divertikuliitti on länsimaisten populaatioiden yleisimpiä maha-suolikanavan sairauksia. Paksusuolen diverticula hankitaan herniations osaksi limakalvon ja submucosal kerrokset paksusuolen seinämän ja länsimaissa, löytyy yleisemmin vasemmalla puolella paksusuolen. Noin 20% potilaista, joilla on divertikuloosi, kokee diverticulan tulehduksen, jota kutsutaan divertikuliitiksi. Nämä tulehduskomplikaatiot voivat vaihdella lievistä akuuteista jaksoista vaikeampiin jaksoihin, joihin liittyy komplikaatioita tai kroonisten oireiden kehittymistä.
tällä hetkellä divertikkelin kehittymisen katsotaan olevan seurausta suolen motiliteetin muuttumisesta ja paksusuolen sisäisen paineen noususta, jonka mekanismi on edelleen epäselvä. Aiemmat yhteydet vähäkuituisen ruokavalion ja divertikkelisairauksien välillä on kyseenalaistettu ristiriitaisten tutkimustietojen perusteella.
divertikulaarisen tulehduksen taustalla olevasta patofysiologiasta ja divertikuliitin kehittymisestä tiedetään vähemmän. Klassinen opetus on ollut, että divertikuliitti johtuu divertikkelin tukkeutumisesta elintarvikehiukkasella tai fekalitilla, mikä johtaa tarjoajien neuvoihin potilaille välttää korkean jäämän elintarvikkeita. Kuitenkin äskettäin suuri prospektiivinen tutkimus miesten tunnettu divertikulaarinen sairaus, ehdotti, että korkea-jäämien ruokavalion (pähkinät, popcorn, korkea kuitu) ei liity lisääntynyt riski divertikuliitti.
divertikulaarinen sairaus voidaan jakaa oireettomiin, oireisiin (yksittäinen jakso, toistuvat jaksot, krooniset oireet) ja komplisoituneisiin (paise, perforaatio, verenvuoto) vaiheisiin. Standard therapy divertikulaarinen sairaus liittyy suoliston levätä, antibiootit, kivunhallinta, ja kirurginen huomioon niille, joilla on monimutkainen sairaus. Antibioottien roolista komplisoitumattomissa sairauksissa keskustellaan parhaillaan, samoin kuin divertikulaarisiin sairauksiin harkittavista uudemmista hoidoista, kuten aminosalisylaateista ja probiooteista.
diagnoosi perustuu kliinisten oireiden esittämiseen, lääkärintarkastukseen ja kuvantamistutkimuksiin, joilla vahvistetaan ja arvioidaan taudin vaikeusaste.
akuuttiin komplisoitumattomaan divertikuliittiin liittyy tyypillisesti kuumetta, leukosytoosia ja vasenta alavatsakipua. Potilaat voivat myös esittää muuttuneen suolen tottumukset sekä pahoinvointia ja / tai oksentelua. Monimutkainen jaksot voivat esittää sekä välittömiä ja pitkäaikaisia komplikaatioita, kuten paise muodostumista, peritoniitti, suolitukos, fisteli muodostumista, ja verenvuoto. Kroonisen divertikulaarisen sairauden kliiniset oireet voivat vaihdella oireettomasta sairaudesta lievään ajoittaiseen vatsakipuun krooniseen vatsakipuun, johon liittyy hematochezia.
divertikulaarinen sairaus on länsimaissa yksi yleisimmistä ruoansulatuskanavan sairauksista, ja sen esiintyvyys on arviolta 60-70% yli 60-vuotiailla. Noin 20%: lla divertikuloosipotilaista esiintyy taudin tulehduksellinen komplikaatio, joka vaihtelee vakavuudeltaan yhdestä lievästä komplisoitumattomasta divertikuliittiepisodista vaikeampiin hyökkäyksiin, mukaan lukien komplisoitunut divertikuliitti.
divertikulaarisen taudin esiintyvyydessä ja ilmenemismuodoissa on huomattavaa maantieteellistä vaihtelua Aasian ja länsimaiden välillä. Divertikuloosi on paljon harvinaisempaa itäisissä maissa; kun läsnä, se on todennäköisesti lokalisoitu proksimaalisen paksusuolen. Tämä eroaa Länsi populaatioita, että sigmoid kaksoispiste on yleisimmin vaikuttaa segmentti. Useiden tekijöiden on ehdotettu selittävän sekä levinneisyyden vähenemisen että proksimaalisen paksusuolen mieltymyksen Aasialaispotilailla, mutta havainnot siitä, että aasialaiset, jotka omaksuvat länsimaisen ruokavalion, ovat lisänneet distaalisen divertikuloosin määrää, tukevat ympäristötekijöiden roolia divertikuloosin muodostumisessa.
