Johdanto

vaikka 2 National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) trials1 ja myöhemmät eurooppalaiset tutkimukset (ECASS-3, IST-3)2,3 osoittivat laskimonsisäisen (IV) trombolyysin rekombinanttikudoksen plasminogeeniaktivaattorilla (rtPA) 4: n sisällä.5 tuntia oireiden alkamisesta tehokkaana akuutin iskeemisen aivohalvauksen hoitona IV rtPA: n kyky ennakoitavasti johtaa erinomaiseen lopputulokseen on edelleen rajallinen; useimmissa tapauksissa IV rtPA-hoito ei riitä tuottamaan täydellistä uudelleenkanalisaatiota.4, 5

valtimonsisäinen (endovaskulaarinen) hoito (IAT) on laskimonsisäistä rtPA: ta parempi avaavissa valtimoissa, erityisesti silloin, kun siihen liittyy mekaaninen trombektomia, jonka uudelleenkanalisaatioprosentti on jopa 87%.6, 7 on yhä enemmän näyttöä siitä, että IAT: llä on terapeuttinen merkitys suurissa valtimon okkluusioissa.8, 9 lisäksi nopeampi aika angiografiseen reperfuusioon ennustaa hyvää kliinistä tulosta IAT: llä.10 siksi tarvitaan nopea ja tarkka strategia tunnistaa IV rtPA vastaamattomat suuri valtimotukos valita ne potilaat, jotka hyötyisivät IAT.

mekaaninen emboluksen poisto Aivoiskemiassa (MERCI), Multi MERCI ja pasianssi Trombektomiassa (SWIFT) ovat vain muutamia niistä tutkimuksista, joissa on käytetty IV rtPA: n epäonnistumisen käsitettä sisällyttämisperusteena tutkittavien ilmoittamiseen tutkimuksiinsa. Mutta mikä on IV tPA nonvaste tai vika määritelmä? Tähän mennessä stroke-kirjallisuudessa ei ole selvää ja johdonmukaista nimitystä tälle alaryhmälle. Miten hyytymän ominaisuudet vaikuttavat IV rtPA-vasteeseen? Onko aikaikkuna, joka pitäisi määritellä IV rtPA vika? Tulisiko kuvantamistapoja aluksen uudelleenkanalisoinnin arvioimiseksi käyttää IV rtPA: n epäonnistumisen määrittelyyn? Pitäisikö varhaisen kliinisen muutoksen olla kriteeri, jolla erotetaan laskimonsisäisen rtPA-vasteen saaneet potilaista, joilla ei ole vastetta? Tarkka ja nopea tunnistaminen IV rtPa vastaamattomat voi johtaa parempia strategioita kohdentaa ja muokata hoitoa niille potilaille, jotka emme todennäköisesti uudelleen IV rtPA yksin ja voi johtaa parempiin kliinisiin tuloksiin ja järkevämpi käyttö endovaskulaaristen resurssien.

hyytymä

hyytymän sijainti voi olla kriteeri, jonka avulla voidaan tunnistaa ne, jotka eivät todennäköisesti vastaa laskimonsisäiseen rtPA-hoitoon. On osoitettu, että IV rtPA: n teho riippuu suuresti hyytymän sijainnista (66%: n uudelleenkanalisaationopeus distaaliselle keskimmäiselle aivovaltimolle, 35% proksimaaliselle keskimmäiselle aivovaltimolle ja 9%: n distaaliselle sisäiselle kaulavaltimolle).4, 5 havaitun eron taustalla olevia mekanismeja ei ole vielä selvitetty, mutta ne liittyvät todennäköisesti hyytymärasitukseen. Lisäksi hyytymän fyysisestä koostumuksesta voi olla hyötyä myös IV rtPA: n vastaamattomien tunnistamisessa. Liebeskind et al11 ovat osoittaneet, että erytrosyyttipitoisiin trombeihin liittyy lisääntynyt tietokonetomografia (CT) tiheys. Kimura ja al12 osoittivat, että nämä erytrosyyttipitoiset hyytymät eivät todennäköisesti toteudu uudelleen laskimoon annettavalla tPA: lla. Sen sijaan hyytymä, joka on fibriinipitoinen, voi reagoida paremmin laskimonsisäiseen rtPA: han.12, 13 samoin toiset ovat osoittaneet, että potilailla,joilla on hyperdense-verisuonen merkki, IAT näyttää olevan menestyksekkäämpi kuin IV rtPA, 14, ja että hyperdense-verisuonen merkki CT: ssä voi ennustaa suotuisaa vastetta mekaaniselle trombektomialle.15

