tässä seuraavassa erässä EKG 101, kirjoittaja kuvaa laaja monimutkainen tachycardias, joka voi olla haaste diagnosoida perustuu 12-johtaa EKG yksin.

tapauskertomus

20-vuotias mies esittää hätäkeskukseen valituksia äkillisestäsydämentykytyksen alkamisesta. Hän kertoo opiskelleensa loppukokeisiin, kun hänellä oli sydämentykytyksiä, jotka liittyivät lievään rintakipuun ja hengenahdistukseen. Hän joi kaksi lasillista vettä ilman helpotusta ja soitti lopulta hätäkeskukseen. Ensihoitajat totesivat miehen olleen kiihtynyt ja ahdistunut. Hänen verenpaineensa oli 110/80 ja pulssinsa 190 lyöntiä/min. Esityshetkellä hänen EKG: ssä oli laaja monimutkainen takykardia (WCT), jonka syke oli 200 bpm (Kuva 1). Hänelle annettiintehtäväksi suorittaa Valsalvan manööveri pidättämällä hengitystään ja laskeutumalla. Kolmannella yrityksellä takykardia yhtäkkiä laantui ja EKG kirjattiin uudelleen (Kuva 2). Hänen fyysiset kokeensa ja laboratorioarvionsa olivat merkityksettömiä. Sydämen ultraäänitutkimus osoitti normaalin kammion toiminnan ja seinämän liikkeen ilman läppävian poikkeavuuksia. Hänet kotiutettiin kotiin, ja häntä pyydettiin seuraamaan tilannetta perusterveydenhuollon lääkärin kanssa.

Keskustelu

laaja kompleksinen takykardia määritellään aikuispotilaalla rytmihäiriöksi, jonka nopeus on yli 100 lyöntiä / min ja QRS-kompleksin kesto vähintään 0, 12 sekuntia. WCTs voidaan jakaa kahteen laajaan kategoriaan: kammiotakykardia (vt) ja supraventrikulaarinen takykardia (SVT), jossa on poikkeavuus tai ennestään tai nopeuteen liittyvä haaratukos. WCTs: t johtuvat yleensä kammiotakykardiasta, kunnes toisin todistetaan. Supraventrikulaarinen tachycardias voi myös olla laaja komplekseja, jos on olemassa ennestään nippu haaralohko, kammion preexcitation, tai korko riippuva (vaiheen III) poikkeama. Potilaan oireet takykardian aikana eivät välttämättä ole luotettavia ja voivat antaa vääriä takeita olettaen, että hemodyamisesti stabiili WCT on aina supraventrikulaarista alkuperää. Välitön diagnoosi tehdään perusteella EKG yksin ei ehkä ole ilmeistä, mutta arviointi potilaan, tietoa erotusdiagnoosin, ja keskeinen ymmärrys tiettyjen EKG vihjeitä voi auttaa yksinkertaistamaan lähestymistapaa ja johtaa tarkka ja joskus hengenpelastus diagnoosi ja hoitosuunnitelma.1 differentiaalidiagnoosi on ensin tiedettävä, ennen kuin varsinainen diagnoosi tai EKG-analyysi voidaan edes tehdä. Yksinkertainen ero diagnoosi yhteisiä syitä WCT sisältää SVT aberrancy, VT (mono tai polymorfinen), oikomishoidon takykardia ennestään nippu haara lohko, ja antidrominen atrioventrikulaarinen paluu takykardia. VT on yleensä yleisin syy ja sitä on pidettävä diagnoosina, kunnes toisin todistetaan, erityisesti potilailla, joilla on sepelvaltimotauti ja/tai rakenteellinen sydänsairaus. Hemodynaamisesti vaarantamaton WC voi silti olla VT. Lääkärin tulee muistaa, että VT voidaan sietää nuoremmilla ihmisillä ilman todisteita rakenteellisesta sydänsairaudesta. SVTs suorittaa oikomishoidon kautta eteis solmukohtien kudos voi esittää WCTs koska lohko tai viive His-Purkinje järjestelmä aiheuttaa poikkeamia. Kaikki SVT kuten eteisen takykardia, eteisvärinä tai flutter, eteis solmukohtien paluu takykardia, oikomishoidon eteis vastavuoroinen takykardia, junctional tachycardias, ja muut harvinaisemmat SVTs voi esittää WCT jos on viive / lohko His-Purkinje verkossa. Preexcitation voi ilmetä myös WCT. On erittäin hyödyllistä saada EKG-lähtötason seuranta, jotta voidaan arvioida sekä delta-aalto QRS-kompleksin alussa että lyhyt PR-aika. Nämä löydökset viittaavat ANTIDROMISEEN SVT: hen, joka on todennäköisin WCT: n aiheuttaja. Delta-Aalto edustaa ”lisälaite” atrioventrikulaarista solmukudosta, jonka reitti mahdollistaa johtumisen tapahtuvan antegradely ohittaen AV-solmun kokonaan. Joskus WCT voi olla nopeus riippuu koska atrioventrikulaarinen solmukohtien lohko (Venckebach jaksotus) voi sallia johtuminen on antidrominen kautta lisälaite reitti. Muita WCT: n harvinaisempia syitä ovat sydämentahdistimen välittämä takykardia, EKG-artefakti, vaikea hyperkalemia sinustakykardialla ja mikä tahansa kapea monimutkainen takykardia, jossa käytetään samanaikaisesti natriumkanavan estäviä rytmihäiriölääkkeitä. Esimerkiksi lääkkeet, kuten trisykliset masennuslääkkeet ja difenhydramiini estävät nopean aidatun Na+ – kanavan, mikä pidentää aktiopotentiaalin vaihetta 0 (Lisää QRS-leveyttä pinnalla EKG: ssä), ja tämä voi johtaa myös PR-välin pitenemiseen.Vastaukset seuraaviin kysymyksiin, jotka koskevat tiettyjä EKG-ominaisuuksia, voivat auttaa erottamaan VT: n SVT: stä, jolla on laaja monimutkainen morfologia:

