Mitä on krooninen leikkauksen jälkeinen kipu? Kuinka yleistä se on? Miten sitä hoidetaan? Professori Julie Bruce & professori Stephan Schug selittää

Mitä on krooninen leikkauksen jälkeinen kipu?

aloitetaan muutamilla määritelmillä – akuutti postoperatiivinen kipu on välittömästi leikkauksen jälkeen koettua kipua, joka yleensä kestää päiviä tai joskus viikkoja – tämä on täysin normaalia ja odotettavissa olevaa. Kirurginen viilto ja ympäröivä alue voi olla tulehtunut ja arka – jälleen tämä on melko normaalia ja on tärkeää haavan paranemiselle, jossa kudokset ja lihakset korjaavat itsensä loukkaantumisen jälkeen.

krooniseksi kivuksi katsotaan yleensä kipu, joka jatkuu tai uusiutuu yli kolme kuukautta tai odotettua paranemisaikaa pidempään. Leikkauksen jälkeen kehittyvää kroonista kipua kutsutaan usein ”krooniseksi tai jatkuvaksi leikkauksen jälkeiseksi kivuksi”.

sen tietäminen, milloin kipu kroonistuu leikkauksen jälkeen, on erityisen vaikeaa, koska monelle on tehty leikkaus jonkin kiputilan, kuten kivuliaan tyrän tai pitkään jatkuneen selkävaivan hoitoon. Onko kipu vain vanhan kivun jatkumoa, vai onko se uutta? Ja vaikka se olisi Uusi, liittyykö se leikkaukseen?

joskus on ilmeistä, että jokin on muuttunut – tyrän korjausleikkauksen jälkeinen hermovaurio voi olla aivan erilainen kuin ennen leikkausta koettu vaiva. Toinen esimerkki on sydämen ohitusleikkauksen jälkeen jatkuva kihelmöivä hermokipu rintakehän seinämässä, joka on hyvin erilainen kuin ennen sydänleikkausta koettu rintakipu.

joskus kipuja on hyvin vaikea erottaa toisistaan, varsinkin jos alkuperäiseen kipuun (jonka hoitoon leikkaus tehtiin) ei itse asiassa ollut apua leikkauksesta. Nämä ovat kuitenkin ominaisuuksia, joiden avulla lääkärit voivat kertoa, jos sinulla on krooninen leikkauksen jälkeinen kipu:

• kipu kehittyy leikkauksen jälkeen
• kipu kestää vähintään kolme kuukautta leikkauksen jälkeen
• kipusi ei uskota johtuvan muista syistä, kuten infektiosta tai syövästä
• kipusi ei ole sama kuin alkuperäisen sairauden aiheuttama kipu.

kirurginen seuranta voidaan rajoittaa yhteen postoperatiiviseen vastaanotolle eli noin 8 viikon seurantaklinikalle, jotta voidaan määrittää leikkauksen ’onnistuminen’. Potilaat kotiutetaan ja hoidetaan perusterveydenhuollon tiimissä.

millaista kipua se on?

kivun tyyppi voi riippua itse leikkauksesta, sillä kivuliaat oireet liittyvät usein hermojen jakautumiseen leikkausalueella. Esimerkiksi nivustyrän korjausleikkauksen jälkeen ihmiset ovat kertoneet kivuista reiden etu-ja sisäpuolella tai kiveksissä. Tämä voi liittyä mahdolliseen hermojen ärsytykseen nivusissa tyrän kirurgisen korjauksen aikana.

ymmärrämme nyt enemmän hermokivusta tai ”neuropaattisesta kivusta”, joka voi syntyä hermovauriosta. Tyypillisiä neuropaattisen kivun piirteitä ja kuvauksia ovat pistävä, pistelevä, tunnottomuus, muuttuneet tuntemukset ja herkkyysongelmat. Hermovaurioilta ei ole aina mahdollista välttyä leikkauksen aikana, etenkään syöpäleikkauksen aikana, kun kasvaimen poisto on etusijalla.

kroonisen leikkauksen jälkeisen kivun hoito

hoito ei riipu siitä, millainen leikkaus sinulle on tehty, vaan pikemminkin mekanismista, joka johtaa jatkuvaan kipuun. Esimerkiksi kaikki, jotka kärsivät kipua rinnanpoistoleikkauksen jälkeen, eivät kärsi samasta ”tyypistä” kipua tai samasta syystä. Hoito riippuu kivun ominaisuuksista ja myös mahdollisesta syystä kivun kehittymiselle eikä siitä, että kirurginen toimenpide sattui olemaan rinnanpoistoleikkaus.

