I. ongelma / tila.

kilpirauhasen kyhmyt ovat pieniä rajattuja massoja, joita löytyy kilpirauhasesta. Kyhmyt muodostuvat kilpirauhasen epiteelisolujen tai medullaaristen solujen hallitsemattomasta kasvusta. Kilpirauhasen kyhmyjen kliiniseen merkkiin kuuluu syövän mahdollisuus (noin 5%), kilpirauhasen toimintahäiriö ja harvinaisissa tapauksissa niskan rakenteiden paikallisen puristuksen kehittyminen. Kyhmyjen kasvu voi johtaa monikulmaisen struuman kehittymiseen.

kyhmyjen esiintyvyys vaihtelee Yhdysvalloissa 20-76%: n välillä ja lisääntyy iän ja naissukupuolen myötä. Myös tupakointi ja alkoholin käyttö saattavat lisätä esiintyvyyttä. Suurin osa kyhmyistä on oireettomia, ja ne löydetään sattumalta tentissä tai muista syistä otetussa kuvantamisessa.

Kilpirauhassyövät ovat kyhmyjä, jotka sisältävät näyttöä neoplasiasta. Maligniteettien esiintyvyys on lapsilla ja nuorilla kyhmyissä suurempi kuin aikuispotilailla. Yleisimpiä alatyyppejä ovat papillaarinen, follikulaarinen, medullaarinen ja anaplastinen. Muita mahdollisuuksia ovat primaarinen lymfooma ja etäpesäkkeet primaarisista rinta -, munuais -, paksusuolisyövistä tai melanoomasta.

Kilpirauhassyöpiin liittyy suvussa kilpirauhassyöpä tai useita hormonitoimintaa aiheuttavia neoplasioita 2 (MEN2), aiempi sädehoito pään ja kaulan alueella, Ikä <30 vuotta tai >70 vuotta ja miessukupuoli.

A. mikä on tämän ongelman erotusdiagnoosi?

kilpirauhasen kyhmyjen erotusdiagnoosi voidaan aluksi jakaa hyvän-ja pahanlaatuisiin syihin.

kilpirauhasen kyhmyjen hyvänlaatuinen etiologia:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Mikrofollikulaarisia adenoomia ei teknisesti pidetä follikulaarisina syöpinä, koska niiltä puuttuu kapselimainen tai vaskulaarinen invaasio. Ne näyttävät kuitenkin muuten mikroskooppisesti follikulaariselta karsinoomalta, joten niitä käsitellään usein pahanlaatuisten vaurioiden tavoin.

B. kuvaile diagnostinen lähestymistapa / menetelmä potilaalle, jolla on tämä ongelma.

tunnusteltavissa tai satunnaisissa kilpirauhaskyhmyissä diagnostisten lähestymistapojen tarkoituksena on tunnistaa hyperfunktionoituvia kyhmyjä ja sulkea pois maligniteetti. Kilpirauhasen kyhmyjen esiintyvyys on korkea, mutta vain osa kyhmyistä on todellisuudessa pahanlaatuisia. Se ei ole mahdollista tai kustannustehokasta kirurgisesti poistaa ja täydellinen toiminnallinen arviointi jokaisen kyhmy. Sen vuoksi palveluntarjoajien olisi tehtävä potilaasta jäsennelty arviointi, jossa otetaan huomioon riskitekijät ja jossa käytetään kustannustehokasta lähestymistapaa diagnoosiin. Kliiniset ominaisuudet on otettava huomioon kuvantaminen ja sytologinen diagnoosi määrittää tarpeen kirurgisen poiston.

tämän ongelman diagnosoinnissa tärkeää historiallista tietoa.

monet kyhmyt ovat oireettomia. Jos et satu löytää kyhmy tentti tai kuvantaminen useita kysymyksiä voi olla hyödyllistä yrittää ehdottaa diagnoosi.

• Oletko huomannut tätä kyhmyä kaulassasi aiemmin? Jos on, niin onko se kasvanut ja millä aikavälillä? Maligniteetti kasvaa usein hitaasti.

• Onko sinulla hikoilua, ripulia, kuumuuden sietokykyä, ripulia, vapinan tunnetta? Tämä voi viitata autonomiseen kyhmyyn, joka aiheuttaa kilpirauhasen liikatoimintaa.

• onko massa koskaan kivulias tai onko se laajentunut nopeasti viime aikoina? Tämä voi viitata verenvuotoon kysta.

• Oletko huomannut äänen katoamista tai käheyttä? Tämä voisi ehdottaa henkitorvesta puristus monikäyttöinen struuma, tai ilman struuma voisi olla koskevat varten maligniteetti.

