Abstrakti

synnynnäinen Mullerin kanavapoikkeama ovat naisen sukuelimiin liittyviä tiloja. Tapaukset monimutkaisia Mullerian kanava poikkeavuuksia osallistuminen munuaisten järjestelmä ovat harvinaisia. Joskus nämä tapaukset voivat liittyä synnytyskomplikaatioihin. Kohdunkaulan esiinluiskahdukset vaikeuttavat harvoin raskautta, eikä kirjallisuudessa ole mainittu yhteyttä kohdun epämuodostumien ja kohdunkaulan esiinluiskahdusten välillä. Kuvaamme tapausta primigravid-potilaasta 38 raskausviikolla, jolla todettiin kohdunkaulan prolapsi preeklampsian ja synnytyksen induktion arvioinnin aikana. Synnytyslääkäri paljasti epäilyn kohdun kaksitahoisesta kohtusta. Potilas toimitettiin keisarileikkauksella gravid-kohdun alemman kohtusegmentin tukkeutumisen vuoksi. Jatkotutkimukset synnytyksen jälkeen paljastivat bicornuate bicolis-kohdun ja munuaisten ageneesin. Raskaus potilailla, joilla on bicornuate bicollis kohtu voi olla monimutkainen tukkeuma gravid kohtu, jolloin kohdunkaulan prolapsi ja edellyttää keisarinleikkauksella.

1. Johdanto

synnynnäiset Mullerin kanavapoikkeamat ovat tiloja, joihin liittyy naisen sukuelin. Niihin liittyy poikkeavuuksia munanjohtimet, kohtu, kohdunkaula, ja/tai ylempi emätin. Mullerin kanavan anomalioiden etiologia on monitekijäinen. Nämä poikkeavuudet voivat johtua ageneesista tai paramesonefric tiehyiden epäonnistuneesta fuusioitumisesta tai kohdun septumin epäonnistuneesta resorptiosta kohdussa. On arvioitu, että erilaisten synnynnäisten kohdun poikkeavuuksien esiintyvyys on 0,5 – 5,0% . Bicornuate kohtu edustaa noin neljäsosa tällaisista poikkeavuuksista, kun taas didelphic tai ”kaksinkertainen kohtu” on yksi vähiten yleisiä ja edustaa vain 8% näistä poikkeavuuksista . Mullerin kanavapoikkeamien on todettu liittyvän hedelmättömyyteen, raskauden alkuhetkiin, ennenaikaiseen synnytykseen ja synnytykseen sekä sikiön epämuodostumiin . Muut tutkimukset ovat löytäneet yhteyden välillä synnynnäinen Mullerian kanava poikkeavuuksia ja lisääntynyt esiintyvyys munuaisten ja virtsateiden poikkeavuuksia, usein johtaa monimutkaisempia tapauksia .

kohdunkaulan prolapsen taustalla on myös useita etiologisia tekijöitä, jotka ovat yleensä seurausta kohdun tukisiteiden heikkenemisestä. Kohdunkaulan prolapsi esiintyy harvoin raskauden aikana ja vaikeuttaa välillä 1 10 000 ja 1 15 000 raskautta . Muita tekijöitä on mainittu myötävaikuttajina tähän ilmiöön, kuten moninaisuus, lisääntynyt vatsaontelon paine, geneettisiä taipumuksia, kollageenin poikkeavuuksia, ja historia lantionpohjan leikkaus. Kohdunkaulan prolapsi voi aiheuttaa kohdunkaulan verisuonten ruuhkautumista, kohdunkaulan turvotusta, kohdunkaulan vajaatoimintaa ja synnytyshäiriöitä. Tutkimuksissa on havaittu myös lisääntyneen spontaanin abortin riski potilailla, joilla on kohdunkaulan prolapsi .

tässä tapausraportissa kuvataan synnyttävällä potilaalla, jolla on kohdunkaulan prolapsi, bikornuate bikollis-kohtu ja gravid-kohdun alemman kohtusegmentin tukkeutuminen nongravid-kohdussa.

2.

17-vuotias gravida 1 para 0-potilas, jolla oli 38 raskausviikkoa, otettiin synnytysosastoon synnytyksen induktioon, joka oli seurausta vaikeiden preeklampsian diagnoosista (kohonnut verenpaine, proteinuria ja kreatiniinitaso 1, 2 mg/dL). Potilaalla oli mutkaton raskauskurssi ennen tätä diagnoosia. Potilas aloitti raskaudenkeskeytyksen 16 raskausviikolla ja hänelle tehtiin normaali lantion lähtötutkimus. Myös sikiön anatominen tutkimus 20 raskausviikolla oli normaali.

