Keskustelu
Tämä on tapausselostus nefroottista oireyhtymää (NS) sairastavasta potilaasta, jossa munuaisbiopsiassa todettiin kahden eri sairauden morfologinen malli. IF: n GBM -, IgG-ja PLA2R-talletukset ja TEM: n subepiteliaaliset elektronitiheät talletukset ovat tyypillisiä kalvomaiselle nefropatian vaiheelle II 2. Lisäksi fokaalisen ja segmentaalisen glomerulosclerosis-löydökset, podosyyttien hypertrofia ja kärkileesio sekä jalkaprosessin effacitaation TEM-löydökset luonnehtivat podosytopatian FSGS 12: ta. Jälkitaudeista ei ollut näyttöä.
MGN ja FSGS ovat tärkeitä syitä NS aikuisilla, MGN on vastuussa 20% tapauksista ja FSG 40% tapauksista. MGN patogeneesiin liittyy immunokompleksien muodostuminen subepiteelialueella ja sitä pidetään munuaisiin rajoittuvana autoimmuunisairautena, koska immunokompleksin muodostuminen johtuu immunoglobuliinin sitoutumisesta podosytaariseen antigeeniin PLA2R in situ, mikä johtaa komplementtijärjestelmän aktivoitumiseen aiheuttaen podosytaarisen vamman ja siten NS ja munuaisten vajaatoiminta13. FSGS on podosytopatia, jossa glomerulusvaurio johtuu luontaisista ja / tai ulkopuolisista muutoksista podosyyteissä, mikä johtaa jalka prosessi effacement ja sklerosis12.
MGN: n kliininen taudinkulku vaihtelee suuresti, sillä joillakin potilailla proteinurian spontaani remissio, pysyvä proteinuria ja eteneminen munuaisten vajaatoiminnaksi1. Glomerulosclerosis on yleinen löydös MGN ja näillä potilailla on yleensä korkeampi verenpaine, pidempi kesto proteinuria, jatkuva hematuria, ja korkeampi kreatiniinipitoisuus verrattuna potilaisiin ilman tätä löydöstä. Lisäksi havaitaan merkittävää interstitiaalista fibroosia ja tubulaarista atrofiaa ja ateroskleroosin esiintymistä, mikä osoittaa näiden potilaiden huonompaa ennustetta, mikä todennäköisesti edustaa MGN: n kehittymistä krooniseksi. Useimmat näistä tapauksista ovat MGN kehittyneemmissä vaiheissa, kuten III ja IV, koska glomerulosclerosis voi johtua vammoja podosyyttien seurauksena taudin etenemistä itse, tuottaa aktiivisia ja rappeuttavat muutokset näissä soluissa, mikä adheesiota parietaaliepiteelin ja kehittämiseen sklerosis14, 15.
vaikka MGN: n glomeruloscleroosi voi liittyä taudin luonnolliseen etenemiseen, skleroosi ei tässä tapauksessa todennäköisesti liity taudin etenemisen pitkälle edenneisiin vaiheisiin aiheuttamiin epiteelivaurioihin, vaan se todennäköisesti edustaa primaarisen glomerulussairauden FSGS: n morfologista ominaisuutta. Siksi tällä potilaalla on todennäköisesti primaarinen FSGS ja primaarinen MGN kahtena päällekkäisenä sairautena, segmentaalisena skleroosina fokaalisesti kärkileesiona, glomeruluksena podosyyttien liikakasvu ja irronneet podosyytit virtsateissä viittaavat vahvasti podosytopatioiden aiheuttamaan segmentaaliskleroosiin16. Sen sijaan arpien aiheuttama segmentaalinen skleroosi esiintyy yleensä skleroosina, jossa on hyposellulaarisia alueita ja tarttuvuus Bowmanin kapseliin.
tämä seikka tukee kirjallisuutta, joka osoittaa, että noin 78%: lla FSGS-potilaista, joilla on MGN, esiintyy hypertrofisia podosyyttejä sekä hypertensiota, hematuriaa ja korkeampaa proteinuriaa, verrattuna potilaisiin, joilla MGN ei ollut sklerosis17.
