Kuva. 1

Taulukko 1

Taulukko 2

tutkimuspopulaatiomme aortan läpimitta oli keskimäärin 3, 2 cm (SD 0, 4 cm); 99, 97%: lla (n = 3, 572) yksilöistä oli aortta <5, 0 cm; vain yhdellä koehenkilöllä, miehellä, aortta oli 5, 0 cm. Yhdelläkään potilaalla ei ollut aorttaa >5, 0 cm. Lähes 80 prosentilla koehenkilöistä oli aortta <3.5 cm, ja vain 8 koehenkilöä, joiden aortta on vähintään 4, 5 cm (0, 22%, taulukko 3). Suoraan sanottuna normaali aortta oli hyvin pieni.

Jos aortan aneurysma määritellään 1, 5× tuon tason keskihalkaisija, saadaan 1, 5 × 3, 2 cm = 4, 8 cm. Näin ollen tällä määritelmällä hiljaisen TAA: n esiintyvyys koko väestössä olisi jopa <0,22%. Vaihtoehtoisesti, jos käytämme määritelmä aneurysma aortta ≥2 SD yli keskiarvon, meidän tiedot osoittaisivat, että 4.0 cm muodostaa aneurysma. Tällä määritelmällä aneurysman esiintyvyys koko väestössä olisi 2,82 prosenttia.

IRAD-tutkimuksessa oli 591 potilasta. Keski-ikä oli 60,8 vuotta. Keskimääräinen halkaisija dissektiohetkellä oli 5,3 cm. 59% dissektioista tapahtui koolla <5, 5 cm ja 40% koolla <5, 0 cm (taulukko 3).

Kuvassa 3 esitetään aortan kokojakauma Pape et al: n dissektoitujen aortojen tietokannasta. . Taulukossa 3 esitetään kunkin koon esiintymistiheys kyseisessä luokassa ja tämän koon myöhemmät prosenttiosuudet koko dissektiokohortista. Kuten voidaan nähdä, huomattava määrä aortan dissections tapahtui pieniä kokoja. Tämä kaavio kuvaa kuitenkin kaikkia moniin IRAD-laitoksiin saapuvia potilaita, eikä riskipotilaista ole tietoa kussakin kokoluokassa. Riskiryhmään kuuluviin potilaisiin kuuluisi suuri väestö monissa maissa, jotka sijaitsevat monien Irad-hankkeeseen osallistuvien laitosten valuma-alueella. Tätä tutkimusta varten oletamme, että aortan kokojakauma RISKIPOPULAATIOISSA IRADIN valuma-alueilla on samanlainen kuin Mesa-tutkimuksen jakauma. Sekä IRAD että MESA edustavat suuria, monietnisiä populaatioita, ja niiden voidaan oikeudenmukaisesti katsoa edustavan aortan kokojakaumaa ”ihmisillä”.

tämänhetkisen tutkimuksen tiedot aortan kokojen jakautumisesta on yhdistetty Pape et al: n tietoihin. luoda hypoteettinen arvio suhteellinen riski aortan dissektio eri aortan koot, kuten taulukossa 4. Osuus dissections kunkin aortan koko vaihtelee Irad on esitetty rivillä 1. Rivillä 2 esitetään populaation osuus kustakin aortan kokoluokasta Mesasta (joka edustaa ”ihmispopulaatiota”). Suhteellinen riski esitetään rivillä 3. Rivi 4 edustaa suhteellista riskiä verrattuna enintään 3,4 cm: n kokoisiin aortoihin (kunkin rivin 3 kohdan lukumäärä jaettuna rivin 3 ensimmäisen kohdan numerolla). Rivi 4 ”normalisoi” leikkelyriskin suhteessa pienimpään kokoluokkaan. Huomaa, että aortan dissektion riski ≥4, 5 cm: n aortas-potilailla on 6 305, 5 kertaa suurempi kuin ≤3, 4 cm: n aortas-potilailla.

keskustelu

tämä tutkimus lisää tietoamme ihmisen aortan ”normaalista” koosta hyödyntämällä Mesa-tutkimusta, johon oli kertynyt tarkkaa magneettikuvaustietoa aortan koosta yli 3 500 henkilöä, joilla ei ole tunnettua sydän-ja verisuonitautia. Nämä tiedot lisäävät suhteellisen pieni määrä tutkimuksia kirjallisuudessa koko normaalin rinta-aortan.

normaali koko ihmisen aortta

näemme, että nouseva aortta on pieni, keskimääräinen halkaisija on vain 3,2 cm, Kun ei sairas. Suurin nouseva aortan halkaisijat näiden tuhansien yksilöiden oli vain 4,9 cm naisilla ja 5,0 miehillä. Mesassa ei ollut yhtään potilasta tuhansien joukossa, jonka aortta oli yli 5 cm-ulottuvuus, joka ei herätä paljon innostusta rinta-aortan taudin keskuksessa. Perustuen nykyiseen Yhdysvaltain populaatioarvioon 315,000,000 people, meidän MESA-pohjainen laskelmat kääntää noin 168,000 yksilöiden aortas ≥4,8 cm ja 88,000 yksilöiden aortta on 5,0 cm.