lantiotutkimus synnytyksen yhteydessä paljasti keskivaikean tai vaikean kohdunkaulan esiinluiskahduksen, jossa kohdunkaula todettiin introituksessa (Kuva 1). Digitaalinen tutkimus paljasti suljetun kohdunkaulan, ja takaruumiin massan epäiltiin olevan kohdun alalohkossa. Transvaginal ultraääni osoitti massa posterior kohdunkaula, jolloin Siirtymä gravid kohtu selvästi anteriorly. Ultraäänellä, massa näytti olevan kohdun alkuperää normaali esiintyy myometrium ja decidualised endometrium. Alustavat löydökset viittasivat kohdun epämuodostumaan, jossa sen nongravid -, oikeanpuoleinen ja posteriorinen vastine tukkeutti alemman kohtusegmentin gravid-ja anterior-vasenta-puolista kohtua.

potilasta neuvottiin preeklampsian aiheuttamasta synnytystarpeesta. Täydellinen tukos alemman kohdun segmentin gravid kohtu johti suosituksen ensisijainen keisarinleikkauksella. Primaarinen matalasegmenttinen poikittaisleikkaus Pfannenstiel-ihoviillon kautta tehtiin potilaan tietoon perustuvan suostumuksen saamisen jälkeen. Potilas toimitti elävän naaraspuolisen vastasyntyneen vertex-esityksestä, jonka syntymäpaino oli 2840 grammaa ja Apgar-tulokset 8 ja 9 yhden ja viiden minuutin kohdalla. Intraoperatiivisissa löydöksissä todettiin, että kohtu ja normaalit munanjohtimet ja munasarjat eivät olleet yhteydessä toisiinsa (kuva 2). Potilas sai magnesiumsulfaattiprofylaksiaa kohtausten hoitoon 24 tunnin ajan synnytyksen jälkeen. Sisäänpääsyn aikana munuaisten ultraäänitutkimus paljasti vasemman munuaisen puuttuvan ja oikean munuaisen kompensoivan hypertrofian. Synnytyksen jälkeinen kuuri oli mutkaton. Kreatiniinitaso normalisoitui synnytyksen jälkeen. Potilas kotiutettiin synnytyksen jälkeisenä päivänä 3. Hänen 6 viikon synnytyksen jälkeisessä tarkastuksessa speculum-tutkimus paljasti kaksi cervixiä, joissa oikea kohdunkaula oli huomattavasti pienempi ja parempi kuin vasen. Emättimen väliseinää ei löytynyt. Kohdunkaulan prolapsi todettiin hävinneen. Lantion alueen magneettikuvauksessa todettiin 8 viikon synnytyksen jälkeen, että kohtu (kuva 3) ja kaularangan bikollis (Kuva 4) ovat kaksineuvoisia. Kahden kohtusarven välisestä viestinnästä ei saatu näyttöä magneettikuvauksessa. Synnytyksen jälkeistä hysterosalpingograamia ei tehty sen jälkeen, kun potilas oli hävinnyt seurannan.

3. Keskustelu

raportoimme primigravid-potilaasta, jolla oli bicornuate bicollis-kohdun anatomia, kohdunkaulan prolapsi, preeklampsia ja yksipuolinen munuaisageneesi ja joka synnytettiin keisarileikkauksella gravid-kohdun alemman kohtusegmentin tukkeutumisen vuoksi. Bicornuate kohtu on yleinen Mullerian kanava anomalia ja voidaan liittää yhden kohdunkaula (unicollis) tai kaksinkertainen kohdunkaula (bicollis) laajuudesta riippuen päällekkäisyys. Bicornuate bicollis-kohdun erottaminen didelphisestä kohdusta voi olla haastavaa, sillä näiden poikkeavuuksien anatomia on samanlainen. Keskeinen ero näiden poikkeavuuksien välillä on se, että didelphisessä kohdussa on kaksi laajalti toisistaan erillään olevaa kohdun onteloa. Vertailun vuoksi, bicornuate anatomia osoittaa jonkinasteista fuusio kahden kohdun sarvet, vaikka septum voi ulottua tasolle kohdunkaula tuottaa kaksi kohdunkaulan joissakin tapauksissa (kuva 5). Lantion MRI on modaliteetti valinta erottaa kaksi edellä mainitut poikkeavuudet.

tässä tapauksessa korostetaan lukuisia keskustelunaiheita, kuten Kaksineuvoisen kohdun ja kohdunkaulan prolapsen välistä suhdetta. Tässä potilaan tapauksessa vasemman puoleisen, gravid-kohdun alempaa kohtusegmenttiä tukki oikeanpuoleinen, ei-gravid-kohtu. Gravid-kohdun kohdunkaula siirtyi alaspäin sen nongravid-vastineen vaikutuksesta, mikä johti kohdunkaulan prolapseen. Kumpikaan bicornuate bicollis kohtu tai kohdunkaulan prolapse on indikaatio keisarinleikkauksella toimituksen eristyksissä, ja monet potilaat, joilla on nämä ehdot voivat edetä ja toimittaa vaginally . Tässä tapauksessa keisarileikkaus oli kuitenkin tarkoitettu gravid-kohdun alemman kohdun segmentin tukkeutumisen vuoksi. Bicornuate bicollis kohtu ja kohdunkaulan prolapsi ovat suhteellisen harvinaisia ilmiöitä. Laajan kirjallisuusetsinnän jälkeen emme löytäneet tapausta, jossa kuvailtaisiin näiden kahden ehdon yhteistä esittämistä.

