tavanomaisen kaulavaltimon endarterektomian (CEA) vaiheet on kuvattu alla olevalla videolla.

viilto

kaularangan viilto tehdään sternokleidomastoidin suuntaiseksi ja etummaiseksi ja keskitetään kaulavaltimon bifurkaation päälle. Tämä viilto voidaan laajentaa proksimaalisesti rintalastan lovi enemmän proksimaalisia vaurioita yhteisen kaulavaltimon (CCA) ja distaalisesti mastoid prosessi suurempi altistuminen. Sen yläpään tulee olla kulmautunut korvalehden taakse, jotta vältetään korvasylkirauhanen ja suurempi korvalehtihermo. Viilto kulkeutuu alas platysman läpi, ja sternocleidomastoidi vedetään sivusuunnassa sisään itsesäilyttävillä kelauslaitteilla.

altistus ja mobilisaatio

sisäinen kaulavaltimo visualisoidaan ja kaulavaltimon tuppi avataan laskimon etureunaa pitkin. Sisäinen kaulalaskimo vetäytyy sivusuunnassa ja yhteinen kasvolaskimo kiinnittyy. Dissektiota jatketaan CCA: n edessä, jotta vagushermo ei vahingoittuisi. Kiertäjähermo sijaitsee yleensä kaulavaltimon vaipan sisällä olevassa posteriorisessa sivusuunnassa, mutta voi toisinaan kiertyä anteriorisesti, erityisesti viillon alapäässä.

huomiota tulee kiinnittää kallohermoihin IX (glossopharyngeal nerve), X (vagushermo), XI (accessive nerve) ja XII (hypoglossal nerve) sekä VII: n alaleukahaaraan (facial nerve) ja harvinaiseen ei-samanaikaiseen kurkunpään hermoon, joka tulee suoraan vaguksesta äänihuulten sisään. Tämä hermo voi ylittää anterior kaulavaltimon ja voidaan erehtyä osa ansa cervicalis; jos se on epähuomiossa jaettu, johto halvaus tulokset. Non-current kurkunpään hermo on useimmiten huomattava oikealla puolella kaulan.

CCA mobilisoituu proksimaalisesti kaulavaltimon vammaan. Dissektiota jatketaan ylöspäin ulkoisen kaulavaltimon (ECA) eristämiseksi. Sisäinen kaulavaltimo (ICA) mobilisoidaan pisteeseen, jossa alus on täysin normaali.

koska hypoglossaalihermo voi vahingoittua takaisinvedon seurauksena, on pyrittävä kaikin keinoin minimoimaan veto tähän hermoon. Liikekannallepano hypoglossaalihermo voi vaatia jako kytkyvaltimon ja laskimon sternocleidomastoid, laskeva hypoglossaalinen haara ansa cervicalis, tai takaraivo Valtimo jotta altistaa distaalinen ICA.

erityistä huomiota tulee kiinnittää myös kurkunpään ylempään hermoon, joka sijaitsee yleensä mediaalisesti ICA: han nähden. Tämä hermo jakautuu ulkoisiin ja sisäisiin haaroihin, jotka kulkevat ylimmän kilpirauhasvaltimon takana ja voivat vahingoittua kirurgin yrittäessä hallita joko tätä alusta tai ICA: ta. Glossopharyngeaalinen hermo ylittää ICA: n lähellä kallon tyveä ja on parhaiten suojattu pitämällä dissektio lähellä ICA: n etupintaa.

viillon yläosan liiallinen tai pitkäaikainen sisäänvetäytyminen voi aiheuttaa tilapäisiä puristusvammoja joko suurempaan korvalehden hermoon sivusuunnassa tai kasvohermon alaleuan sivuhaaraan mediaalisesti.

potilailla, joilla on suuri kaulavaltimon bifurkaatio tai laaja leesio, ICA: n distaalinen mobilisointi voidaan saavuttaa useilla eri toimenpiteillä seuraavasti:

• ihon viiltoa voidaan pidentää mastoidiprosessiin asti siten, että sternokleidomastoidi mobilisoidaan täydellisesti, jotta se asettuu jäntevästi mastoidiprosessiin.; on varottava vahingoittamasta tarvehermoa, joka joutuu sternokleidomastoidin aineeseen tällä tasolla
• digastrinen lihas voidaan mobilisoida anteriorisesti tai tarvittaessa jakaa
• jos lisäaltistus on tarpeen, styloidiprosessi voidaan läpäistä ja alaleuka voidaan subluksoida anteriorisesti

cca saadaan proksimaalisesti taudin tasolle ympäröimällä alusta napanuoranauhalla. Jos sinusbradykardia kehittyy, kaulavaltimon bifurkaation kudoksiin ruiskutetaan 1-2 mL 1% lidokaiinia refleksinomaisen sympaattisen bradykardian korjaamiseksi. Kun proksimaalinen kontrolli on saatu, dissektiota jatketaan distaalisesti ECA: n ja sen ensimmäisen haaran, ylimmän kilpirauhasvaltimon ympärillä. Tämän jälkeen määräysvalta saadaan distaalisesti ICA: ssa.