kroonista divertikulaarista sairautta sairastavilla potilailla, joilla on ajoittaista tai jatkuvaa vatsakipua, voidaan virheellisesti luulla olevan ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS). Krooninen divertikulaarinen sairaus voi myös esiintyä vatsakipu ja hematochezia, jäljittelemällä tulehduksellinen suolistosairaus (IBD). Muita kliiniseen esitykseen perustuvia eroja ovat iskeeminen koliitti, umpilisäke, tarttuva koliitti, sisäsynnytintulehdus, gynekologiset häiriöt, pyelonefriitti ja paksusuolen syöpä.
akuuttia divertikuliittia sairastavilla potilailla esiintyy tyypillisesti kuumetta ja vatsan arkuutta, joka sijaitsee vasemmassa alalaidassa. Heillä voi olla merkkejä peritoniitti rebound ja vartiointi tutkittaessa, sekä yleistynyt vatsan arkuus.
koska akuuttia divertikuliittia sairastavilla potilailla esiintyy tyypillisesti leukosytoosi + / – vasemmanpuoleinen muutos, täydellisen verenkuvan tarkistaminen auttaa diagnoosin toteamisessa. Epäily komplikaatioita, kuten paise muodostumista, peritoniitti, tukkeuma, ja fisteli, pitäisi vaatia lisää labs testit lukien laktaattipitoisuus, virtsa, ja munuaisten toiminta/elektrolyyttejä.
vaikka divertikulaarisen sairauden diagnoosi voidaan vahvistaa kliinisellä esitystavalla, tutkimuksella ja laboratoriolöydöksillä, tietokonetomografia (CT) on hyödyllinen diagnoosin vahvistamisessa ja taudin vakavuuden määrittämisessä. TT vatsan laskimoon (IV) ja suun kautta (PO) kontrasti on diagnostinen testi valinta. IV kontrasti ei yleensä tarvitse tehdä diagnoosin divertikuliitti, mutta voi auttaa tunnistamaan komplikaatioita ja muita diagnoosi.
on olemassa kaksi radiologista luokittelua, joilla pyritään arvioimaan akuutin divertikuliitin vaikeusastetta CT-löydösten perusteella: Buckley ja Hinchey. Buckleyn järjestelmä vaihtelee lievästä (suolen seinämän paksuuntuminen ja rasvan kerrostuminen) vaikeaan (suolen seinämän paksuuntuminen yli 5mm, paise yli 5cm, frank perforaatio). Hincheyn luokitus korreloi perforoidun divertikuliitin intraoperatiivisen löydöksen kanssa. Molemmat luokittelujärjestelmät tarvitsevat kuitenkin lisävalidointia tiettyjen kliinisten tulosten suhteen, sillä optimaalisesta kirurgisesta lähestymistavasta eri vaiheissa on edelleen erimielisyyttä.
sairauden vaikeusasteen määrittäminen on tärkeää, sillä se määrittää hoidon ja sairaalahoidon tarpeen. Koska CT voidaan tarkasti diagnosoida tauti ja rajata sen laajuus osallistuminen, se on usein hyödyllistä auttaa hoitoon akuutin divertikuliitti sairailla potilailla tai ne, jotka esittävät atypically (oikeanpuoleinen divertikuliitti). Sitä voidaan käyttää myös terapeuttisena modaliteetti sallimalla perkutaaninen salaojitus paikallisia paiseita.
rutiininomaiset vatsan ja rintakehän röntgenkuvat tehdään yleisesti potilaille, joilla on akuutti vatsakipu, ja ne auttavat sulkemaan pois syyt, kuten suolitukoksen. Kuitenkin, nämä kuvantamistutkimukset eivät auta tekemään diagnoosin divertikuliitti.
hoidon pääasiallisena tukipilarina ovat edelleen antibiootit, suolen lepo (jos potilas ei siedä suun kautta otettavaa lääkettä) ja kivun hallinta.