tässä jutussa korostetaan Kaksineuvoisen kohdun ja preeklampsian välistä yhteyttä. Mullerin kanavan poikkeavuuksien tiedetään liittyvän munuaisten ja virtsateiden poikkeavuuksiin. Tutkimukset ovat raportoineet, että munuaispoikkeamia löytyy 20-30%: lla potilaista, joilla on Mullerin kanavan poikkeamia, ja nämä tapaukset edustavat monimutkaisia mesonefriittisiä poikkeamia, jotka johtuvat sekä munuaisten että lisääntymisanatomian epänormaalista kehityksestä kohdussa . Tässä tapauksessa lisätutkimukset synnytyksen jälkeen paljasti vasemmalle munuaisten ageneesi. Vasemman munuaisen puuttuminen luultavasti vaikutti potilaan preeklampsian kehittymiseen. Heinonen tutki taannehtivasti mahdollista yhteyttä raskausajan hypertensiivisen sairauden ja yksipuolisen munuaisageneesin välillä naisilla, joilla oli Mullerin kanavapoikkeamia. Hän päätteli, että naisilla, joilla on kohdun poikkeavuuksia ja yksipuolinen munuaisten ageneesi, on yli kolme kertaa suurempi riski sairastua preeklampsiaan kuin naisilla, joilla on normaali munuaisanatomia. Tämän arvellaan johtuvan yksinäisen munuaisen lisääntyneestä rasituksesta, joka johtuu toiminnallisista munuaismuutoksista raskauden aikana.

epänormaali kohdun anatomia on dokumentoitu ja tutkittu hyvin, ja on kuvattu monimutkaisia distaalisia mesonefriittisiä synnynnäisiä epämuodostumia, mukaan lukien yksipuolinen munuaisageneesi ja ipsilateraalinen cervicovaginal atresia tai ipsilateraalinen sokea hemivagina . Samoin, on ollut tapauksia, joissa viestii bicornuate bicollis kohdun anatomia liittyy atreetic sokea hemivagina ja ipsilateraalinen munuaisten agenesis . Näin ollen potilailla, joilla on bikornuate kohdun anatomia ja yksipuolinen munuaisten ageneesi, on järkevää epäillä tämän tyyppisiä poikkeavuuksia. Tällä potilaalla ei ollut näyttöä mistään edellä mainituista kohdunkaulan ja/tai emättimen löydöksistä. Pikemminkin, potilas oli ilmeisesti noncommunicating kohdun sarvet vastaavien kohdunkaulan; todellinen bicornuate bicollis anatomia yksipuolinen munuaisten agenesis. Tätä anatomiaa ei ole dokumentoitu kirjallisuudessa ja se edustaa hyvin harvinaista poikkeamaa. On mahdollista, että tällä potilaalla oli kohdun sarvien välinen kommunikaatio. Keisarileikkauksen yhteydessä diagnoosin tekeminen olisi ollut vaikeaa, eikä sitä nähty myöhemmissä lantion magneettikuvauksissa. Tarkempi arviointi hysterosalpingogrammin avulla olisi voinut auttaa määrittämään, oliko kahden kohdun sarven välillä kommunikaatiota ja oliko potilaalla eteinen kohdunkaula.

kohdunkaulan esiinluiskahduksen toteaminen raskauden aikana, erityisesti nulligravidipotilaalla, edellyttää kohdun epämuodostuman tutkimista. Tässä tapauksessa kohdun anomalia diagnosoitiin aikavälillä löydettyään kohdunkaulan prolapsi ja lantion massa. Diagnoosi jäi tekemättä sikiön anatomisen tutkimuksen aikaan, todennäköisesti siksi, että nongravid-kohtu oli sijoitettu sen gravid-vastineen taakse. Kaikki potilaat, joilla on kohtu, on tutkittava munuaisten ageneesin tai muiden munuaisten ja virtsateiden epämuodostumien varalta. Tällaisten poikkeavuuksien tai epämuodostumien ilmetessä näitä potilaita tulee seurata huolellisesti raskauden hypertensiivisen sairauden varalta.

lisäpisteet

Opetuspisteet. (1) potilaat, joilla on kohdunkaulan esiinluiskahduksia ja tukos alemman kohdun segmentin tulisi arvioida kohdun epämuodostuma. (2) kohdun epämuodostumat voivat liittyä munuaisten ageneesiin, joka voi liittyä Pre-eklampsiaan.

suostumus

potilaalta saatiin kirjallinen julkaisulupa.

eturistiriidat

tekijät julistavat, ettei julkaisuun liity eturistiriitoja.