milloin lyhyitä lapsia on tarkoituksenmukaista hoitaa kasvuhormonilla? Vastaus ei ole aina selvä, kuten monet vanhemmat ja lääkärit ovat havainneet kolmen viime vuosikymmenen aikana.

yhteiskunnalliset, lääketieteelliset ja eettiset huolet mutkistavat asiaa. Lyhytkasvuisuus itsessään ei ole sairaus, vaikka se voi johtua perussairaudesta. Diagnoosi voi kuitenkin olla haastava ja hoitopäätökset ristiriitaisia. Jotkut lyhyet mutta terveet lapset saavat kalliita yöllisiä rekombinanttikasvuhormonipistoksia. Kuten millä tahansa lääkkeellä, voi olla haittavaikutuksia-ja mahdollisesti tuntemattomia pitkäaikaisriskejä.

ryhmä lääketieteen asiantuntijoita on punninnut olemassa olevaa näyttöä ja antanut uudet kliiniset ohjeet kasvuhäiriöisten lasten ja nuorten hoitoon. Lasten hormonitoiminnan seuran puolesta kirjoitettu ohje on seuran ensimmäinen päivitys sitten vuoden 2003. Lapsille, joilla on tietyt selvästi diagnosoidut sairaudet, asiantuntijat suosittelevat hormonihoitoja. Kun kasvuhäiriön syy ei ole tiedossa, he neuvovat välttämään rutiininomaista kasvuhormonin käyttöä ja suosittelevat harkitumpaa päätöksentekoa.

”tämän asian vivahteet jättävät paljon tilaa avoimille kysymyksille ja tulkintaeroille”, sanoi tutkimuksen johtaja Adda Grimberg, lasten endokrinologian erikoislääkäri Philadelphian lastensairaalasta (Chop). ”Näitä ohjeita kehitettäessä analysoimme tutkimustulosten lisäksi tutkimusten vahvuuksia, rajoituksia ja mahdollisia harhoja laajassa, jatkuvasti kehittyvässä todistepohjassa.”

Grimberg ja kollegat julkaisivat ohjeensa Pediatric Endocrine Societyn kahden komitean kautta — lääke-ja Terapiakomitean ja eettisen komitean. Ohjeet ilmestyi verkossa marraskuussa. 25 Lastentautien Hormonitutkimuksessa ja tammikuun 2017 printtilehdessä.

kirjoittajiin kuului seitsemän lastentautien endokrinologia eri keskuksista Yhdysvalloista ja Kanadasta sekä lasten bioeetikko ja ryhmän metodologisen lähestymistavan konsultti. Tätä menetelmää, jota kutsutaan arvosanaksi (suositusten luokittelu, arviointi, kehittäminen ja arviointi), käyttäen laatijat laativat joukon vahvoja suosituksia, ehdollisia suosituksia ja luokittelemattomia hyviä toimintatapoja koskevia lausuntoja.

kirjoittajat keskittyivät kolmeen diagnoosiin: kasvuhormonin puutokseen (GHD), primaariseen IGF-I-puutokseen (PIGFD) ja idiopaattiseen lyhytkasvuisuuteen (ISS). GHD: ssa lapsi ei tuota tarpeeksi kasvuhormonia, ja kirjoittajat suosittelevat voimakkaasti standardihoitoa rekombinantilla kasvuhormonilla.

ihmisen kasvuhormoni toimii normaalisti IGF-I-kasvutekijän tuotantoa stimuloivaa signalointireittiä pitkin, joka vaikuttaa sitten kehon kudoksiin, kuten luiden kasvulevyihin. Siksi kasvuhormonin puutos aiheuttaa usein IGF-puutosta alavirtaan. SIKAFD: ssä potilaalla on kuitenkin riittävästi kasvuhormonia, mutta hänellä on biologinen vika, joka vähentää IGF-I-kasvutekijän tuotantoa tai toimintaa. Koska aliravitsemus on yleinen syy alhaisiin IGF – I-tasoihin, lääkäreiden on ensin suljettava pois ravitsemuksellinen ongelma ennen IGF-puutoksen diagnosointia. True PIGFD: n kirjoittajat kannattavat rekombinantti IGF – I kasvutekijän lasten hoitamista.

ISS: ssä lyhytkasvuisuuden syytä ei tiedetä. Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto on määritellyt ISS: n pituudeksi, joka on yli 2,25 keskihajontaa alle potilaan iän ja sukupuolen keskimääräisen pituuden, ilman näyttöä taustalla olevasta sairaudesta. Tämä tilastollinen määritelmä vastaa lyhintä 1,2 prosenttia Yhdysvaltain väestöstä: aikuisten korkeus alle 5 jalkaa, 3 tuumaa miehille, ja alle 4 jalkaa, 11 tuumaa naisille.

