TAPAUSYHTEENVETO

58-vuotias nainen, jolla oli sairaushistoria merkittävä aiemmin diagnosoimattoman oikean rinnan 18 kuukauden ajalta, saapui hätäkeskukseen neljän-viiden viikon sumean näön, kasvojen paineen ja väsymyksen jälkeen. Fyysistä tutkimusta ja nenän tähystystä ei ollut havaittavissa. Kuvantaminen, joka sisälsi CT aivot, MRI Aivot, ja CT poskionteloiden, osoitti hyperdense pehmytkudoksen samentumista oikean edestä, sphenoidiset sivuontelot, ja etmoidinen ilman soluja vastaava vähentynyt T2 signaali ja luuston eroosiota muutoksia, joihin medial orbital seinämän pehmytkudoksen ulottuu orbital apex. Diffuusi pachymeningeal lisälaite mukana dura havaittiin, mukaan lukien epäsymmetrinen lisälaite oikea syvä sinus. Erotusdiagnoosina oli sinonasaalinen metastasoitunut sairaus tai sieni-poskiontelotulehdus. Neuroradiologian kuulemisen jälkeen potilas siirrettiin tertiäärihoitoon kirurgiseen arviointiin ja debridointiin, jossa todettiin poskionteloiden adenokarsinooma.

KUVANTAMISLÖYDÖKSET

aivojen CT-kuvauksessa todettiin yläleuan sivuonteloiden limakalvon paksuuntumista ja otsaonteloiden ja oikean etmoidin sivuonteloiden täydellistä samentumista. Oikean ethmoidin poskionteloiden seinät näyttivät ohuilta. Vasemman etmoidin sivuonteloiden limakalvon paksuuntumista ja oikean sphenoidin sivuonteloiden täydellistä samentumista havaittiin. Oikean mastoidin ilmasolut samentuivat ja vasemman poskiontelon osa samentui.

poskionteloiden TIETOKONEKERROSKUVAUS ilman kontrastia paljasti hyperdenseen pehmytkudoksen, joka samensi oikean ethmoidaalisen sinuksen oikeaan takapuoleen ulottuvaa etmoidista ilmasolua ja jossa oli luutuneita eroosiomuutoksia; kitasuonen oikean etuseinämän ja oikean etmoidisen ilmasolun septi: n eroosiota; ja yläleuan sivuonteloiden takaosan mediaalisten seinämien lievää eroosiota ja kiertoradan mediaalisen seinämän vähäistä eroosiota. Vasemman Kivilaatan eroosio huomattiin. Lisäksi oli samentumista oikean mastoid air soluissa, vasen sphenoid sinus ja molemminpuolinen edestä poskionteloiden.

magneettikuvaus aivoista varjoaineen kanssa ja ilman varjoainetta paljasti limakalvojen paksuuntumista ja nestettä koko paranasaalisten sivuonteloiden alueella. Paksuuntuminen laajasti mukana oikea mastoid air soluissa, kahdenväliset sphenoid poskionteloiden,ja otsaonteloiden. Lisäksi todettiin luuston tuhoisa muutos ja siihen liittyvä Alhainen T2-signaalin pehmytkudos, johon liittyi oikea anteriorinen sphenoidinen sinus ja viereinen ethmoidinen septa.

diagnoosi

metastaattinen sinonasaalinen ja oikean orbitaalin adenokarsinooma, joka on seurausta oikean rinnan leesion aiheuttamasta leesiosta

keskustelu

tämän tapauksen radiologinen ulkonäkö viittaa jompaankumpaan kahdesta diagnoosista: akuutti invasiivinen sieni-Sinuiitti, johon liittyy kallonpohjan ja orbitaalin eroosio ja duraalinen vaurio, tai duraalinen etäpesäke, johon liittyy sinus-invaasiota. Molemmat voivat esiintyä hyperdense pehmytkudoksen sivuonteloissa vastaava vähentynyt T2-signaali ja luuston erosiivinen muutos. Tarkka diagnoosi edellyttää korrelaatiota kliiniseen esitystapaan ja laboratorioarvojen korrelaatiota erityisesti neutrofiilien määrään.

metastaattinen sairaus poskionteloissa ja kiertoradalla on harvinainen, joten tämä tapaus on ainutlaatuinen sekä kuvantamistutkimuksen että differentiaalidiagnostiikan kannalta. Potilaalla oli epäilyttävä, hoitamaton oikean rinnan leesio. kirurginen patologia osoitti, että se sopi karsinoomaan ja mahdolliseen metastaattiseen sairauteen. Nämä havainnot herättivät epäilyn, että nykyinen, joka esittää päävalituksia neljästä viiteen viikkoon jatkuneesta näön sumenemisesta, kasvojen paineesta ja väsymyksestä, voisi liittyä potilaan rintaleikkaukseen. Tässä kuvantamisesta voi olla apua.

