voi kestää vuosia kehittää luottamuksellinen suhde potilaisiin, mutta vain sekunteja tuhota nämä suhteet väärillä syytöksillä. Kuinka käsitellä näppärästi epänormaaleja virtsalääketestejä (UDTs), siksi, on kriittinen taito työskenneltäessä kivunhallinnassa.

neljä yleistä periaatetta ovat tärkeitä udts: n tulosten tilaamisessa ja tulkinnassa:

• Osita potilasriski ja määritä vaaditun testaustiheyden (esim. kuukausittain, neljännesvuosittain, vuosittain)
• Hakeudu lopullisiin tuloksiin ohjatakseen hoitoa muuttavia päätöksiä, erityisesti silloin, kun kyseessä on odottamaton tulos, jota ei voida sovittaa yhteen
• Suunnittele etukäteen, miten poikkeavia tuloksia käsitellään, ja pysy suunnitelmassasi
• kun havaitaan poikkeavaa käyttäytymistä, älä jätä huomiotta sitä; puuttukaa siihen välittömästi ja dokumentoikaa potilastiedot sen mukaisesti

valitettavasti kaikkien UDT: iden lähettäminen vahvistustestaukseen lopullisten tulosten saamiseksi voi johtaa Medicaren ja Medicaidin ankariin rangaistuksiin tarpeettomista tai vilpillisistä laboratoriomääräyksistä.1 viimeaikainen tarkastelu on herättänyt udts: n korkeat kustannukset -10-20 kertaa immunomääritystesteihin verrattuna. Käräjiä ja tuntuvia sakkoja on käytetty räikeissä liikakäyttötapauksissa. Myös korvausprosentteja on alennettu. Siksi jokaisen testin lähettäminen vahvistusta varten ei ole tavanomaista hoitoa, ja oikean alkutestin tilaaminen vaatii ennakkoharkintaa ja tietoa lääkekohtaisista testeistä.

on olemassa kaksi yleistä UDTs-tyyppiä, joita käytetään rutiininomaisesti kliinisessä käytännössä: immunomääritys ja varmistustesti. Niiden ainutlaatuisten ominaisuuksien ja rajoitusten ymmärtäminen on ratkaisevan tärkeää.

Immunomääritystestistä

Immunomäärityksestä käytetään usein nimitystä ”in-office”, ”poct-hoito (poct)” tai ”mittatikkutestaus”. Testin tulokset ovat tyypillisesti nopeita, edullisia ja herkkiä, mutta sen epätarkkuus voi johtaa vääriin positiivisiin tuloksiin. Yleisistä vääristä positiivisista löydöksistä on saatavilla laajoja luetteloita, joiden pitäisi olla helposti saatavilla tulkittaessa odottamattomia tuloksia. Sovellukset ja algoritmit ovat myös käytettävissä ohjaamaan harjoittajia tämän prosessin läpi. UDT-positiivinen kokaiinille ei ole lähes koskaan väärä positiivinen, koska sillä testataan erityisesti bentsoyylekgoniinia, joka on kokaiinin ainutlaatuinen metaboliitti. Amfetamiineilla on kuitenkin erittäin suuri väärien positiivisten tulosten määrä, ja useat rakenteellisesti samankaltaiset reseptilääkkeet voivat laukaista positiivisen UDT-tuloksen. Bentsodiatsepiini-ja kannabinoiditestit vaihtelevat merkittävästi laboratorion ja käytetyn määrityksen spesifisyyden perusteella. Yleensä heilläkin on kuitenkin dokumentoitu mahdollisuus vääriin positiivisiin tuloksiin.

tavallinen opiaatti-immunomääritysseula ei havaitse kaikkia opioideja tasapuolisesti. Se on suunniteltu havaitsemaan morfiinia sekä morfiiniksi metaboloituvia lääkkeitä, kuten oopiumia (väkevää morfiinia), heroiinia (metaboloituu morfiiniksi ja 6-Monoasetyylimorfiiniksi) ja kodeiinia (metaboloituu morfiiniksi CYP2D6: n avulla). Näyttö havaitsee oletuksena myös muita rakenteellisesti samankaltaisia opioideja suuremmilla pitoisuuksilla, mutta voi johtaa vääriin positiivisiin tai negatiivisiin tuloksiin. Vaikka laboratorioiden hydrokodonin ja muiden synteettisten opioidien havaitsemiskynnykset vaihtelevat morfiiniin verrattuna, tarvitaan huomattava annos oksikodonia positiivisen tuloksen aikaansaamiseksi opiaattiseulonnassa (Taulukko 1). Monet labs ratkaista tämän ongelman sisällyttämällä erillinen oksikodoni näyttö (100 ng/mL), jotta se on havaittavissa pieninä annoksina.