on tärkeää, että terveydenhuollon ammattilainen kuuntelee tarinasi, suorittaa perusteellisen tutkimuksen ja antaa sinulle mahdollisuuden antaa täydellinen selvitys oireistasi. Silloin terveydenhuollon ammattilainen saa käsityksen ongelmasta ja kivun vaikutuksesta arkeen. Potilaat kertovat usein pitävänsä tätä lähestymistapaa sinänsä hyödyllisenä. Usein heistä tuntuu, että aiemmin heidän oireensa on sivuutettu eikä niitä ole otettu vakavasti. Joskus ihmisille on kerrottu, että kipu häviää pian leikkauksen jälkeen ja tämä aiheuttaa epäluottamusta ja mielipahaa.

paras hoito kipuun riippuu sitä aiheuttavasta mekanismista. Hoitoja ovat: trisykliset masennuslääkkeet, kouristuslääkkeet, särkylääkkeet, TENS (transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio) ja injektiot. Kliinisen kokemuksemme perusteella hermojen tuhoutumista (ääreishermojen ablaatiota) ei tule käyttää kroonisen leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa.

kipua ja muita oireita ei ole aina mahdollista hallita riittävästi. Tällaisissa tapauksissa psykologiaan perustuva kivunhallintatapa tai fysioterapiatuki voi auttaa sinua selviytymään oireistasi ja vähentää vaikutusta arkeesi.

kuinka yleinen se on?

tutkimuksessa kysyttiin 1990-luvun lopulla yli 5 000: lta kipuklinikoilla eri puolilla Skotlantia ja Pohjois-englantia käyvältä potilaalta heidän syitään käymiseen. Kaksikymmentä prosenttia potilaista piti leikkausta yhtenä kipujensa aiheuttajana ja näistä potilaista puolet piti sitä ainoana syynä. Ennen tämän raportin julkaisua leikkauksen jälkeisen kroonisen kivun luultiin olevan harvinaista. Tämä johtuu mahdollisesti siitä, että harvoilta potilailta kysyttiin leikkauksen jälkeen jatkuvista kivuista.

keskimäärin noin 30 prosenttia potilaista kokee leikkauksen jälkeen kroonista kipua, joskin se vaihtelee lievistä oireista kärsivistä vaikeampaan kipuun. Kaiken kaikkiaan vain noin viisi prosenttia ihmisistä kertoo kärsivänsä voimakkaasta kivusta, mutta viisi prosenttia on merkittävä luku, kun otetaan huomioon Iso-Britanniassa ja maailmanlaajuisesti tehtyjen leikkausten valtava määrä.

Onko olemassa riskitekijöitä?

alamme ymmärtää paremmin kroonisen leikkauksen jälkeisen kivun riskitekijöitä. Sekä vaikutus elämänlaatuun kärsivien, krooninen kipu on vaikeaa ja kallista hoitaa, joten ymmärtää enemmän siitä, kuka on vaarassa sairastua krooniseen kipuun leikkauksen jälkeen on tärkeää, koska se voi auttaa estämään kunnossa.

joillakin potilasryhmillä voi olla muita suurempi riski saada kipua leikkauksen jälkeen. Naiset kokevat kroonista kipua todennäköisemmin kuin miehet, vaikka näin ei aina ole leikkauksen jälkeen. Tutkimusten mukaan naiset raportoivat todennäköisemmin vaikeammasta akuutista postoperatiivisesta kivusta, mutta todisteet kroonisesta kivusta ovat epävarmempia.

nuoremmilla potilailla näyttää olevan suurempi riski krooniseen leikkauksen jälkeiseen kipuun kuin vanhemmilla potilailla-tämä on todettu monien eri leikkausten jälkeen. Tämä havainto saattaa selittyä sillä, että nuoremmat ihmiset ovat usein aktiivisempia ja työskentelevät, jolloin jatkuva kipu voi vaikuttaa heidän jokapäiväiseen elämäänsä enemmän kuin vanhemmat ihmiset, jotka ovat usein vähemmän aktiivisia. Tai se voi liittyä hermo-ja kudosmuutoksiin (miten reagoimme kipuun) vanhetessamme.