konservatiivista hoitoa suositellaan komplisoitumattoman divertikuliitin hoitoon. Tämä sisältää yleensä antibiootteja, suolen loput (jos potilas ei voi sietää suun kautta), ja kivun hallinta. Hoidon tavoitteena on hallita oireita ja minimoida komplikaatioita. Antibioottikuuri liittyy tyypillisesti niihin, jotka kattavat sekä aerobiset että anaerobiset Gramnegatiiviset organismit. Esimerkkejä yleisesti käytetty suun hoito ovat amoksisilliini-klavulaanihappo, fluorokinoloni plus metronidatsoli, ja trimetopriimi-sulfametoksatsoli ja metronidatsoli. Keskimääräinen hoidon kesto on 5-10 päivää (tai enemmän) kliinisestä vasteesta riippuen. On kuitenkin tärkeää huomata, että kliiniset tutkimukset vertailtaessa antibioottihoitoja puuttuvat, joten erityisiä suosituksia ei voida antaa tiettyjen aineiden tai hoidon keston suhteen. Lisäksi tuore tutkimus ei ole osoittanut mitään hyötyä antibioottien antamisesta akuutissa komplisoitumattomassa divertikuliitissa, ja AGA: n vuoden 2015 ohjeissa todetaan, että antibiootteja tulisi käyttää valikoivasti. Päätösten olisi sen vuoksi perustuttava tiettyihin kliinisiin skenaarioihin.
avohoito on tarkoituksenmukaista, jos potilaalla on lieviä oireita, hän kykenee sietämään nesteitä, hänellä on säilynyt suolen toiminta eikä hänellä ole merkkejä komplisoituneesta sairaudesta tai merkittävistä liitännäissairauksista. Koska vakavampi sairaus, potilaat, jotka ovat sairaalahoidossa ovat tyypillisesti aloitettu IV antibiootteja, + / – yhteensä parenteraalinen ravitsemus (TPN) riippuen sairauden vakavuudesta ja ravitsemustila, ja voi vaatia invasiivisia hoitoa monimutkainen tauti.
komplisoituneessa divertikuliitissa, johon liittyy paisemuodostus, on suositeltu perkutaanisen valumisen aiheuttavan divertikulaarisia paiseita, joiden halkaisija on yli 4cm; kuitenkin komplisoituneen divertikulaarisen sairauden leikkausajankohta ja-tyyppi on edelleen kiistanalainen. Kirurginen konsultointi on harkittava auttaa ohjaamaan hoidon monimutkainen divertikuliitti.
Parksin vuonna 1969 tekemä landmark-tutkimus osoitti, että uusiutuva divertikuliitti on sairaampi ja vaatii todennäköisemmin leikkausta kuin lääketieteellinen hoito. Tämä tutkimus on muodostanut perustan suositukselle suorittaa sigmoid resektio komplisoitumattoman akuutin divertikuliitin toisen jakson jälkeen yli 50-vuotiailla potilailla ja ensimmäisen jakson jälkeen alle 50-vuotiailla potilailla.
tämänhetkiset tiedot kuitenkin osoittavat, että useimmilla potilailla, joilla oli komplisoitunut sairaus, ei ollut aikaisempaa kohtausta ja että toistuvaa divertikuliittia sairastavilla potilailla ei ole suurempaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta verrattuna potilaisiin, joilla oli yksittäinen kohtaus. Siksi elektiivisen leikkauksen suorittaminen akuutin divertikuliitin komplisoitumattoman jakson jälkeen ei välttämättä ole perusteltua. Satunnaistettujen tietojen puutteen vuoksi leikkauksen optimaalinen ajoitus perustuu erilaisiin käytännön ohjeisiin, asiantuntijalausuntoon ja havaintotietoihin. American Society of Colon and Recctal Surgeons suosittelee tällä hetkellä, että päätös elektiivisen kolektomian suorittamisesta akuutista episodista toipumisen jälkeen tehtäisiin tapauskohtaisesti, eikä se enää suosittele rutiininomaista resektiota Alle 50-vuotiaille.
on tehty muutamia tutkimuksia, joissa on tutkittu mesalamiinin ja rifaksimiinin tehoa akuutin komplisoitumattoman divertikuliitin aiheuttaman uusiutumisen ja / tai komplikaatioiden ehkäisyssä. Tällä hetkellä ohjeissa ei suositella näiden lääkkeiden aloittamista näiden tutkimusten heikon näytön vuoksi.
potilaan yleisarviota ja vatsan tutkimusta on tärkeää seurata koko hoitojakson ajan. Tarkkailu kuume, kuivuminen, hypotensio, merkkejä peritoniitti, ja verta ulosteessa on tärkeää, koska jokin tai kaikki nämä tekijät voivat merkitä pahenemista kliinisen tilan tai kehitystä monimutkainen sairaus.