näistä tiedoista näemme, että kuten niin monet biologiset ilmiöt, aortan koko noudattaa log-normaalijakaumaa, jossa käyrän oikealla puolella on leveämpi häntä. Toisin sanoen, aortta voi vain saada niin pieni (vasemmassa päässä käyrä), mutta aortta on enemmän ”vapautta” yli eri kokoja yläpäässä käyrän aortan koon.

aortan Dissektioiden esiintyminen pienissä kooissa – ”aortan Kokoparadoksi” perspektiivissä

Pape et al. tutkimus IRAD, joka osoitti, että puolet aortan dissections tapahtui alle yhteisen interventio kriteeri 5,5 cm nouseva aortta, herätti huolta keskuudessa aortan yhteisössä. Mutta osoittaa erinomaista harkintaa, Pape et al. suositellaan, ettei interventiokriteerejä muuteta heidän tutkimuksensa perusteella.

vuonna 2010 ilmaisimme mielipiteen, että oli väestötietoja saatavilla, Pape et al. löydöksiä lieventäisi se, että pienten aortan kokoluokkien alueelta löydettäisiin valtavia riskiryhmiä . Toisin sanoen ajattelimme, että nimittäjä olisi todennäköisesti niin suuri pienissä kokoluokissa, että havaittujen dissektioiden määrä muodostaisi vain hyvin pienen prosenttiriskin. Tämä perustui aortan koon normaalin tai log-normaalin jakautumisen ennakointiin(kuva. 1, 2).

tämä epäily on täysin vahvistettu tässä tutkimuksessa, joka osoittaa hyvin voimakkaasti aortan koon musertavan vaikutuksen aortan dissektioriskiin. Jopa suhteellisen lievä laajentuma nouseva aortta Koko 4.0-4.4 cm antaa 89-kertainen riski aortan leikkelyn. Ja, laajentuminen nouseva aortta 4,5 cm tai enemmän antaa 348-kertainen lisääntynyt riski aortan leikkelyn. Nämä väestöpohjaiset tutkimukset vahvistavat, että aortan leikkely pienissä aortan kokoissa on erittäin harvinainen ilmiö.

on kuitenkin huomattava, että halkaisijaltaan 4, 5 cm: n suhteellinen dissektioriski hyppää 4, 9: stä 346: een; samanaikaisesti suhteellinen riski verrattuna halkaisijaltaan ≤3, 4 cm: n aortaan hyppää yli 6 000 kertaa todennäköisemmäksi. Olemme aiemmin kuvanneet aortan halkaisijan saranapisteitä tai kriittisiä kokoja, joissa repeämisen tai leikkelyn riski kasvaa huomattavasti . Nykyinen analyysi löytää myös merkittävän saranapisteen suhteellisessa riskissä (4,5 cm; fig. 4).

vaikeus varmistaa aortan tarkka koko ennen aortan leikkuuta

useimmilla akuuteilla leikkuupotilailla ainoa käytettävissä oleva aortan koko on se, joka mitattiin LEIKKUUVAIHEESSA tehdyllä CT-kuvauksella. Meillä ei yleensä ole käytettävissä skannausta, joka on saatu juuri ennen dissektion esiintymistä. AAD: n eläinmallissa havaitsimme äkillisen (mutta lievän) aortan halkaisijan kasvun leikkelyhetkellä.

kiinnostavasti, Rylski et al. äskettäin tarkasteltiin tyypin A dissections potilailla, joilla oli käytettävissä CT kuvantaminen jopa 2 vuotta ennen dissection. 27 potilailla spontaani dissections, keskimääräinen koko puolivälissä nouseva aortta 2 vuotta ennen kuin se dissected oli 4.3 cm; mutta tämä halkaisija muuttui keskimäärin 5.2 cm aikaan dissection. (Tietenkin, yksi ei voi sulkea pois mahdollisuutta, että aortta laajentunut aikana 2 vuotta ennen dissection, mikä provosoi dissektio suuremmassa koossa.) Nämä tulokset ovat tässä tutkimuksessa ajatuksia herättäviä kahdelta kannalta. Ensinnäkin halkaisija 4,5 cm yleisväestössä on halkaisija, jossa havaitsemme tässä tutkimuksessa, että riski kasvaa merkittävästi-ehkä ei siihen pisteeseen, jossa yksi poistaisi aortan profylaktisesti, mutta kohtuudella pisteen lääkäri aloittaa intensiivisen seurannan ja riskitekijä (verenpaine) muuttaminen. Toiseksi on ilmeistä, että aortan geometria muuttuu (suurenee) leikkelyhetkellä. Tähän asti suurin osa aortan dissektiota koskevista tutkimuksista ilmoittaa vain koon dissektiohetkellä. Paitsi harvoissa tapauksissa satunnaiset skannaukset käytettävissä, se on yleensä epäselvää, mitä oli aortan koko juuri ennen dissektio tapahtui.