ihmisillä, joilla on muita kroonisia kipuja, on suurempi riski sairastua krooniseen kipuun leikkauksen jälkeen. Tämä voi sisältää potilaita, jotka kärsivät esimerkiksi kroonisesta alaselkäkivusta, Raynaudin taudista, ärtyvän suolen oireyhtymästä, migreenistä, fibromyalgiasta ja muista sairauksista. Muutokset hermoston voi hyvinkin olla taustalla monet näistä edellytyksistä. Kivun genetiikkaa tutkitaan yhä enemmän, mikä viittaa siihen, että jotkut potilaat saattavat olla alttiimpia kiputiloille kuin toiset.

potilailla, jotka ovat leikkauksestaan huolestuneempia ja huolestuneempia, on suurempi riski saada akuuttia ja kroonista leikkauksen jälkeistä kipua, joten liiallinen huoli ja ahdistus ovat riskitekijä. Leikkausta edeltävä valmistautuminen on tärkeää; esimerkiksi leikkaushoitoon kuuluu oleellisena osana selkeä selvitys leikkaus-ja toipumisprosessista, jossa esitetään riskit ja hyödyt. Monissa sairaaloissa on leikkausta edeltäviä klinikoita, joissa potilaat käyvät testeissä ennen leikkausta. Tämä on mahdollisuus huolelliseen selvitykseen ja keskusteluun potilaan ja terveydenhuollon tiimin välillä.

yksi vahvimmista ja johdonmukaisimmista leikkauksen jälkeisen kivun riskitekijöistä on akuutin leikkauksen jälkeisen kivun vakavuus leikkauksen jälkeisinä päivinä ja viikkoina. Akuutin kivun hoito ja riittävä hallinta heti leikkauksen jälkeen on erittäin tärkeää, ja se voi ”vaimentaa” kipuvastetta ja estää pitkäaikaisoireita.

tarvitaan lisää tietoisuutta

on selvää, että krooninen leikkauksen jälkeinen kipu on yleistä, se voi olla vaikeaa ja saattaa aiheuttaa potilaille ahdistusta ja työkyvyttömyyttä. Tarkasteltaessa koko kirjo krooninen kiputilojen leikkauksen jälkeen, on hyvin epätodennäköistä, että syy kipu on jotain, että kirurgi on tehnyt väärin. Näyttää todennäköisemmältä, että tämä on väistämätön seuraus leikkauksesta tietyllä prosentilla potilaista – noin 30 prosentilla potilaista esiintyy kroonista leikkauksen jälkeistä kipua, jonka voimakkuus vaihtelee ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen.

Jos hyväksyttäisiin laajemmin, että leikkauksen jälkeen voi esiintyä kroonista kipua, jotkut potilaat saattaisivat päättää olla tekemättä leikkauksia, jotka eivät ole täysin välttämättömiä. Kirurgit, jotka epäilemättä yrittävät tehdä parhaansa potilaidensa hyväksi, olisivat myös vakuuttuneita siitä, että kipu ei todennäköisesti johdu kirurgisesta virheestä. Toinen hyöty on se, että potilaiden kivut tunnustettaisiin ja heitä hoidettaisiin myötätuntoisemmin.

viimeisten 30 vuoden aikana on lisääntynyt valtavasti lääketieteellinen tutkimus, jossa selvitetään leikkauksen jälkeisen kroonisen kivun ominaisuuksia ja mahdollisia syitä – tämä on auttanut lisäämään tietoisuutta terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaiden keskuudessa. On kuitenkin vielä paljon tehtävää, jotta voimme parantaa kykyämme estää ihmisiä kehittymästä krooniseksi kivuksi leikkauksen jälkeen ja varmistaa, että kaikki, joita tämä aivan liian yleinen vaiva koskee, saavat nopeasti diagnoosin ja hoidon.

Tarkastellaanpa lopuksi joitakin esimerkkejä erilaisista leikkauksista…

tyräleikkauksen jälkeinen kipu

nivustyrä on yleinen vaiva, jonka esiintyvyys aikuisilla miehillä on kuudesta 12 prosenttiin. Se koskee miehiä useammin kuin naisia. Tila esiintyy nivusissa kyhmynä, joka johtuu suolen pullistumasta nivusvatsan heikkouden kautta. Tämä kyhmy voi vaikuttaa päivittäiseen toimintaan ja on usein, mutta ei aina, kivulias.

nivustyrän korjausleikkaus on yksi yleisimmistä leikkauksista. Jotkut kirurgit käyttävät avaimenreikää tai laparoskooppista leikkausta avoimen viillon sijaan. Mesh käytetään usein korjata vatsan heikkous, kiinnitetty paikoissa joko tikkuja, liimaa tai niittejä. On pieni riski, että nivusten hermot voivat ärtyä tai tulehtua implantin tai sisäisten tikkujen takia.