• Onko suvussasi todettu syöpä, erityisesti papillaarinen kilpirauhassyöpä, medullaarinen thryoidisyöpä tai miesten 2? Sukuhistoria tai miehet 2 lisää kilpirauhassyövän riskiä.

• Onko sinulla ollut niskasäteilyä? Niskan säteilytys lisää kilpirauhassyövän riskiä.

Fysikaaliset tutkimusmenetelmät, joista on todennäköisesti hyötyä ongelman syyn diagnosoinnissa.

tutkimukseen tulee kuulua kilpirauhasen tarkastus, auskultointi ja tunnustelu. Erityispiirteet mukaan lukien koko tahansa palpated kyhmyt ja liikkuvuus on huomattava. Kyhmyt, jotka ovat kovia, kiinnitetty viereisiin rakenteisiin, ja alueellinen lymfadenopatia liittyy suurempi riski maligniteetti. Lymfadenopatia on arvioitava samoin, mukaan lukien koko, rakenne ja liikkuvuus laajentuneiden solmujen.

laboratorio -, röntgen-ja muut testit, joista on todennäköisesti hyötyä ongelman syyn diagnosoinnissa.

oireettomilla potilailla diagnostiikkatyö voidaan aloittaa avohoidossa sen jälkeen, kun potilas on kotiutettu. Oireileville henkilöille tai tietyille potilaille, jotka haluavat aloittaa työn sairaalassa, voidaan käyttää seuraavaa lähestymistapaa (seeFigure 1).

Kuva 1.

kilpirauhasen kyhmyjä sairastavien potilaiden alustaviin laboratoriotesteihin tulee sisältyä TSH: ta, kilpirauhasperoksidaasivasta-aineita ja vapaata tyroksiinia tai FT4: ää kilpirauhasen toiminnan arvioimiseksi. Potilailla, joilla on aiemmin esiintynyt MEN2-hoitoa, on mitattava seerumin kalsitoniinipitoisuus. Kaikki potilaat, joilla on palpable kilpirauhasen kyhmy, todisteita struuma, tai satunnaista löydös tietokonetomografia (CT) tai magneettikuvaus (MK) olisi myös tehtävä ultraääni. Ultraääni voi auttaa tunnistamaan kyhmyjen määrä, niiden koko ja sijainti, ja kaikki todisteet huolestuttavia sonografisia merkkejä.

kilpirauhasen hieno neula-aspiraatio (Fna) on valittu diagnostinen testi, jolla arvioidaan, onko kyhmyssä pahanlaatuisia soluja. FNA voidaan suorittaa tunnustelemalla tai ultraääniohjatulla FNA: lla ja aspiraatti lähetetään sytologiseen diagnoosiin. U/s FNA tulee suorittaa potilaille, joilla Fna: n palpaatio ei ollut riittävä, U/S: llä on monimutkainen (kiinteä ja kystinen komponentti) kyhmy, kyhmy on pieni <1.5cm, on impalpable incidentaloma, epänormaali kohdunkaulan solmut, kyhmy epäilyttävä ultraääni ominaisuuksia, tai kylmä kyhmy on skintigrafia. Kilpirauhasen FNA: n keskimääräiseksi herkkyydeksi on raportoitu kokeneissa käsissä 83 (65-98%) ja spesifisyydeksi 92% (72-100%), ja positiivinen ennustearvo on 75%.

Jos on oireita, merkkejä kilpirauhasen toimintahäiriöstä, huolestuttavia ultraääniominaisuuksia tai kysymyksiä siitä, kuinka usein seurantaa tulee suorittaa, potilas on käännyttävä endokrinologin puoleen.

C. kriteerit kunkin diagnoosin diagnosoimiseksi yllä olevalla menetelmällä.

• jos TSH on normaali, laboratoriokokeita ei tarvita. Tee ultraäänitutkimus.

• jos TSH on korkea, potilaalle tulee antaa ilmainen T4-ja kilpirauhasen peroksidaasivasta-aine tutkittavaksi kilpirauhasen vajaatoiminnan varalta. Korkea TPOAb viittaavat autoimmuunityreoidiitti syynä nodulaarinen kilpirauhasen. Jatka ultraääni arviointi annetaan Hashimoton kilpirauhasen liittyy lymfooma.