rajoitukset (ja vahvuudet)

meidän ei ole tyypillinen tutkimus. Hyökkäämme tärkeä asia (aortan koko paradoksi), joka kantaa voimakkaasti kriteerit kirurgisia toimenpiteitä nouseva aortan aneurysma, korreloimalla tiedot kahdesta kirjallisuustutkimuksista: MESA tutkimus ja IRAD tutkimus. Käytämme järkevää tilastollista lähestymistapaa näihin tietoihin tehdäksemme joitakin merkityksellisiä havaintoja ja johtopäätöksiä, joilla on kliinistä merkitystä.

tutkimuksellamme on useita luontaisia rajoituksia. MESAPOPULAATIOTA ei seulottu sydän-ja verisuonitautien varalta. Kuitenkin se, että mikään aortta ylitti 5 cm tarjoaa voimakkaita post hoc todisteita siitä, että vakavia aneurysmat yksinkertaisesti ei ollut olemassa tässä ”normaali” väestöstä. (On mahdollista, että potilaat, joilla on laajentunut aortas tehtiin leikkaus ja suljettiin pois tästä väestöstä, mutta tämä mahdollisuus näyttää kaukaiselta, kun otetaan huomioon suhteellinen harvinaisuus rinta-aortan leikkaus koko väestössä.) Emme tietenkään tiedä, onko MESA-väestömme samanlainen kuin IRADISSA. Koska IRAD kuitenkin edustaa monia kehittyneitä maita ja MESA monimuotoista kohorttia kehittyneestä maasta, on epätodennäköistä, että suuria eroja olisi. Lisäksi Mesan (60,57 vuotta) ja IRADIN (60,8 vuotta) Keski-iät olivat lähes identtiset. Mielenkiintoista oli, että Irad-kohortissa oli enemmän miehiä ja enemmän hypertensiota, mikä vastaa näiden kahden ominaisuuden vakiintunutta roolia aortan taudin riskitekijöinä.

näistä kahdesta tutkimuksesta saatujen tietojen yhdistämistapa voi tuntua epäsovinnaiselta; menetelmämme on kuitenkin pohjimmiltaan aritmeettinen, tarkastellen osoittajien ja nimittäjien osuuksia. Kaksi kollegoistamme (J. A. R. ja H. F.) ovat tunnettuja data-analyysin asiantuntijoita.

tässäkin tutkimuksessa on merkittäviä vahvuuksia. Potilaiden määrä ”normaalissa” ryhmässä on melko suuri. Kaikki potilaat magneettikuvattiin aortassa. Magneettikuvaus on erinomainen apuväline aortan mittaamiseen. Tämäntyyppinen analyysi on todennäköisesti yhtä pätevä kuin voidaan saavuttaa ilman laajamittaista, epäkäytännöllistä, kallista ja mahdollisesti vaarallista seulonta valtava maantieteellisen väestön tarkkailussa aortan dissektio.

nämä tiedot tukevat nykyisiä kriteerejä, jotka koskevat merkittävästi laajentuneen nousevan aortan ennaltaehkäisevää kirurgista poistumista. Profylaktisesti toimiva aortas 5,0-5,5 cm: n kohdalla vaikuttaa hyvin järkevältä nykyisten havaintojen valossa. Tässä tutkimuksessa ehdotetaan myös, että meidän pitäisi lisätä valppautta aortan ulottuvuus ≥4,5 cm.

johtopäätös

aortan dissektio on arvaamaton ja mahdollisesti katastrofaalinen tapahtuma. Tähän asti tehokas ehkäisy on edelleen kiertää lääketieteen, paitsi korvaamalla laajentuva aortta. Koko 5,0-5,5 cm profylaktiseen kirurgiseen poistoon on edelleen voimassa. Vaikka dissections voi esiintyä pienemmissä kokoissa, suhteellinen riski dissection verrattuna valtava määrä potilaita pieniä aneurysmat on hyvin pieni. Pienempien leikkausten suositteleminen altistaisi vaarallisesti-ja tarpeettomasti-ne henkilöt, joilla on minimaalinen leikkelyriski, avoimien sydänleikkausten pienelle mutta todelliselle riskille. Valppautta tulee lisätä siitä kohdasta, että aortta saavuttaa 4, 5 cm, jaksoittaisella kuvantamisella ja riskitekijän muutoksella (verenpaineen hallinta). Olemme toiveikkaita (ja luottavaisia), että geneettisten markkereiden, biokemiallisten veribakteerien, seinärasitusmittausten ja muotoindeksien lisätutkimus parantaa kirurgista päätöksentekoa tulevaisuudessa – ennen kuin koko yksin on tehokas erottelija.

kuittaus

Tämä artikkeli on laadittu käyttäen MESA-tutkimusaineistoa, joka on saatu NHLBI: n Biologic Specimen and Data Repository Information Coordinating Centeriltä, eikä se välttämättä heijasta Mesan tutkijoiden tai NHLBI: n mielipiteitä tai näkemyksiä.

eturistiriidat

tekijöillä ei ole eturistiriitoja paljastettavana. Rahoituslähteitä ei ollut.