aika

transkraniaalinen doppler (TCD) – arvioinnit ovat osoittaneet, että uudelleenkanalisaatio alkaa 30 minuuttia systeemisen trombolyysin jälkeen ja päättyy useimmissa tapauksissa yleensä 1 tuntiin.16-20 lisäksi proksimaalisen valtimotukoksen pysyvyys ilman merkkejä varhaisesta uudelleenkanalisoitumisesta TCD: ssä rtPA: n antamisen jälkeen on huono ennustava merkki.18, 21, 22 kuolleisuus oli 39% potilailla, joilla oli suuria valtimotukoksia, joissa ei ilmennyt varhaista uudelleenkanalisoitumista 2 tunnin kuluessa laskimonsisäisestä rtPA-boluksesta.21 näiden tietojen perusteella voidaan perustella 1 tunnin aikaikkunan käyttöä uudelleenkanallistamiseen, jotta potilaat voitaisiin määritellä IV rtPA: n vastaamattomiksi.

kuvantaminen

verisuonten kuvantaminen TCD-menetelmällä, CT-angiografia (CTA), magneettikuvausangiografia tai katetrin varjoainekuvaus saattavat olla paras keino tunnistaa ne, joilla ei ole vastetta laskimonsisäiseen rtPA-hoitoon. Joissakin tutkimuksissa on jo eroteltu laskimonsisäisen tPA-vasteen saaneet potilaista, joilla ei ole vastetta katetrin angiografian avulla.23-25 katetrin varjoainekuvauksen etuna on kyky puuttua suoraan pysyvään tukokseen, jos se tunnistetaan. Kuitenkin luottaminen katetrin varjoainekuvaus keinona määrittää IV rtPA merkitsisi, että kaikki potilaat, jotka voidaan saada IV rtPA olisi vietävä cath laboratory henkilökunta neurotrentionalist aina, selvästi epäkäytännöllinen, riskialtis, ja kallista lähestymistapaa. On olemassa selkeitä etuja TCD eikä katetrin varjoainekuvaus havaita jatkuva tukos seurauksena sen alhainen hinta, jatkuva seuranta, mukavuutta potilaalle, ja nopea noninvasive luonne. Yksi suuri ongelma TCD on, että se vaatii koulutetun toimijan suorittamaan tutkimuksen 24/7, joka on hyödyke, joka ei välttämättä ole saatavilla useimmissa aivohalvauskeskuksissa. CTA ja magneettiresonanssiangiografia voivat antaa samanlaisia tietoja kuin TCD ja yksityiskohtaisempi arviointi koko aivoverisuonistosta, mukaan lukien distaaliset alukset, laskimot ja valtimoiden seinämät, ja ne ovat laajemmin saatavilla hätämajoitusasetuksessa kuin TCD. TCD: n tavoin nämä menettelytavat eivät kuitenkaan salli suoraa väliintuloa.

CTA näyttää olevan käytettävissä oleva ja käytännöllisin nykyinen menetelmä jatkuvan okkluusion havaitsemiseksi. Kliinikoiden on kuitenkin otettava huomioon multimodaalitutkimuksen alkuperäinen säteilyaltistus, joka yleensä johtaa 5-10 mSv: n 26 säteilyannokseen,mutta myös se, että uudelleenkanallistamisen arvioimiseksi tarvittaisiin todennäköisesti toinen skannaus. Keskimääräinen taustasäteilyannos vuodessa on noin 3 mSv. Lisäksi toistuva CTA vaatisi 2 kontrastikuormaa. CTA yhdessä TT-perfuusion kanssa tai ilman sitä voi nostaa seerumin kreatiniinitasoa 27-30, ja kohonneeseen kreatiniinitasoon liittyy lisääntynyt kuolleisuus aivohalvauspotilailla.31,32 vaikka magneettiresonanssiangiografiakuvauksella vältettäisiin säteilyaltistus ja jodikontrastin tarve, se voi olla epätarkka verisuonen tukoksen tai ahtauman havaitsemiseksi eikä mahdollista seinämätromboosin ja verisuonen seinämän suoraa arviointia. Myös potilaaseen liittyvät tekijät, kuten sydämentahdistin, levottomuus tai hemodynaaminen epävakaus, voivat tehdä magneettikuvauksen mahdottomaksi potilailla, joilla on akuutti aivohalvaus akuutissa hätätilanteessa.