1. onko takykardia säännöllinen vai epäsäännöllinen? Epäsäännöllinen takykardia johtuu todennäköisemmin eteisvärinästä tai flutterista, jossa on vaihteleva lohko, varsinkin jos havaittavia P-aaltoja ei ole. Laaja monimutkainen morfologia taas voi johtua korko-riippuva poikkeavuus, nippu haaralohko, tai johtuminen käyttäen lisälaite reitti.
2. onko capture-tai fuusio-biittejä? Capture beats (tunnetaan myös nimellä Dressler beat) ja fusion beats apu diagnoosi WCT. Nämä lyönnit viittaavat siihen, että WCT on kammiotakykardia. Capture beat tapahtuu, kun atrium johtaa impulssi läpi eteis solmun aktivoida kammion ennen takykardia beat (nämä beats ovat kapeita komplekseja). Tämä tapahtuu atrioventrikulaarisen dissosiaation aikana. Fuusiorytmi on takykardian Beatin ja itse VT-piirin törmäys.
3. onko precordial konkordanssia? Läsnäolo positiivinen precordial concordance voi liittyä joko VT tai SVT käyttäen posterior lisälaite reitti johtuminen. Positiivinen esikordanssi ei ole hyödyllinen kriteeri VT: n erottamiseksi SVT: stä. Negatiivinen prekordanssi johtuu kuitenkin yleensä aina VT: stä.
4. mikä on sähköakseli? Oikea ylempi (luoteinen) akseli on VT eikä SVT. Ei ole SVTs kanssa nippu haaralohko tai fascicular alkuperä oikea ylempi akseli.
5. mikä on QRS: n morfologia v1: ssä? Right bundle branch block (rbbb) – kuvio johtuu todennäköisesti VT: stä, jos R-aalto on pidempi kuin R’ – aalto tai jos QRS-kompleksi on kaksifaasinen RS-tai qR-kuviolla. Kun V1: ssä on vasemman kimppu-haaralohkon (lbbb) kuvio, kammiotakykardia on todennäköinen, jos tietyt kriteerit, kuten lovi s-aallon alaskirjauksessa v1: ssä, havaitaan (KS.seuraava kappale).2

on muitakin kriteerejä, jotka voivat ohjata EKG-arvioijaa erottamaan rbbb: n ja LBBB: n morfologian VTs: stä. Yleisesti käytetyt EKG-kriteerit ovat useimmiten perustuneet QRS-kompleksin kestoon, akseliin, av-dissosiaatioon, precordal-koordinanssiin, fuusiolyönteihin ja RS-kompleksien puuttumiseen precordial-johdoissa. Wellensin kriteeri3, joka suosii VT: tä V1: n rbbb-morfologian yhteydessä, on seuraava:

1. av-dissosiaatio
2. vasemman akselin poikkeama
3. capture or fusion beats
4. QRS suurempi kuin 140 ms
5. prekordiaalinen QRS-konkordanssi
6. monofaasinen QS V63: ssa

Kindwallin EKG kriteeri4 VT: lle, kun lbbb R-Aalto esiintyy V1: ssä tai v2: ssa >30 ms kesto on seuraava:

1. mikä tahansa Q-aalto V6: ssa
2. kesto >60 ms QRS: n alkamisesta s-aallon nadiiriin v1: ssä tai v2: ssa
3. notkahdus s-aallon alaskirjauksessa v1: ssä tai V24: ssä

Brugadan kriteeri5 voi myös auttaa määrittämään, onko WCT VT. Algoritmi sisältää RS-kompleksien puuttumisen kaikissa prekordiaalijohdoissa, r-s-intervallin >100 ms yhdessä prekordiaalisessa johdossa, AV–dissosiaation sekä morfologiset kriteerit V1-2: ssa ja V65: ssä. Nämä ominaisuudet ovat kaikki hyväksi VT kuin todennäköisin diagnoosi. Mikään näistä kriteereistä ei suosita yksin, koska jokaisella on jokin luontainen rajoitus. Siksi on tärkeää, että EKG-arvioija tuntee jokaisen näistä kriteereistä ja käyttää systemaattista lähestymistapaa WCT ECGs: n arvioinnissa.