potilaan valkosolujen määrä on arvioitava kliinisesti tarkoituksenmukaiseksi potilaan ollessa sairaalahoidossa, koska leukosytoosin paheneminen liittyy komplikaation kehittymiseen tai klinikkatilanteen huononemiseen. Kun valkosolujen määrä normalisoituu ja potilaan kliininen tila vakiintuu tai paranee, valkosolujen määrää ei todennäköisesti tarvitse seurata jatkuvasti. Muita hyödyllisiä lab tiedot voivat sisältää laktaatti (jos oli huoli peritoniitti tentti), hematokriitti (jos oli huoli verenvuoto), ja elektrolyyttejä (auttaa arvioimaan tilavuus tila).
potilaita tulee neuvoa käyttämään runsaskuituista ruokavaliota akuutin vaiheen selvittyä; tämä suositus perustuu kuitenkin enimmäkseen kontrolloimattomiin tutkimuksiin ja runsaskuituisen ruokavalion vähäiseen haittariskiin. Akuutista episodista toipumisen jälkeen tulee harkita paksusuolen suoraa arviointia muiden diagnoosien, kuten paksusuolen syövän, poissulkemiseksi. Tämä tehdään yleensä kolonoskopia, vaikka joustava sigmoidoskopia plus barium peräruiske on kohtuullinen.
konservatiivisella hoidolla tärkeimmät haittavaikutukset ovat toissijaisia annettavien antibioottien kanssa. Nämä haittavaikutukset riippuvat käytetystä antibiootista.
joidenkin antibioottien lääkeannostuksen pienentäminen voi olla tarpeen munuaisten vajaatoiminnassa.
ei muutosta standardijohtamisessa.
ei muutosta standardijohtamisessa.
ei muutosta standardijohtamisessa.
ei muutosta standardijohtamisessa.
ei muutosta standardijohtamisessa.
ei ole selvää, onko immuunipuutteisilla potilailla enemmän divertikuliittia; immunosuppressiopotilailla on kuitenkin todennäköisemmin komplisoitunut divertikulaarinen sairaus, johon liittyy lisääntynyt perforaation, paiseen muodostumisen ja postoperatiivisten infektioiden riski. Näiden potilaiden kliininen esiintyminen on myös yleensä laiskempaa, eikä heillä ole taudin tavanomaisia oireita, kuten kuumetta ja leukosytoosia. Tämä potilasryhmä ei muuta standardihoitoa, mutta on oltava varovaisempi ja tietoinen mahdollisista komplikaatioista tässä potilasryhmässä.
ei muutosta standardijohtamisessa.
potilailla, jotka eivät kykene sietämään suun kautta tapahtuvaa syömistä, tulee olla suoli levossa ja ruokavalio etenee hitaasti kivun ja muiden oireiden lievittyessä. Potilaita tulee yleensä neuvoa käyttämään runsaskuituista ruokavaliota, kun akuutti vaihe on ohi. Siemeniä tai pähkinöitä sisältävien elintarvikkeiden välttämisestä ei ole tieteellistä näyttöä.
ei muutosta standardijohtamisessa.
ei muutosta standardijohtamisessa.
on tärkeää, että potilaan kliinisiä oireita ja vatsan alueen tutkimusta seurataan tarkoin. Jos on pahenevia merkkejä ja oireita, yksi on oltava huolissaan mahdollisista komplikaatioista. Uudelleen kuvantaminen voi olla aiheellinen perustuu potilaan tentti. Uudelleen tarkastus labs, kuten hematokriitti, voidaan osoittaa, jos potilaalla on merkkejä mahdollisesta GI vuoto. Riippuen tuloksista uudelleen kuvantaminen, leikkaus ja / tai Interventionaalinen radiologia voi olla mukana käsitellä komplikaatioita.
seitsemästäkymmenestä sataan prosenttiin potilaista, joilla on akuutti komplisoitumaton divertikuliitti, paranee konservatiivisella hoidolla. Oleskelun pituus riippuu potilaan vasteesta konservatiiviseen hoitoon, hänen kyvystään ottaa lääkkeitä ja pitää itsensä hyvin nesteytettynä sekä kyvystä sietää suun kautta otettavia antibiootteja.
sairaalahoidon kesto komplisoituneen divertikuliitin vuoksi vaihtelee ja riippuu komplikaatiotyypistä ja potilaan kliinisestä vasteesta. Komplikaatioihin, kuten paiseisiin, fisteleihin ja vatsakalvontulehdukseen, sairaalahoito voi pitkittyä viikkokausia.
akuuttia komplisoitumatonta divertikuliittia sairastava potilas on valmis kotiutettavaksi, kun kliiniset oireet ovat parantuneet, hän sietää kirkkaita nesteitä ja suun kautta otettavia antibiootteja.
