Case

Mr. Eckler kävi sisätautilääkärinsä Dr. Gresherin luona vuosittaisessa lääkärintarkastuksessa. 77-vuotiaana Eckler oli huomattavan hyvässä kunnossa. Hän raportoi jonkin verran kipua ja jäykkyyttä hänen sormet ja lonkat, enimmäkseen ”kunnes nousen ja menee aamulla”, mutta hän oli edelleen aktiivinen päivällä. Verenpaine oli ikäisekseen normaali ja sydän ja keuhkot kuulostivat hyviltä. Hänen painonsa oli sama kuin vuotta aiemmin. Kokeen jälkeen Tri Gresher onnitteli Mr. Eckler jatkoi hyvää vointiaan, kysyi, saisiko hän samana vuonna influenssarokotteen ja alkoi puhua tilaamistaan rutiinilaboratorioista.

”ja haluan ajoittaa kolonoskopian, Doc”, Eckler intoili. Tohtori Gresher tarkasteli potilastietojaan hänen edessään olleelta näytöltä ja näki, että Herra Ecklerille oli tehty paksusuolen tähystys 60-ja 70-vuotiaana, jotka molemmat olivat olleet selviä. Hän selitti Mr. Eckler sanoi, että ottaen huomioon hänen aiemmat hyvät raporttinsa, hänen suvussaan ei tunnettu paksusuolen syöpää, ja hänen ikänsä, kliiniset ohjeet eivät suositelleet, että hän jatkaisi toimenpidettä.

”Joo, mutta tämä kaveri, jonka tapaan kahvilla joka aamu, Mike, hänen 50-vuotias veljenpoikansa sai juuri diagnoosin paksusuolisyövästä. Mike on huolissaan, ja lääkäri määrää hänelle paksusuolen tähystyksen.”

sisätautilääkäri, jolla on suuri osa Medicarea käyttävistä potilaista, Tri. Gresher oli hyvin tietoinen vertailevan vaikuttavuustutkimuksen painottamisesta ja käytännön ohjeista, jotka olivat osa klinikan käyttämää potilastietojärjestelmää. Hän kertoi Ecklerille, että hänen ikäisilleen ihmisille ja hänen aikaisempien kolonoskopiatulostensa perusteella toimenpiteen toistamisen edut eivät näyttäneet olevan sen riskejä suuremmat.

”olen enemmän huolissani paksusuolen syövästä kuin testistä. Minulla on ollut niitä ennenkin. Se ei ole iso juttu”, Eckler sanoi. ”Mike ja minä sovimme, että ajamme toisemme kokeeseen ja takaisin, kuten he neuvovat. Hän on valmis.”

kun Tri. Gresher toisti huolensa tarpeettomasta testauksesta minkäänlaista, Mr. Eckler sanoi, ” Kai sanot, että sillä ei ole väliä, jos minulla on paksusuolen syöpä iässäni. Sitäkö tarkoitat? Mike saa puhtaat paperit, ja minä jatkan murehtimista. Ehkä minun pitäisi pyytää Miken lääkäriä määräämään minulle testi.”

kommentoidaan

monilla kilpailevilla, palvelualoilla mantraa ”asiakas on aina oikeassa” opetetaan palveluntuottajille. Vaikka monet väittäisivät, että lääketieteen harjoittaminen on kilpailukykyinen, palvelukeskeinen ala, tämä mantra ei sovellu meidän lääkärikuntaamme. Potilas-lääkäri-suhde ei ole sama kuin auton omistajan ja autokorjaamon asiantuntijan suhde. Lääkärin on pyrittävä tasapainottamaan lääketieteen etiikan neljä periaatetta: itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen, hyväntahtoisuus, nonmaleficence ja oikeudenmukaisuus.

Dr. Gresher joutuu yrittämään tasapainoilla hyväntahtoisuuden ja epämalefikenssin kanssa Herra Ecklerin autonomian kunnioittamisen kanssa. Vaikka jotain voidaan tehdä, se ei aina tarkoita, että se pitäisi tehdä. Kuten usein lääketieteen harjoittamisessa, tähän skenaarioon ei ole 100-prosenttisesti oikeaa tai väärää vastausta. Suuntaviivat ovat juuri sitä: suuntaviivoja. Potilaiden hoitoa koskevat päätökset on yksilöitävä sekä yksittäisen potilaan tuntemuksen että käytettävissä olevan näytön perusteella.

paksusuolen syöpä on sekä miesten että naisten kolmanneksi yleisin syöpä Yhdysvalloissa, ja esiintyvyys kaksinkertaistuu joka vuosikymmen 40-80-vuotiaiden välillä . Iän karttuessa elinajanodote kuitenkin pienenee, mikä vaikuttaa seulontaohjelman riski-hyöty-suhteeseen.

vuonna 2008 United States Preventative Services Task Force julkaisi päivitetyt ohjeet kolorektaalisyövän seulonnasta (CRC), joka sisälsi ensimmäistä kertaa ikään perustuvia suosituksia . Ohjeissa