tietokonetomografia yleinen diagnostinen modaalisuus invasiivisen sinuiitin ja metastaattisen taudin arvioinnissa, koska se mahdollistaa luun anatomian tarkan visualisoinnin. Korkean resoluution kasvojen luun CT on paras osoittaa luinen eroosio ja laajeneminen infektio. Magneettikuvaus on tarpeen erittelyn tarkentamiseksi, kuten tehtiin tämän potilaan kohdalla. Hyperdenseen pehmytkudoksen samentuminen sekä kuvantamistutkimuksissa havaittu T2-painotetun signaalin väheneminen on tyypillistä sienitulehdukselle. Kun otetaan huomioon potilaan sinonasaalisten oireiden laaja luonne yhdistettynä TT: ssä havaittuihin luun eroosioihin ja T2-painotetussa magneettikuvauksessa havaittuun heikentyneeseen signaaliin, neuroradiologian ja otolaryngologian välinen konsultaatio johti potilaan siirtämiseen kolmannen asteen hoitolaitokseen kiireellistä kirurgista arviointia ja debridointia varten. Kirurginen patologia tertiäärihoidossa paljasti metastaattisen sinonasaalin ja oikean kiertoradan adenokarsinooman toissijaisena potilaan oikean rinnan vaurioon nähden. Radiologisesta näkökulmasta tämä diagnoosi asettaa mielenkiintoisen haasteen, koska löydökset edustivat metastasoitunutta tautia, joka jäljitteli akuuttia invasiivista sieni-poskiontelontulehdusta.

metastaattisen taudin lisäksi akuutti invasiivinen sieni-poskiontelotulehdus on tärkeä kliininen ongelma, joka tulee ottaa huomioon erotusdiagnoosia laadittaessa immuunivajauspotilaalle, kuten syöpäpotilaalle. Akuutti invasiivinen sinuiitti kehittyy tyypillisesti muutaman viikon aikana ja voi osoittaa hyphal hyökkäys verisuonia.1 yleisiä syitä immunosuppressioon, joka voi johtaa sieni-poskiontelontulehdukseen, ovat: maligniteetit, neutropenia kemoterapian, diabetes mellituksen ja glukokortikoidien käytön jälkeen.2 akuutit, invasiiviset infektiot infektiot johtuvat yleensä Aspergillus -, Fusarium-ja Mucorales-lajeista.3 sieni Sinuiitti tyypillisesti liittyy useita poskionteloiden yleisin on ethmoid ja yläleuan poskionteloiden.3 Jos epäilet sieni-poskiontelontulehdusta, ota yhteys otolaryngologistiin nenän tähystysarviointia varten. Tyypillisesti potilaat, joilla on sieni Sinuiitti osoittaa nekroottisia vaurioita niiden nenän väliseinä aikana fyysinen tentti. Potilaamme ei kyennyt osoittamaan näitä fyysisiä tutkimustuloksia, joten huolimatta kuvantamistutkimuksista, jotka viittasivat sienipatogeeniin, invasiivinen sieni-Sinuiitti tuli vähemmän todennäköinen diagnoosi.

toinen hyödyllinen apuväline, joka on otettava huomioon, kun käytetään kuvantamistutkimuksia sen määrittämiseksi, onko taustalla olevalla maligniteetilla sieni-poskiontelotulehdus vai metastasoitunut sairaus, on potilaan absoluuttinen neutrofiilien määrä.4 potilaat, joiden absoluuttinen neutrofiilien määrä <500/mikrolitra, saavat todennäköisemmin akuutin invasiivisen sieni-poskiontelontulehduksen.5 potilaan absoluuttisen neutrofiilimäärän todettiin olevan selvästi yli 500, joten sieni-poskiontelotulehdus oli epätodennäköisempi.

1. Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Sienirinosinusiitti: kategorisointi ja määrittely skeema, jossa käsitellään nykyisiä kiistoja. Laryngoskooppi. 2009; 119:1809.
2. deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Sieni-poskiontelotulehdus. N Engl J Med. 1997; 337:254.
3. Cox GM, Perfect JR. Fungal rhinosinusitis. Ajanmukaistettu. https://www-uptodate-com/contents/fungal-rhinosinusitis. Julkaistu Tammikuussa 2018. Accessed Helmikuu 20, 2018.
4. DelGaudio JM, Clemson LA. Neutropeniaa sairastavien potilaiden invasiivisen sieni-poskiontelontulehduksen varhainen toteamisprotokolla vähentää onnistuneesti taudin esiintyvyyttä ja pitkäaikaissairastuvuutta. Laryngoskooppi. 2009; 119:180.
5. Payne SJ, Mitzner R, Kuchala s, Roland L, McGinn JD. Akuutti invasiivinen sieni-rinosinosinusiitti: 15 vuoden kokemus 41 potilaasta. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 154 (4):759-764.

takaisin huipulle