koko leikkelyn ajan on tärkeää minimoida kaulavaltimon manipulointi embolisaation riskin vähentämiseksi. Leikkely on suoritettava äärimmäisen huolellisesti, jotta vältetään vahingoittamasta ympäröiviä hermoja, erityisesti vagus-ja hypoglossaalihermoja. Ansa cervicalis, hypoglossaalihermon haara, voidaan joutua jakamaan dissektion helpottamiseksi; tämä on hyväksyttävää.

Arteriotomia ja vaihtotyö

hepariini (5000-7000 U) annetaan laskimoon (IV). ICA, CCA ja ECA ovat okkluusioita tässä järjestyksessä. Arteriotomia tehdään ei. 11 blade, alkaen anteriorly on CCA proximal leesion ja ulottuu kefaladi kautta plakin vastapäätä virtauksen jakaja, sitten jatkoi osaksi ICA Potts sakset. Plakin distaalinen, arteriotomia jatkuu, kunnes se saavuttaa pisteen, jossa ICA on suhteellisen normaali.

kun yleisanestesiaa käytetään ilman aivojen seurantaa tai kun seurannassa havaitaan neurologisia muutoksia, asetetaan suntti työntämällä suntin distaalinen pää normaalin ICA-distaalisen vaurion sisään. Selkävuoto suntti tyhjentää kaiken ilman tai roskat, ja suntin proksimaalinen pää asetetaan sitten pitkälle CCA: han, proksimaalinen plakkiin.

plakin poisto

varsinainen endarterektomia aloitetaan Penfieldin hissillä. Optimaalinen endarterectomy taso on, että välillä sisempi ja ulompi mediaalinen kerrokset.

proksimaalinen päätetapahtuma saadaan jakamalla CCA: ssa oleva plakki jyrkästi. Plakki voi kohota täydessä näössä, kun endarterektomiaa jatketaan kaulavaltimon polttimoon. Kaulavaltimon plakkia, joka ulottuu lyhyen matkan ICA: han, voidaan kiusata mediaalisesti kohti ECA: n alkuperää riittävän päätepisteen saavuttamiseksi. Plakki voidaan myös jakaa polttimossa siten, että ICA-ja ECA-endarterektomia voidaan suorittaa itsenäisesti.

kun plakki on jaettu, ECA: n ohjaamiseen käytetty laite (puristin tai silmukka) irrotetaan ja eversion endarterektomia suoritetaan. ICA: ssa jaettu plakki on höyhenpeitteinen siten, että normaaliin distaaliseen intimaan siirryttäessä saavutetaan sileä kartio. Jos sileää distaalista kartiota ei saavuteta, keskeytetty 7-0 monofilamenttilanka-ompeleen sijoittaminen voi olla tarpeen päätepisteen varmistamiseksi.

endarterektomian päätyttyä kaikki jäännösjätteet ja välikuidut poistetaan, koska ne voivat mahdollisesti edistää embolisaatiota tai hyperplastista restenoosia. Endarterektomian pinta kastellaan heparinisoidulla suolaliuoksella kaikkien roskien visualisoinnin ja poistamisen helpottamiseksi. Ennen kuin puristimet poistetaan, huuhtelu on tehtävä molemmista suunnista. ICA on kiinnitetty viimeisenä.

sulkeminen

tavanomainen CEA suljetaan pääsääntöisesti laastarin pallolaajennuksella. Vaikka patch pallolaajennus sulkeminen on rutiinia kaikissa potilasryhmissä, sen hyödyt ovat ilmeisimmät naisilla, potilailla, joilla on pieni ICAs, nykyinen tupakoitsijoita, ja potilailla, jotka ovat aiemmin läpikäyneet ipsilateral kaulavaltimon leikkaus. Erilaisia patch-materiaaleja on käytetty erinomaisin tuloksin, mukaan lukien seuraavat:

Kaksivarainen 6-0 polypropeeni ompeleita käytetään tyypillisesti, vaikka kun PTFE laastaria käytetään, PTFE ommel näyttää vähentää neulaan reikä verenvuotoa.

ennen sulkemista käytetään heparinoitua suolaliuosta ECA: n, ICA: n ja CCA: n huuhteluun. Suntti poistetaan,ja viimeiset tikit asetetaan. Flow palautetaan ECA: han ja sen jälkeen ICA: han. Täydellinen hemostaasi saadaan. Yhdistetyissä cea-sepelvaltimon ohitusleikkauksissa (CABG) asetetaan suljettu imuvuoto, joka poistetaan seuraavana aamuna. Haavat suljetaan subcuticular tikeillä.