opiaattiseula ei ole suunniteltu havaitsemaan opioideja, jotka kuuluvat eri farmakologisiin luokkiin, kuten fentanyyliin tai metadoniin, eikä edes useimpiin synteettisiin dehydroksyloituihin fenantreeneihin, joilla on ainutlaatuinen kemiallinen rakenne, kuten levorfanoliin tai buprenorfiiniin. Monelle näistä on saatavilla erilliset immunomääritysmenetelmät. Vaikka jotkut labs tarjoavat kattavan immunomäärityksen testejä, jotka sisältävät jokaisen erikoisnäytön, monet eivät. Ammatinharjoittajien on tunnettava saatavilla olevat testit ja tehtävä tietoon perustuvia valintoja. Huomautus, useimmat labs pitää virtsanäytteitä rajoitetun ajan—jotkut vain 7 päivää-joten jos testitulokset ovat odottamattomia, harjoittajien pitäisi selvittää, onko oikea testi on pyydetty määrätty lääkkeitä ja tarvittaessa järjestää ajoissa.

Konfirmaatiotestaus

toinen UDT-tyyppi on konfirmaatiotestaus, jolla on sekä suuri herkkyys että suuri spesifisyys ja joka suoritetaan yleensä joko kaasu-tai nestekromatografia-massaspektrometrialla. Varmistustestaus kestää kauemmin kuin immunomääritystestaus ja on kalliimpaa, mutta sen tarkkuus antaa lopulliset tulokset. Toisin kuin immunomäärityksissä, joissa saadaan vain positiivisia tai negatiivisia kvalitatiivisia tuloksia, varmistustesteissä määritetään, mitä lääkeaineita ja niiden metaboliitteja oli, ja niiden kvantitatiivisia pitoisuuksia. Havaitsemiseen vaadittava kynnysarvo on huomattavasti pienempi, mikä varmistaa, että testillä saadaan todennäköisemmin talteen aineita, jos niitä on. Varmistustestin oikea tulkinta edellyttää yleisesti määrättyjen lääkkeiden metaboliittien ymmärtämistä. Muussa tapauksessa lääkärit voivat tulkita tulokset väärin niin, että potilas käyttää lääkkeitä, joita ei ole määrätty (Taulukko 2, s.52).

vuonna 2016 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) korvasi aiemmat huumetestauskoodit dedicated Healthcare Common Procedure Coding System (HCPC) ”G” – koodeilla. Koodeissa tehdään ero oletetun testauksen (lääkkeen esiintymisen selvittämiseksi) ja lopullisen testauksen (kyseisen aineen positiivisen tunnistamisen varmistamiseksi) välillä. Oletetut koodit ovat korvattavissa, kun testaus suoritetaan toimistossa, laboratoriossa tai laitoksessa.

lopullisten testien on oltava herkempiä ja tarkempia kuin alkuruudut. Lopulliset testit suoritetaan laboratoriossa tai palveluntarjoaja, jolla on rekisteröintitodistus, akkreditoinnin noudattaminen, lääketieteellinen testisivusto luokiteltu Lisenssi tai akkreditoitu lisenssi. Testeillä pystytään määrittämään virtsanäytteissä esiintyvien lääkeaineiden tai metaboliittien määrä. Lopullisilla testeillä voidaan varmistaa seulontatesteillä tunnistettujen tiettyjen lääkkeiden esiintyminen, ja niillä voidaan tunnistaa lääkkeitä, joita ei voida eristää tällä hetkellä käytettävissä olevilla oletetuilla testeillä. Tulokset ilmoitetaan virtsanäytteissä havaittuina pitoisuuksina.

toisinaan tarvitaan apua odottamattomien UDT-tulosten tulkinnassa, ja niistä keskusteleminen toisen lääkkeen antajan, kliinisen farmaseutin tai laboratoriotoksikologin kanssa voi olla hyödyllistä. Esimerkiksi taulukon 2 tulos 1 voi johtaa siihen, että palveluntarjoajat uskovat potilaan käyttävän useita bentsodiatsepiineja ja opioideja, mutta tämä tulos on tulkittava siten, että potilas ottaa diatsepaamia (oksatsepaami ja tematsepaami ovat metaboliitteja) ja hydrokodonia (hydromorfoni on vähäinen metaboliitti).

