presidentti Trump sanoi State of the Union-puheessaan tällä viikolla, että hänen tuleviin prioriteetteihinsa kuuluu terveydenhoidon ja reseptilääkkeiden kustannusten alentaminen. ”Meidän pitäisi myös vaatia lääkeyhtiöitä, vakuutusyhtiöitä ja sairaaloita julkistamaan todelliset hinnat kilpailun edistämiseksi ja kustannusten alentamiseksi”, Trump sanoi.

Trumpin hallinto on jo tehnyt joitakin liikkeitä tähän suuntaan. Se edellytti sairaaloiden alkaa julkisesti lähettämistä Hinnat alkaen Jan. 1.

Tämä tulee, sillä terveydenhuollon kustannukset ovat olleet viime vuosina nousussa. Vuonna 2016 keskivertotyöntekijä maksoi 1 478 dollaria taskusta ennen omavastuuosuutensa saavuttamista — jonka jälkeen vakuutus alkaa kattaa kulut — jopa 1 077 dollarista vuonna 2015 Kaiser Family Foundationin raportin mukaan.

joka neljäs amerikkalainen on joutunut kieltäytymään sairaanhoidosta, koska hänellä ei ole siihen varaa, eräässä vuonna 2017 tehdyssä tutkimuksessa todettiin. Noin 28% amerikkalaisista pidetään nyt ”alivakuutettu,” jopa 17% vuonna 2010, mikä tarkoittaa, että vaikka maksaa vakuutuksen, niiden out-of-pocket kustannukset muodostavat merkittävän osan tuloistaan.

mutta lääkärit, potilaiden puolestapuhujat ja vakuutusyhtiöt sanovat, että lääkärikulujen läpinäkyvyyden ja ennustettavuuden kannalta on olemassa useita esteitä.

miksi ihmiset saavat ”yllätyslaskuja”?

yllättävät lääkärilaskut voivat viitata mihin tahansa odottamattomiin kustannuksiin, joita potilaalle aiheutuu lääkehoidon jälkeen, sanoi Marni Jameson Carey, sairaaloista riippumattomia lääkäreitä edustavan ammattiliiton Association of Independent Doctors toiminnanjohtaja.

nämä kustannukset johtuvat yleensä kolmesta maksuluokasta: verkon ulkopuolisista maksuista, odottamattomista toimitilamaksuista ja muista maksuista sekä ”saldolaskuista.”

”Saldolaskut” syntyvät, kun potilaiden odotetaan korvaavan sen, mitä lääkäri veloittaa ja mitä vakuutusyhtiö kattaa. Muina aikoina potilasta veloitetaan verkon ulkopuolisista maksuista, joihin he eivät koskaan edes suostuneet, Jameson Carey sanoi.

”Jos sinut nukutetaan, jotta kätesi nollataan, etkä tiedä, onko nukutuslääkäri verkostossasi, sinulle voi tulla läimäytys valtavasta verkon ulkopuolisesta laskusta”, hän sanoi. ”Mutta olet rauhoitettu ja paareilla – et aio tehdä ostoksia parhaaseen hintaan.”

potilaalta voidaan veloittaa myös kustannukset, joita ei ole alun perin otettu huomioon arvioidussa laskussa. Menettelyssä on kolme pääsyytettä: Maksu varsinaisesta toimenpiteestä tai ”kirurgin maksu”, joka sisältää kaiken 90 päivän seurantahoidon;” laitosmaksu”, joka sairaala veloittaa toimenpiteen isännöinnistä; ja” nukutusmaksu”, joka maksetaan nukutuslääkärille.

joskus potilas ei ole tietoinen kaikista näistä maksuista ja voi saada niistä ”yllätyslaskun”. Ja usein lääkäri ei ole edes tietoinen näistä maksuista etukäteen, sanoi Kristyn Brandi, New Jerseyssä sijaitsevan Rutgers Medical Schoolin apulaisprofessori ja perhesuunnittelulääkäri.

”monet terveydenhuollon tarjoajat eivät ole mukana missään näistä päätöksistä”, hän sanoi. ”He eivät voi vaikuttaa siihen, kuinka paljon heidän klinikkansa laskuttaa tietyistä asioista. Edes lääkärit, jotka työskentelevät järjestelmässä päivittäin, eivät osaa navigoida näissä järjestelmissä Oman terveytemme vuoksi, saati kouluttaa potilaita siitä, mitä he tarvitsevat.”

sairaaloita vaaditaan nyt postittamaan kustannukset julkisesti — mutta se on ”hyödytöntä”

tammikuusta alkaen. 1, Trumpin hallinto alkoi vaatia kaikkia sairaaloita julkisesti luetella base maksuja eri menettelyjä verkossa. ”Chargemasterit” ovat käytännössä pitkiä listoja sairaaloiden hinnoista toimenpiteittäin. Ne on nyt listattu sairaaloittain verkossa, yleensä sairaalasivuston ”vakuutus ja laskutus” – kategoriassa.

mutta koska monet potilaat maksavat nämä toimenpiteet vakuutuksella, hintalistaukset ovat pitkälti ”hyödyttömiä”, Jameson Carey sanoi. ”Kannustamme avoimuutta, mutta nämä chargemaster hinnat ovat hintoja kukaan maksaa ellei heillä ei ole vakuutusta — ja jos sinulla ei ole vakuutusta todennäköisesti ei ole varaa näihin hintoihin muutenkin”, hän sanoi.