tapaus, jossa nuori nainen oli samanikäinen kuin potilaamme, jolla havaittiin segmentaalinen skleroosi, johon liittyi podosyyttien liikakasvua, hienoksi rakeista IgG-laskeumaa ja jalkaprosessin pedikellien poistumista, viittasi näiden kahden yksikön samanaikaisuuteen9.
potilaallamme oli ensisijainen MGN-yhteensopiva vasta-ainemerkintäprofiili, koska biopsiassa todettiin PLA2R-ja IgG4-depositioita. Äskettäin on havaittu, että potilailla, joilla on MGN yhdistettynä FSGS: ään, on kliiniset ja autovasta-aineprofiilit, jotka ovat yhteensopivia primaarisen MGN: n kanssa. Noin 80%: lla MGN-FSGS-potilaista havaittiin kiertävä PLA2R, joka oli samanlainen kuin pelkkää MGN: ää saaneilla potilailla. Potilailla, joilla oli pelkästään FSGS, PLA2R-seulonta oli negatiivinen. Samoin 75%: lla potilaista, joilla oli yhdistettyjä leesioita ja 79%: lla MGN-potilaista PLA2R glomerulusekspressio oli positiivinen. Lisäksi potilailla, joilla MGN oli skleroosia tai joilla ei ollut skleroosia, IgG4: n glomerulusfasaatio oli erilainen kuin potilailla, joilla oli vain FSGS18.
kliinisestä evoluutiosta potilaamme saavutti spontaanin remission vuoden kuluttua. Tämän jälkeen tauti eteni alkutason proteinuriaksi 2, 655 mg/24h, nykyhetkeen saakka. On raportoitu, että MS-taudin esiintyminen MGN: ssä liittyy huonompiin ennusteisiin19. 3 vuoden seurannan jälkeen 64 potilaalla, joilla oli yhdistettyjä leesioita, oli huonompi evoluutio kuin potilailla, joilla oli vain MGN20, eikä tämä liittynyt mgn20: n kehittyneempiin vaiheisiin. Tämä osoittaa, että kahden päällekkäisen sairauden esiintyminen voi ennustaa MGN-potilaiden kliinisen kulun vaiheesta riippumatta.
havaintojemme ja kirjallisuuskuvaustemme perusteella päätämme, että FSGS ja MGN voivat olla päällekkäisiä, mutta samanaikaisuuden mekanismia ei tunneta. Ensimmäinen glomerulusvaurio voi altistaa immunokompleksivälitteisen taudin puhkeamiselle glomerulussuodatusesteen loukkaantumisen vuoksi 13. Näin ollen fsgs: n podosyyttien vaurioituminen voi johtaa subepiteliaalisen immunokompleksin muodostumiseen paikallisten antigeenien altistuksella, kuten havaittiin potilaalla, jolla FSGS: n diagnoosin jälkeen 7 vuoden kuluttua oli MGN toisessa biopsy8: ssa, mikä osoittaa FSGS: n ensisijaisen vaurion voineen johtaa MGN: n kehittymiseen. Lisäksi MGN: n vammat voivat johtaa FSGS: n syntymiseen, sillä subepiteelikerrostumat voivat estää podosyyttien tarttumisen GBM: ään α3β1-integriinin kautta, mikä johtaa podosyyttien häviämiseen. GBM: n denudoidut alueet suosivat näiden alueiden kiinnittymistä parietaaliepiteeliin synekiae-muodostuksella, kapillaarisella obliteraatiolla ja myöhemmin skleroosilla, kehittäen segmentaalista glomerulosclerosis15: tä.
joissakin MGN-tapauksissa esiintyy fokaalista segmentaalista glomeruloscleroosia, joka liittyy tyypillisesti taudin etenemiseen. Raportoimme kuitenkin tapauksesta, jossa potilaalla näytti olevan FSGS ja MGN, molemmat primaarisia, koska biopsian morfologiset ominaisuudet ja kliininen evoluutio viittaavat vahvasti kahden primaarisen glomerulussairauden samanaikaisuuteen. Vahingon syntymekanismit näissä tapauksissa ovat kuitenkin vielä epävarmoja. Siksi tarvitaan lisää tutkimuksia näiden primaaristen glomerulopatioiden päällekkäisyyden selvittämiseksi.