Takaisin tapaukseen

meni useita päiviä jatkuvien sydämentykytysten kanssa, joten potilas ohjattiin lopulta kardiologille, joka suositteli välittömästi elektrofysiologista konsultaatiota. WCT: n kanssa tehdyssä EKG: ssä (kuva 1) näkyy selvästi vasemman haaran QRS-morfologia vasemman akselin poikkeamalla. Av-dissosiaatiosta, konkordanssista, sieppaus-tai fuusiolyönneistä tai edes notkahduksesta ei ollut näyttöä V1: n s-aallossa. Lähtötason EKG: ssä (kuva 2) sinusrytmi on normaali, ja siihen liittyy sinusarytmia, eikä lähtötason esijännityksestä tai haarakiehkurasta ole näyttöä. Rbbb-kuviosta v1: ssä tai St-kuviosta V1-V2: ssa ei ole viitteitä Brugada-kuvioon. Oli todisteita epäspesifisistä ST-T-muutoksista kaikissa johtolangoissa. VT näytti epätodennäköiseltä, että se olisi syynä mm-kiistaan. Vagal manööveri viittasi siihen, että AV-solmu osallistui takykardiapiiriin. Potilas vietiin EP-laboratorioon. Lähtötilanteen intervallit olivat normaalit. Kammion tahdistuksessa normaalin sinusrytmin aikana ei havaittu merkkejä eksentrisestä kammio-eteisjohtumisesta. AV-solmun funktiokäyrän arvioinnin aikana AH-intervallissa oli yli 50 ms ”hyppy”. WCT oli helposti indusoitavissa isoproterenolin kanssa ja ilman sitä. Va-väli takykardian aikana oli 60 ms. hyvin ajoitettu hänen tulenkestävät ennenaikaiset kammiokompleksit eivät nollanneet tai lopettaneet WCT: tä. Kammioperäinen tahdistus 20 ms nopeammin kuin takykardiasyklin pituus saattoi vangita WCT: n, ja kun tahdistus pysähtyi, tuloksena oli V-A-V-vaste. Tahdistuksen jälkeinen aika vähennettynä takykardiasyklin pituudella oli >115 ms. kaikki nämä löydökset suosivat diagnoosina eteis-kammioisia solmukohtien paluutakykardiaa. Intrakardiaalisen elektrogramin aktivaatio osoitti hitaasti etenevän AV-solmun reitin johtumissekvenssin. 4 mm: n radiotaajuinen ablaatiokatetri sijoitettiin hitaan reitin alueelle, ja yhdellä energiasovelluksella havaittiin risteyskohtaisia lyöntejä. WCT-arvoa ei voitu määrittää uudelleen tutkimuksen lopussa isoproterenolin kanssa tai ilman sitä. Tämä oli onnistunut ablaatio, joka eliminoi hitaan reitin johtumisen.

Yhteenveto

WC: t ovat varmasti diagnostisesti haastavia pelkän 12-johtoisen EKG: n perusteella. Diagnoosi voidaan tehdä potilaan esityksen, oireiden ja EKG: n huolellisen tarkastelun perusteella. Askel askeleelta lähestymistapa EKG on tarpeen ja voi joskus tuottaa diagnoosin tai ainakin ehdottaa seuraavaksi paras vaihe hoidon johtaa asianmukaiseen hoitoon.

1. Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, Caceres J. Laaja QRS-kompleksinen takykardia. Yleisen kliinisen ongelman uudelleenarviointi. Ann Intern Med 1988;109: 905-912.
2. Lam P, Saba S. Approach to the evaluation and management of wide complex tachycardias. Indian Pacing Electrophysiol J 2002; 2: 120-126.
3. Wellens HJ, Bär FW, Lie KI. EKG: n arvo takykardian erotusdiagnostiikassa, jossa on laajennettu QRS-kompleksi. 1978;64: 27-33.
4. Kindwall KE, Brown J, Josephson ME. EKG-kriteerit kammiotakykardialle laajassa monimutkaisessa vasemman haaralohkon morfologiassa tachycardiat. Am J Cardiol 1988; 61: 1279-1283.
5. Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. Uusi lähestymistapa säännöllisen takykardian erotusdiagnostiikkaan laajalla QRS-kompleksilla. Levikki 1991;83: 1649-1659.