akuutin komplisoituneen divertikuliitin yhteydessä voidaan harkita vastuuvapauden myöntämistä, kun potilaan kliininen tila on vakiintunut ja parantunut tuosta komplikaatiosta. Post-akuutti hoito tilat voidaan harkita sijasta vastuuvapauden kotiin, jos potilas tarvitsee pitkittyneitä kursseja TPN, IV antibiootteja, jne.
perusterveydenhuollon lääkäri 1-2 viikon kuluttua arvioimaan oireiden häviämistä antibioottikuurin päätyttyä.
gastroenterologi 2-6 viikon kuluttua järjestämään kolonoskopian seurannan, kun akuutit oireet ovat hävinneet.
komplisoitunutta divertikuliittia sairastavien potilaiden leikkausseuranta 2-4 viikon kuluttua.
laboratorioiden Tyhjennysjoukko, mukaan lukien valkoluku, hematokriitti ja elektrolyytit, olisi hyödyllinen merkki potilaan kliinisestä tilasta ennen kotiutusta.
kukaan
potilaat, joilla on akuutti komplisoitumaton divertikuliitti, kotiutetaan tyypillisesti kotiin, kun he sietävät puhdistumista, suun kautta otettavia antibiootteja ja kun heidän tilansa on parantunut kliinisesti. Niille potilaille, jotka tarvitsevat pitkittyneitä kursseja IV antibiootteja tai TPN, perifeerisesti työnnetään Keski katetri (PICC) linja on sijoitettava ja vastuuvapauden kotiin Visiting Nurse Association (VNA) vs. vastuuvapauden Post-akuutti hoito tilat on harkittava. Ne, joilla on komplisoitunut sairaus, joka vaatii toistuvaa ja jatkuvaa seurantaa komplikaation ratkaisemiseksi, voidaan joutua kotiuttamaan suoraan akuuttiin hoitoon.
varovaisen hoidon jälkeen akuutin komplisoitumattoman divertikuliitin ensimmäisessä jaksossa noin 13-23% siirtyy toiseen divertikuliittikohtaukseen. Kaksikymmentä-kolmekymmentä prosenttia potilaista voi olla joitakin kroonisia oireita, kuten kipua jälkeen episodi divertikuliitti.
yleisesti uskottiin, että ennuste on huonompi toisen divertikuliittikohtauksen yhteydessä. Tämänhetkiset tiedot kuitenkin osoittavat, että useimmilla potilailla, joilla on komplisoitunut sairaus, ei ollut aikaisempaa kohtausta ja että potilailla, joilla on uusiutuva divertikuliitti, ei ole suurempaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta verrattuna potilaisiin, joilla on yksittäinen kohtaus. Siksi elektiivisen leikkauksen suorittaminen akuutin divertikuliitin komplisoitumattoman jakson jälkeen ei välttämättä ole perusteltua. Satunnaistetun tiedon puutteen vuoksi leikkauksen optimaalinen ajoitus päätetään tapauskohtaisesti.
ei ole
DVT-estohoitoa fraktioimattomalla hepariinilla (UFH) tai pienimolekyylisellä hepariinilla (LMWH), jos ei ole merkkejä ruoansulatuskanavan verenvuodosta tai divertikulaarisesta verenvuodosta.
ruokavalion hidas eteneminen sairaalahoidon ja potilaiden neuvonnan aikana noudattaa runsaskuituista ruokavaliota, kun akuutit oireet ovat hävinneet.
Feingold, D, Steele, S. ”Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Divertikulitis”. Paksusuolen ja peräsuolen sairaudet. vol. 57. 2014. s. 284-294.
Hemming, J, Floch, M. ”Features and management of colonic diverticular disease”. Curr Gastroenterol Rep. vol. 12. 2010. s. 399-407.
Morris, A, Regenbogen, S. ”Sigmoid diverticulitis: a systematic review”. JAMA. vol. 311. 2014. s. 287-297.
Narula, n, Marshall, J. ”Role of probioots in management of diverticular disease”. Journal of Gastroenterology and Hepatology. vol. 25. 2010. s. 1827-1830.
Sheth, A, Longo, W, Floch, M. ”divertikulaarinen sairaus ja divertikuliitti”. Olen Gastroenteroli. vol. 103. 2008. s. 1550-1556.
Stollman, n, Smalley, W. ”American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Divertikulitis”. Gastroenterologia. vol. 149. 2015. s. 1944-1949.
Vermeulen, J, van der Harst, E, Lange, JF. Patofysiologia ja divertikuliitin ja perforaation ehkäisy. The Journal of Medicine. vol. 68. 2010. s. 303-309.