Ken Majkowski, lääkkeiden hintavertailusivusto Familywizen apteekkijohtaja, sanoi, että hinnat vaihtelevat sairaaloiden välillä useista syistä, jälkihoidon eri tasoista erikoissairaanhoitoyksiköihin ja vakuutuksenantajien kanssa tehtyihin sopimuksiin. Online hinnastot eivät näytä kuluttajille, kuinka paljon niiden kustannukset katetaan vakuutus, joten he tekevät vähän auttaa ihmisiä ymmärtämään, kuinka paljon he maksavat ulos-of-pocket.

”Tämä on ensimmäinen askel”, hän sanoi. ”Jos hallitus edelleen painostaa sairaaloita ja palveluntarjoajia, jotta niiden ymmärtäminen olisi helpompaa, kuluttaja voi paremmin pitkällä aikavälillä.”

monet lääkärit eivät postita kuluja julkisesti

olisi hyödyllisempää, jos lääkärit julkisesti postittaisivat kustannuksia, jotka vaikuttavat vakuutuksiin, Jameson Carey sanoi, mutta sen tekeminen on vaikeaa ja joskus kiellettyä.

Jos lääkäri haluaa kuulua vakuutusverkkoon, hänen on hyväksyttävä verkoston neuvottelemat maksut eri menettelyistä. Useimmat vakuutussopimukset estävät lääkäreitä jakamasta vakuutusmaksuja julkisesti tai keskenään, mikä voi myös estää heitä julkaisemasta todellisia kustannuksia verkossa. Tämän toimenpiteen on tarkoitus estää lääkäreitä vertailemasta hintoja ja neuvottelemasta paremmasta kattavuudesta, Jameson Carey sanoi.

”Jos kaksi gastroenterologia työskentelee korttelin päässä toisistaan, he eivät saa kysyä toisiltaan, mitä vakuutusyhtiö maksaa heille kolonoskopiasta”, hän sanoi. ”Se kertoo, kuinka paljon vakuutusyhtiöt haluavat pitää hinnat piilossa ja kuluttajat pimennossa.”

vakuutusalaa lobbaavan America ’ s Health Insurance Plans-ryhmän tiedottaja kertoi MarketWatchille, että lääkärien kykenemättömyys jakaa vakuutusmaksuja verkossa ei ”todellakaan liity” yllätyslaskutukseen.

”yllättäviin lääkärilaskuihin sairausvakuutuksen tarjoajat kehittävät verkostoja, joilla he neuvottelevat palvelemilleen kuluttajille paremmasta arvosta ja alhaisemmista kustannuksista”, hän sanoi. ”Kun lääkärit, sairaalat tai hoitoasiantuntijat päättävät olla osallistumatta plan — verkostoon — tai jos he eivät täytä korkeita osallistumisvaatimuksia-he veloittavat mitä tahansa. Seurauksena on, että miljoonat potilaat saavat yllättäviä, odottamattomia lääkärilaskuja,jotka voivat usein rikkoa pankin.”

yli puolet amerikkalaisista (53%) sanoo yllättyneensä lääkärilaskusta, jonka he luulivat olevan vakuutuksen piirissä. Osavaltiot kuten Kalifornia, Colorado ja New York ovat säätäneet lakeja kuluttajien suojelemiseksi tältä käytännöltä.

potilaat voivat tehdä tutkimuskustannuksia — jos heillä on aikaa ja rahaa

Amerikan sairausvakuutussuunnitelmien tiedottaja lisäsi, että potilaat voivat aina ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaan selvittääkseen, kuinka paljon toimenpide maksaisi etukäteen.

koska lääkärit eivät yleensä Jaa taksoja muiden kuin potilaiden kanssa, tämä vaatisi potilasta varaamaan ajan lääkärille, kysymään menettelyn vakuutuskoodia ja soittamaan sitten vakuutusyhtiöön tarkistaakseen tälle lääkärille annetut taksat ja sen, kuinka paljon heidän suunnitelmansa kattaa, sanoi Caitlin Donovan, Outreachin johtaja & Public Affairs National Patient Advocate Foundation Washington D. C.: ssä.

hinnat voivat vaihdella lääkärin vastaanotolla, joten parhaan hinnan löytääkseen potilas joutuisi tekemään useita tapaamisia ja joskus maksamaan useita kopaeriä.