• jos TSH on alhainen, potilaalle tulee antaa ilmainen T4-annos ja ilmainen trijodityroniini kilpirauhasen liikatoiminnan arvioimiseksi. Kilpirauhasen skintigrafia voidaan myös tarkistaa arvioida ”kuuma kyhmyt”. Jos kyhmy on todettu hyperfunktioning, riski sairastua syöpään on hyvin pieni ja potilas todennäköisesti ei tarvitse FNA.

sonografisia piirteitä, jotka ennustavat maligniteettia, ovat mikrokalsifioinnit, epäsäännölliset kyhmyrajat ja kaoottinen intranodaalinen verisuonisto. Todisteet näistä, joilla on hypoechoic kyhmy, viittaavat maligniteettiin. Mikä tahansa näistä piirteistä ennustaa maligniteettia 85-93%: ssa kilpirauhasen kasvaimista.

sytologinen analyysi voi tuottaa hyvänlaatuisia tuloksia (kolloidinen kyhmy, makrofollikulaarinen adenooma, hyvänlaatuinen kysta, lymfaattinen tyreoidiitti tai granulomatoottinen tyreoidiitti). Sytologia voi palata positiivinen tulos viittaa papillaarinen karsinooma, follikulaarinen karsinooma, anaplastinen karsinooma, medullaarinen karsinooma, primaarinen kilpirauhasen lymfooma, sarkooma, teratooma tai muita etäpesäkkeitä. Yleensä 70% Fna: sta tuottaa hyvänlaatuisia diagnooseja, 5% on pahanlaatuisia, 10% epäilyttäviä ja loput epätyydyttäviä näytteitä. Ei-diagnostisten tulosten pitäisi kehottaa toistamaan u / s ohjattu FNA.

pahanlaatuiset, epäilyttävät tai pysyvästi diagnosoimattomat tulokset vaativat leikkaushoitoa.

D. Tämän ongelman arviointiin liittyvät liikaa käytetyt tai ”hukkaan heitetyt” diagnostiset testit.

N/A

A. kliinisen ongelman hoito kilpirauhasen kyhmyt ja kilpirauhassyöpä.

kilpirauhasen kyhmyjen toiminta on harvoin voimistuvaa. Jos potilaalla on merkittäviä hengitystieongelmia suuren struuman puristuksesta, työtä on nopeutettava. Muussa tapauksessa sairaalahoidossa olevien kilpirauhasen kyhmyjen satunnaishavainto voidaan siirtää avohoitotyöhön ja hallintaan.

Jos kyhmyllä ei ole maligniteettiin liittyviä historiallisia, fyysisiä tai sonografisia ominaisuuksia, kyhmyjä voidaan seurata säännöllisin väliajoin tehtävillä testeillä ja toistuvilla ultraäänitutkimuksilla.

Jos potilaalla on oireinen kilpirauhasen liikatoiminta, tätä voidaan hoitaa aluksi lääkkeillä ja itse kyhmyä radioaktiivisella jodilla tai leikkauksella.

Jos sytologinen diagnoosi vahvistaa hyvänlaatuisen tilan, lisätutkimukset ja hoito eivät yleensä ole tarpeen. Jotkut ehdottavat rutiiniseurantaa 6-24 kuukauden välein. Suurten kyhmyjen tai MNG, leikkaus on joskus jatketaan. Perkutaaninen etanoli injektio voi olla hyödyllistä kutistuu kystinen vaurioita.

Jos sytologinen diagnoosi vahvistaa maligniteetin tai osoittaa mikrofollikulaarista adenoomaa, tehdään leikkaus kudoksen poistamiseksi.

B. tämän kliinisen ongelman hoidon yleiset sudenkuopat ja sivuvaikutukset.

suuria sudenkuoppia voi esiintyä, jos ei luovuteta ja seurata dokumentoitua kyhmyä, joka on nähty sattumanvaraisesti laitoskuvauksessa tai kokeessa. Etulinjan tarjoajien tulisi selvittää, tarvitseeko potilas välitöntä diagnoosia ja hoitoa. Jos ei, asianmukainen viestintä potilaan suhteen tarvetta seurata avohoidossa pitäisi tapahtua ja dokumentoidaan rutiininomaisesti. Lisäksi laitoshoitajien olisi oltava yhteydessä avohoidon perusterveydenhuollon lääkäriin, jotta varmistetaan asianmukaiset toimenpiteet toteutetaan diagnoosin.

muita diagnostisen työn sudenkuoppia ovat olettamukset, että pienet kyhmyt eivät ole syöpää. Koko itsessään ei ole merkki maligniteetista tai sitä vastaan. Lisäksi potilailla, joilla on useampi kuin yksi kyhmy, hallitsevampi kyhmy ei välttämättä ole sitä todennäköisemmin neoplasia.

IV. mitä todisteita on?