ISS: ää sairastaville lapsille kirjoittajat antavat ehdollisen suosituksen, jossa neuvotaan välttämään rutiininomaista kasvuhormonihoidon käyttöä. Sen sijaan he suosittelevat, että vanhemmat ja lääkärit omaksuisivat yhteisen päätöksenteon, jossa punnitaan lapsen fyysisiä ja psyykkisiä rasitteita sekä keskustellaan riskeistä ja hyödyistä.

”kasvuhormonihoito kasvuhormonin puutoksesta kärsiville potilaille tarjoaa terveyshyötyjä pituuskasvun lisäksi”, Grimberg sanoi, ”mutta ISS: n kasvuhormonihoidossa on kyse pelkästään pituudesta. Toinen tärkeä ero on se, että toisin kuin kasvuhormonin puutosta sairastavat potilaat, kaikki ISS-potilaat eivät lisää pituuttaan kasvuhormonihoidon seurauksena. ISS: n hoitopäätös on siis pikemminkin Subjektiivinen arviointikutsu kuin kasvuhormonin puutos.”

suuri osa kasvuhormonihoidon kiistoista liittyy ISS: ään. Kirjoittajat huomauttavat, että käytännössä monen lapsen perheet, jotka ovat lyhyitä mutta eivät täytä FDA: n ISS-määritelmää, ovat hakeutuneet kasvuhormonihoitoon, jotta heistä tulisi pitempiä. Grimberg osoitti aiemmin kansallisessa tutkimuksessa, että sukupuolivinouma vaikuttaa sekä lähete-että hoitomalleihin lyhyillä lapsilla. Lyhyet pojat saavat ISS: n kasvuhormonihoitoa kolme kertaa todennäköisemmin kuin lyhyet tytöt, vaikka yhtä suuri osa molemmista sukupuolista jää ISS: n pituuskynnyksen alle. Yksi seuraus on, että lyhyet tytöt, joilla on perussairaus, saattavat jäädä huomaamatta, kun taas lyhyet, terveet pojat voivat saada tarpeettomia hoitoja.

lyhytaikaiset pituushyödyt eivät myöskään aina muutu aikuisten pituuseroiksi. Pitkän aikavälin tulosten täydellinen tutkiminen vaatisi useita vuosia, ja siksi se on usein kallista ja toteuttamiskelvotonta.

”löysimme kasvuhormonihoidon tietämyksessämme suuria aukkoja”, Grimberg sanoi. ”Esimerkiksi vuosia annettujen yöhormonipistosten pitkän aikavälin riskeistä tiedetään vain vähän. Emme edes oikein tiedä aikuisen pituuden ja aikuisen elämänlaadun suhdetta.”

Kasvuhormonivajauksen diagnosoinnissa on muitakin tutkimusaukkoja. Koska diagnostiset testit ovat kehittyneet ajan myötä, eri testit voivat antaa erilaisia tuloksia samasta näytteestä-mikä vaikeuttaa tieteellisen kirjallisuuden ymmärtämistä ajan myötä.

tämänhetkisen tiedon valossa kasvuhormonihoitoon liittyy lääketieteellisten kysymysten lisäksi eettisiä kysymyksiä lyhyille lapsille, joilla ei ole sairautta. ”Kasvuhormonihoidon antaminen voi auttaa hyvin lyhyitä lapsia saamaan muutaman sentin pituuden, mutta se altistaa heidät myös voimakkaalle hormonille, kun emme täysin tiedä pitkän aikavälin vaikutuksia”, sanoi toinen kirjoittaja Chris Feudtner, MD, PhD, Chop-lastenlääkäri ja sairaalan lääketieteellisen etiikan osaston johtaja.

vaikka kirjoittajat kannattavat lisätutkimuksia alan monien vastaamattomien kysymysten käsittelemiseksi, he suosittelevat, että vain lapsipotilaiden endokrinologit hoitavat lasten kasvuhormonivajauksen, ISS: n ja SIKAFD: n arvioinnin ja hoidon. ”Tiukkojen menetelmien tarkoituksena oli luoda suosituksia konsernitasolla”, Grimberg lisäsi. ”Yksilöiden välisen vaihtelun vuoksi on kuitenkin tärkeää, että kliinikot punnitsevat hoidon mahdollisia hyötyjä ja riskejä kunkin yksittäisen potilaan kohdalla kehittyvän todistusaineiston yhteydessä.”

”Guidelines for Growth Hormone and Insulin-Like Growth Factor-I Treatment in Children and Adolescents: Growth Hormone deficient, idiopaattinen Short Stature, and Primary Insulin-Like Growth Factor-I Deficience” Hormone Research In Paediatrics, published online Nov. 25, 2016 ja painettuna Tammi. 2017. http://doi.org/10.1159/000452150