”ongelma on se, että tämä järjestelmä nojaa siihen, että potilaat käyvät vertailukaupassa joka kerta, kun he hakeutuvat terveydenhuoltoon”, Donovan sanoi. ”Tämä ei sovi yhteen todellisuuden kanssa — useimmilla ihmisillä ei ole aikaa vertailla ostoksia, kun on kyse terveysongelmista.”

mikä vielä pahempaa, monet potilaat eivät tiedä, että lääkkeiden hinnat vaihtelevat laitoksittain tai palveluntarjoajittain, ja vain 1% Todella ottaa askeleen käyttäen laskutuskoodeja parhaan hinnan löytämiseksi, Harvardin, Yalen ja Columbian yliopistojen tutkimuksen mukaan.

lääkärit, sairaalat ja potilaat menettävät rahaa

avoimuuden puute turhauttaa potilaita, mutta voi vahingoittaa myös lääkäreitä ja sairaaloita, kun potilaat eivät pysty tai halua maksaa laskuja. Vuonna 2016 sairaalat raportoivat lähes 40 miljardin dollarin korvauksettomista Kuluista tai maksamattomista lääkärilaskuista, kun se vuonna 2002 oli Yhdysvaltain Sairaalaliiton mukaan 22 miljardia dollaria.

yksityisvastaanotolla toimivat lääkärit mainitsivat vuonna 2015 tehdyn tutkimuksen mukaan suurimmaksi huolenaiheekseen yritystoiminnassa pysymisen kyvyttömyyden saada potilaat maksamaan laskuja.

vakuutusyhtiöt sanovat, että jos taselaskutus kiellettäisiin ja lääkärit joutuisivat hyväksymään vakuutusyhtiöiden asettamat hinnat, kuluttajat eivät saisi näitä yllätyslaskuja. Vakuutusyhtiö Blue Cross Blue Shieldin tiedottaja sanoi, että se on suositellut kongressille toimenpiteitä, kuten tasapainon laskutuksen kieltämistä ja sairaaloiden vaatimista antamaan potilaille kirjallisia asiakirjoja oikeuksistaan koskien saldolaskuja.

”uskomme, että kenenkään ei pitäisi saada yllätyslaskuja, ja että niitä, jotka ovat tehneet kaikkensa pysyäkseen verkossa, tulisi suojella odottamattomalta verkon ulkopuoliselta laskulta”, hän sanoi. ”Teemme yhteistyötä kongressin ja hallinnon kanssa suojellaksemme kuluttajia näiltä yllätyksiltä ja varmistaaksemme samalla, että he saavat tarvitsemansa hoidon.”

mutta monissa osissa maata lääkärit väittävät, ettei heillä ole varaa maksaa vuokran kaltaisia yleiskustannuksia, jos he hyväksyvät vakuutusmaksut, joiden kilpailukyky heikkenee vakuutusyhtiöiden vahvistuessa, Jameson Carey sanoi. Samaan aikaan taselaskutusvalitukset ovat olleet kasvussa. Yhdysvaltain Lääkäriliitto varoitti marraskuussa 2018, että sairausvakuutusmarkkinoiden keskittyminen uhkaa ”vahingoittaa potilaita ja heitä hoitavia lääkäreitä.”

”mahdollisten tulevien fuusioiden, joissa on mukana sairausvakuutusyhtiöitä, pitäisi herättää vakavia kilpailunrajoituksia”, AMA sanoi. ”Vakuutusyhtiöiden välillä on jo nyt liian vähän kilpailua potilaiden kustannuksella. Verkot ovat jo nyt liian kapeita, ja palkkiot ovat jo liian korkeita.”

tämä vakuutusmarkkinoiden puristus lisää osaltaan kasvavaa lääkäripulaa Yhdysvalloissa, Jameson Carey sanoi. Hän lisäsi, että merkittävä tekijä potilaiden maksukyvyttömyyteen on se, että he eivät usein tiedä, mitä kustannukset ovat ennen toimenpidettä.

” menet umpilisäkkeen poistoon etkä tiedä, paljonko se maksaa ennen kuin saat laskun”, hän sanoi. ”En usko, että on mitään muuta paikkaa kuin terveydenhuoltoala, jossa käytetään rahaa ja ei tiedetä, mitä se maksaa, ennen kuin tullaan ulos toiselta puolelta.”

Donovan vahvisti, että ainoa tapa nähdä vakuutuksen kattaman menettelyn todelliset kustannukset on tarkistaa vakuutusyhtiön ”selvitys eduista” — asiakirja, joka lähetetään potilaille vakuutuksenantajan prosessoitua toimenpiteen, usein viikkoja myöhemmin. Joskus vakuutussivustot voivat antaa potilaille arvion etukäteen, mutta nämä hinnat voivat muuttua.