• suositellaan paksusuolen syövän seulontaa ulosteen piilevän veren testauksella, sigmoidoskopialla tai kolonoskopialla aikuisilla, alkaen 50-vuotiaana ja jatkaen 75-vuotiaaksi.
• suosittelee kolorektaalisyövän rutiiniseulontaa vastaan 76-85-vuotiailla aikuisilla. Yksittäisellä potilaalla voi olla paksusuolen syövän seulontaa tukevia seikkoja.
• suosittelee kolorektaalisyövän seulontaa vastaan yli 85-vuotiaille aikuisille.

samanaikainen sairaus on otettava huomioon annettaessa suosituksia kreatiniinipuhdistuman seulonnasta iäkkäillä potilailla. Retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 404 yli 75-vuotiasta VETERAANISAIRAALAPOTILASTA, joille tehtiin kolonoskopia ja joita seurattiin 5 vuoden ajan, vain 8: lla (2 prosentilla) diagnosoitiin paksusuolen syöpä. Suurin osa potilaista menehtyi muihin syihin. Vain ikä ja oheissairauden vaikeusaste olivat riskitekijöitä kuolemalle 5 vuoden kuluessa paksusuolen tähystyksestä . Päätösanalyysitutkimuksessa, joka sisälsi iän, elinajanodotteen ja liitännäissairaudet Medicare-potilailla, jotka olivat oikeutettuja seulontaan kolonoskopiassa (eli ei kolonoskopiaa ennen 10 vuotta), kirjoittajat havaitsivat, että 75-79-vuotiailla miehillä ja naisilla, joilla ei ollut liitännäissairauksia, pelastettujen elinvuosien määrä oli 459 ja 509 vastaavasti 100 000 kolonoskopiaa kohti; potilailla, joilla oli 3 tai useampia liitännäissairauksia, ei ollut hyötyä .

kolonoskopian komplikaatioita esiintyy useammin iäkkäillä potilailla. Tuoreessa katsauksessa yhdistettyjen haittatapahtumien (perforaatio, verenvuoto, sydän-ja verisuonikomplikaatiot tai keuhkokomplikaatiot) määrä yli 65-vuotiailla potilailla oli 25, 9 tapahtumaa 1 000: ta paksusuolen leikkausta kohti, ja yli 80-vuotiailla se oli 34, 8 tapausta 1 000: ta paksusuolen leikkausta kohti. Nämä ovat paljon korkeampia määriä kuin julkaistu kirjallisuudessa kolonoskopia yleensä. Yli 65-vuotiailla on 30 prosenttia suurempi perforaatioriski, joka on toimenpiteen vakavin komplikaatio . Muistan äskettäisen tapauksen, jossa 79-vuotias mies, jolla on merkittävä sydänsairaus, kävi kolonoskopiassa anemian arvioimiseksi, jatkoi sigmoidin perforaatiota merkittävän divertikulaarisen sairauden yhteydessä ja selvisi hätäleikkauksesta, mutta kuoli 24 tunnin kuluessa leikkauksesta.

valitettavasti mikään seulontatesti ei ole 100-prosenttisen täydellinen. Retrospektiivinen kanadalainen tutkimus osoitti, että niillä—kuten potilaalla tapauksessa-joilla oli negatiivinen paksusuolen tähystys lähtötilanteessa, syöpäriski oli 45 prosenttia pienempi kuin väestöllä 5 vuotta seulonnan jälkeen ja 72 prosenttia pienempi 10 vuotta seulonnan jälkeen . Intervallisyöpiä on raportoitu 0,3-0,9 prosentilla adenoomapotilaista, joille tehtiin polypektomia. Kuitenkin tuoreessa tutkimuksessa 1256 potilasta, joilla oli toistuva paksusuolen tähystys 5 vuotta negatiivisen perustutkimuksen jälkeen, ei löytynyt syöpiä toisessa tutkimuksessa .

Paternalismi toimii potilaiden parhaaksi heidän toiveistaan huolimatta. Tohtori Gresher osoittaa passiivista holhousta olemalla hyväksymättä potilaansa päätöstä teettää jotain . Toinen lähestymistapa potilaan hoitoon on yhteinen päätöksenteko. Tämä edellyttää järkevää harkintaa, jotta saadaan aikaan yhteinen päätös, joka ”tyydyttää potilaan edun” . Tohtori Gresherin pitäisi käydä läpi asiaankuuluvat tiedot kolonoskopian riskeistä ja hyödyistä Herra Ecklerin kanssa ja katsoa, voitaisiinko tehdä molemminpuolinen päätös. Toht. Gresherin on myös huomautettava, että Medicare maksaa vain seulontakolonoskopian 120 kuukauden välein, mikä voi vaikuttaa Ecklerin haluun tehdä yhden 84 kuukauden kuluttua viimeisestä.