kliininen hoito

mitkä ovat tPA: han vastaamattomien potilaiden kliiniset ominaisuudet? Yksi tekijä, joka voi olla rooli määritettäessä IV rtPA nonresponders on hyperglykemia. Hyperglykemia on jatkuvasti korreloinut rtpa: n aiheuttaman uudelleenkanalisaation vähenemiseen aivoinfarktipotilailla.33 Muut tekijät ennustavat huono tulos jälkeen IV rtPA voisi myös olla hyödyllistä. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)>10 on yhdistetty valtimotukoksiin, jotka soveltuvat IAT: lle.24 kuitenkin potilailla, joilla on erittäin korkea NIHSS ja korkea ikä on alhainen määrä hyviä tuloksia. Nämä tekijät on yhdistetty Hallevi et al: n validoimaan Houston IAT-pisteytykseen,34, joka korostaa iän nousun, kohonneen NIHSS-pistearvon ja lähtötilanteen seerumin glukoosin negatiivista vaikutusta. Pisteet 2 tai 3 tällä yksinkertaisella 3-pisteen asteikolla ennustavat huonoa ennustetta IAT: n jälkeen, vaikka yläjuoksun valtimo on uusiutunut. Samanlainen suhde käyttäen yhdistelmä kliinisten ja radiologisten muuttujien voisi olla tarkempi tapa ennustaa huono vaste IV rtPA.

NIHSS: n paranemisen 20%: lla kahden tunnin hoidon jälkeen on osoitettu olevan paras ennustaja uudelleenkanalisoitumiselle trombolyysin jälkeen. Tutkijat ovat väittäneet, että 20%: n neurologinen paraneminen 2 tunnin kuluttua on paras ennustaja uudelleenkanalisaatiolle trombolyysin jälkeen, ja se voi toimia korvaavana merkkiaineena uudelleenkanalisaatiolle, jos kuvantamisarviota aluksen tilasta ei ole saatavilla.35 muut tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että laskimonsisäisen rtPA-hoidon onnistuneen valtimoiden uudelleenkanalisaation jälkeen varhaisen kliinisen paranemisen puute on suhteellisen yleistä (37%). Lisäksi vähintään kolmannes potilaista, joilla ei ollut varhaista paranemista laskimonsisäisen rtPA: n jälkeen, saavutti edelleen hyvät tulokset 3 kuukauden kohdalla.36 tämä havainto estää varhaisen kliinisen paranemisen käyttöä tai sen puutetta ainoana menetelmänä tunnistaa ne, jotka eivät vastaa systeemiseen trombolyysiin.

päätelmät

IV rtPA: n vastaamattomien henkilöiden määritelmää on vielä selvennettävä. Väitämme, että monitekijäinen lähestymistapa voisi olla paras vaihtoehto tämän potilasryhmän tunnistamiseksi. Tekijöitä, joita tulisi käyttää tunnistettaessa laskimonsisäisen rtPA: n epäonnistumisia, ovat (1) hyytymän sijainti, rasitus ja ominaisuudet CT: ssä, erityisesti tiheä keskimmäinen aivovaltimomerkki, (2) uudelleenkanalisaation puute TCD: ssä, CTA: ssa tai magneettiresonanssiangiografiassa 1 tunti laskimonsisäisen rtPA-boluksen jälkeen, (3) kliinisen paranemisen puute 20%: lla tai NIHSS: llä>10 1 tunti laskimonsisäisen rtPA-boluksen jälkeen ja (4) yhdistelmä korkea glukoosi, korkea NIHSS, korkea ikä, ja varhainen ct muutoksia, jotka merkitsevät huonoa lopputulosta riippumatta hoidosta. Näitä muuttujia tulee tutkia prospektiivisesti potilailla, joita hoidetaan laskimonsisäisellä rtPA: lla, jotta voidaan määrittää nopein ja tarkin tapa tunnistaa laskimonsisäisen rtPA: n häiriöt.

rahoituslähteet

tätä työtä tukivat SPOTRIASP50 NS 044227 ja National Institutes of Health Training Grant: 5 T32 NS0077412-12.

tiedot

Ei mitään.

alaviitteet