Tulos 2 osoittaa potilaan ottavan fentanyyliä (norfentanyyli on päämetaboliitti) ja loratsepaamia sekä käyttävän marihuanaa. Useimmissa immunomäärityksissä loratsepaami ja klonatsepaami eivät aiheuta positiivista UDT: tä. Ne edellyttävät joko erityistä immunomääritystä tai varmistustestiä. Kannabinoidien esiintyminen vahvistustestissä on lopullista, joten se oli kiistatta potilaan järjestelmässä, tässä esimerkissä. Potilaan historia ja aiempi vastaus tähän testitulokseen, sekä klinikan politiikka ja valtion laki, voivat sitten vaikuttaa päätökseen siitä, jatketaanko hoitoa.

tulos 3 osoittaa, että potilas käytti sekä oksymorfonia että morfiinia, koska niillä ei ole yhteisiä metaboliitteja. Bupropionitulos tarkoittaa todennäköisesti sitä, että alustava positiivinen amfetamiinitesti osoittautui vahvistuksen jälkeen vääräksi positiiviseksi tulokseksi. Tutkimusten mukaan bupropionia on noin 40% amfetamiinin vääristä positiivisista.2

Varmistustestauksen tulee antaa selvyys todellisista UDT-tuloksista ja valmistaa palveluntarjoaja käyttämään yksilöllistä kliinistä harkintaa odottamattomien tulosten suhteen. Tässä vaiheessa tuloksia pidetään lopullisina ja sopivina hoitopäätösten ohjaamiseen, eivätkä ne vahingoita huoltaja-potilassuhteita ilman syytä.

reseptittömien kontrolloitujen lääkkeiden tai laittomien aineiden esiintymistä pidetään poikkeavana käyttäytymisenä; se lisää hoidon jatkamisen riskejä ja voi olla merkki väärinkäytöstä, väärinkäytöstä tai harhautuksesta. Epätarkoituksenmukaiset tulokset edellyttävät palveluntarjoajilta toimia. Tämän alan tutkimukset osoittavat, että lähes puolet potilaista voi osoittaa poikkeavaa käyttäytymistä epänormaaleilla UDT-tuloksilla, ja puolet heistä hyväksyy koulutuksen ja muuttaa käyttäytymistään. Loput vaativat lääkityksen vähentämistä ja lopettamista sekä mahdollista lähetettä päihdehoito-ohjelmaan.3 poikkeava käyttäytyminen lisää riskejä, ja satunnaisten UDTs: ien, reseptilääkkeiden seurantaohjelmakyselyjen ja seurantakäyntien tiheyden tulisi heijastaa näitä riskejä. Jos lopullisia UDT-tuloksia ei noudateta, palveluntarjoajat voivat joutua alttiiksi oikeudellisille tai sääntelytoimille.

vaikeat keskustelut

vaikka monet harjoittajat haluavat suorittaa varmistustestauksen ennen kuin he keskustelevat tuloksista potilaan kanssa, lyhyt keskustelu ensimmäisten tulosten jälkeen voi helpottaa varmistustestauksen tarvetta. Potilaan kanssa keskusteleminen tässä vaiheessa voi antaa lisätietoa tai ainakin mukaansatempaavan tarinan (Taulukko 3, sivu 54).

joissakin tapauksissa varmistustestausta ei tarvita, koska potilas on rehellinen odottamattoman tuloksen syystä. Kun potilaalla ei ole selitystä tai hänen perustelunsa herättää punaisia lippuja, on tilattava varmistustestaus. Se, miten potilas reagoi epänormaaleihin UDT-tuloksiin, antaa usein tietoa hänen suhtautumisestaan mukautumiseen, mitä voi olla mahdotonta havaita normaalioloissa. Vastakkainasettelu potilaiden kanssa tässä vaiheessa on haitallista, ja sitä olisi vältettävä. Tämä on kuitenkin tilaisuus vahvistaa potilaspolitiikkaa ja muistuttaa heitä mahdollisista seurauksista, jos vahvistustestaus vahvistaa, että lääkkeitä tai laittomia aineita on olemassa. Muista, että on ratkaisevan tärkeää tehdä lopullisiin tuloksiin perustuvia päätöksiä, ja ellei odottamattoman UDT-tuloksen syytä ole avoimesti keskusteltu, varmistustestaus antaa varmuuden.

johtopäätös

väärinkäytön ja väärinkäytön riskit kasvavat, kun potilaat käyttäytyvät poikkeavasti. Näiden riskien lieventämiseksi lääkärit voivat lisätä satunnaisten UDT: iden, pillerimäärien ja seurantakäyntien tiheyttä.

aiheesta lisää: Clinical Drug Monitoring online resource guide.