”terveydenhuoltojärjestelmämme on rakennettu siihen, että potilaat eivät löydä hintoja etuajassa”, hän sanoi. ”Monet paikat antavat arvion, mutta tarjoajat ovat haluttomia antamaan konkreettisia hintoja.”

jotkut lääkärit ohittavat vakuutuksen kokonaan

toisin kuin sairaaloissa, yksityisvastaanotolla toimivien lääkäreiden ei tarvitse jakaa vakuutuksen ulkopuolisia hintoja verkossa, mutta Jameson Careyn mukaan niiden pitäisi. Plastiikkakirurgit, jotka tarjoavat kosmeettisia menettelyjä usein kuulu vakuutus, usein post hinnat verkossa. Hänen mukaansa tämä antaa potilaille mahdollisuuden punnita erilaisia tekijöitä ja päättää, mistä he haluavat maksaa, kun kyse on omasta terveydestään.

”Jos olisi käteishinnoittelu, niin meidän terveydenhoitomarkkinamme voisi toimia kuten mikä tahansa muukin vapaa markkina, jossa potilaat tietävät hinnan ja tekevät arvokauppoja”, hän sanoi.

yksi oklahomalainen sairaala on tehnyt juuri niin. Kirurgian keskus Oklahoma mainostaa itseään ” vapaiden markkinoiden rakastava, hinta-näyttämällä, state-of-the-art, AAAHC (akkreditointi Association for Ambulatory Health Care Company) akkreditoitu, lääkäri omistaa, multi-specialty kirurginen laitos.”Se listaa kaikkien toimenpiteiden käteishinnan etukäteen eikä ota vakuutuksia vastaan.

”vakuutus-ja sairaalatason byrokratia, kustannusten siirtyminen ja vapaiden markkinoiden periaatteiden puuttuminen ovat syyllisiä siihen, mikä on aiheuttanut leikkaushoidon Yhdysvalloissa kustannuskieltoon”, kirurgian keskus kertoo verkkosivuillaan. ”Läpinäkyvä, suora, pakettihinnoittelu tarkoittaa, että potilas tietää tarkalleen, mitä palvelun hinta tulee olemaan etukäteen.”

potilaat, joilla ei ole vakuutusta, ovat kertoneet, että kirurgian keskuksella on omissa osavaltioissaan ulkopuolisia maksuja alhaisemmat hinnat. Eräs mies lensi Kaliforniasta polvileikkaukseen, joka olisi maksanut hänen kotiosavaltiossaan 30 000 dollaria. Leikkauskeskuksessa se maksoi 5 700 dollaria.

sappirakon leikkaus maksaa sairaalan verkkosivujen mukaan 5 865 dollaria. Vaivaisenluun poisto maksaa 6 000 dollaria. Lonkkaleikkaus maksaa 15 499 dollaria. Jameson Carey huomautti, että jotkut potilaat, sen sijaan, että sokaistuisivat mahdollisesta yllättävästä laskusta, maksaisivat mieluummin koko toimenpiteen ilman yllätyksiä.

”muuten olet vain järjestelmän uhri”, hän sanoi. ”Se ei todellakaan ole oikein.”

kongressi etsii ratkaisuja

kongressin esittämät ratkaisut ovat sisältäneet senaattori Bill Cassidyn, Louisianalaisen republikaani-ja gastroenterologin, ehdottaman lakiesityksen, joka asettaisi ylärajan sille, mitä potilaat maksavat toimenpiteestä. Se myös kieltäisi ”tasapainolaskutuksen” eli vaatisi potilasta maksamaan sen erotuksen, mitä lääkäri veloittaa ja mitä vakuutus kattaa.

toinen texasilaisen demokraattisenaattorin Lloyd Doggettin ehdottama lakiesitys vaatisi sairaaloita ilmoittamaan potilaille, ovatko lääkäri, nukutuslääkäri ja muut heitä hoitavat palveluntarjoajat in-network eli kuuluvatko ne potilaan vakuutuksen piiriin.

ilman potilaan suostumusta sairaalat eivät pystyisi laskuttamaan potilaalta enempää kuin verkon sisäiset kustannukset. Tämä estäisi ”yllätyslaskut” potilaille, jotka nukutettiin toimenpiteestä, jonka joku ei tajunnut olevan esimerkiksi verkon ulkopuolella.

presidentti Donald Trump on vannonut tarttuvansa yllätyslaskuihin ja tapasi potilaita pyöreän pöydän ääressä viime viikolla. ”Me lopetamme kaiken, ja se on minulle hyvin tärkeää”, hän sanoi.