krooninen kipu nivusten korjausleikkauksen jälkeen on nykyään hyvin tunnettu vaiva-se on yksi laajimmin raportoiduista kirurgisista tiloista sadoissa artikkeleissa, joiden mukaan esiintyvyys on jopa noin 30 prosenttia. Noin 5-10 prosenttia potilaista ilmoittaa tyräleikkauksen jälkeen kipua, joka häiritsee päivittäistä elämää. Nyt on ohjeita, joissa suositellaan, että kirurgien on turvallista ’katsella ja odottaa’ joidenkin potilaiden kanssa, joilla on pieni kivuton kyhmy, kunhan tyrä ei vaikuta liikaa heidän päivittäisiin toimiinsa.

kipu rintaleikkauksen jälkeen

kun tarkastellaan, mitä liittyy rintakehän kirurgiseen avaamiseen (thoracotomia), ei ole yllättävää, että monet potilaat kärsivät pitkäaikaisesta kivusta jälkeenpäin. Päästäkseen käsiksi rintaan kirurgin on joko poistettava osa kylkiluusta tai levitettävä kylkiluut erilleen. Tämä aiheuttaa väistämättä vaurioita rintakehää pitkin lojuviin luustoon ja hermoihin.

kokemus viittaa siihen, että monet pahimmista kipuoireyhtymistä voivat johtua osittaisesta hermovauriosta – voi siis olla, että ”puhdas” haava hermossa on parempi pitkällä aikavälillä, vaikka se voi johtaa tunnottomuuteen ja tuntoaistin menetykseen. Vaikka kipu rintaleikkauksen jälkeen on melko yleistä, kivun vakavuus vaihtelee. Eräässä tutkimuksessa 15 prosenttia rintakirurgian jälkeisestä kroonisesta kivusta kärsivistä potilaista oli sen verran vaivaantunut, että kipuklinikalle hakeutuminen oli perusteltua.

amputaation jälkeinen kipu

raaja-amputaation jälkeinen kipu on hyvin tunnettu leikkauksen jälkeinen kiputila. Raajan amputaation jälkeen kipu voi olla joko kantokipua tai haamukipua (raajassa tuntuvaa kipua, jota ei enää ole). Tynkäkivuissa potilaat kertovat usein tyngän arasta kohdasta, minkä vuoksi monet kirurgit ovat ryhtyneet lisäleikkauksiin yrittäessään löytää syytä. Potilaat ovat menneisyydessä usein jouduttu amputoimaan uudelleen siinä väärässä uskossa, että se parantaisi ongelman. Tällaiset leikkaukset harvoin auttavat kantokipua ja joskus pahentavat sitä tai vaikeuttavat potilaan keinotekoisen raajan käyttöä.

Haamuraaja on tunne tai tunne, että raaja on yhä olemassa, tämä on normaalia eikä vaadi hoitoa. Mutta haamuraajakipu (kipu raajassa, jota ei enää ole) voi vaikuttaa välillä 50-85 prosenttia amputoiduista. Se alkaa yleensä ensimmäisinä viikkoina leikkauksen jälkeen. Tutkimusten mukaan kivuliaat aaveoireet voivat kestää tunnista 15 tuntiin päivässä ja ne voivat vaihdella viidestä päivästä kuukaudessa 20 päivään. Kivun vaikeusaste voi myös olla hyvin vaihteleva.

nykyään tiedetään, että lapsilla esiintyy haamuraajakipua ja että myös ilman raajoja syntyneet kärsivät siitä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että osa amputaation jälkeisestä kivusta johtuu itse aivojen toiminnasta, ja tämä korostaa suoraan kantoon suunnattujen hoitomenetelmien turhuutta.

muita kroonisia leikkauksen jälkeisiä kipuoireyhtymiä

muita operaatioita, joihin liittyy kroonisen kivun tunnettuja riskejä, ovat vasektomia, tekonivelleikkaus, selkäkivun selkäydinkirurgia ja syövän hoitoon tarkoitettu rintaleikkaus. Kirjoitussarjan muissa esitteissä käsitellään kroonisen kivun hoitostrategioita.

professori Bruce työskentelee Warwickin yliopiston Warwickin kliinisten tutkimusten yksikössä.

professori Stephan Schug toimii Länsi-Australian yliopistossa, Perthissä, WA.

tämä Lehtinen on päivitys aiemmasta lehtisestä, jonka on julkaissut tohtori Bill Macrae, joka on nyt eläkkeellä.