huolimatta ruokavalion merkityksestä sydän-ja verisuoniterveydelle, tutkimukset ovat osoittaneet, että lääkäreillä on useita havaittuja esteitä, kuten ajan, korvauksen, resurssien tai tiedon puute, jotka johtavat tehokkaan neuvonnan menettämiseen hoitokäyntien aikana.1,2 vuoden 2019 American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) guideline on the primary prevention of cardiovascular disease (CVD) tarjoaa ohjeita kliinikoille, kun he neuvovat potilaitaan ruokavaliossa.3 Näiden ohjeiden suosituksia voidaan käytännössä soveltaa kliinisen käynnin aikarajoitusten puitteissa.

ravitsemussuositukset

nykyisissä ravitsemussuosituksissa on siirrytty kohti whole foods-lähestymistapaa ravitsemusneuvontaan sen sijaan, että keskityttäisiin tiettyjen ravintoaineiden saantiin. Keskustelu ruokavalioista, kuten tuoreempien vihannesten ja hedelmien käytön kannustamisesta sekä prosessoitujen lihojen ja sokeripitoisten juomien välttämisestä, on paljon helpompi tulkita potilaille, mutta samalla käsitellään epäsuorasti makro – ja mikroravinteiden tarvetta (eli tyydyttyneen rasvan korvaamista mono-ja monityydyttymättömillä rasvoilla). Tärkeää on, että kliinikot tunnustavat, että vuoden 2019 ACC/AHA primaariprevention-ohjeisiin sisältyvät ravitsemussuositukset ovat näyttöön perustuvia periaatteita, jotka keskittyvät ateroskleroottisten sydän-ja verisuonitautien (ASCVD) riskin vähentämiseen.

suositukset

• kasvisten, hedelmien, palkokasvien, pähkinöiden, täysjyväviljan ja kalan nauttimista korostavan ruokavalion suositellaan vähentävän ASCVD: n riskitekijöitä (COR: I; LOE: B-R).
• tyydyttyneen rasvan korvaaminen kertatyydyttymättömillä ja monityydyttymättömillä rasvoilla voi olla hyödyllistä ASCVD-riskin vähentämisessä (COR: IIa; LOE: B-nr).
• ruokavalio, joka sisältää pienentyneitä kolesteroli-ja natriumpitoisuuksia, voi olla hyödyllinen ASCVD-riskin pienentämisessä (COR: IIa; LOE: B-nr).
• osana terveellistä ruokavaliota on kohtuullista minimoida prosessoitujen lihojen, puhdistettujen hiilihydraattien ja makeutettujen juomien saanti ASCVD-riskin vähentämiseksi (COR: IIa; LOE: B-nr).
• osana terveellistä ruokavaliota transrasvojen nauttimista tulisi välttää ASCVD-riskin vähentämiseksi (COR: III; LOE: B-nr).

ruokavalio

vahvinta näyttöä ASCVD – riskin vähentämisestä on Välimeren ruokavaliossa yleisesti esiintyvillä elintarvikkeilla, joita on tutkittu kahdessa satunnaistetussa sydän-ja verisuonitautitutkimuksessa-PREDIMED-tutkimuksessa primaaripotilailla (Prevencion con dieta Mediterranea) ja Lyon Heart-tutkimuksessa sekundaaripotilailla.4, 5 PREDIMOITUJA satunnaistettuja PRIMAARIPROTOKOLLAPOTILAITA, joilla on CVD: n riskitekijöitä, johonkin kolmesta ryhmästä: Välimeren ruokavalio täydennettynä ekstra-neitsytoliiviöljyllä (suositus vähintään 4 ruokalusikallista päivässä henkilöä kohden), Välimeren ruokavalio täydennettynä pähkinöillä (suositus 30 grammaa pähkinäsekoitettuja pähkinöitä, jotka koostuvat saksanpähkinöistä, hasselpähkinöistä ja manteleista) tai kontrolliruokavalio (vähärasvainen, mutta ei vähähiilihydraattinen). Välimeren ruokavalion ryhmässä suositeltuja ruokavalintoja olivat oliiviöljy, pähkinät, tuoreet hedelmät, vihannekset, kala (erityisesti rasvainen kala), äyriäiset, palkokasvit ja valkoinen liha. Vertailuryhmässä suositeltuja ruokavalintoja olivat vähärasvaiset maitotuotteet, tuoreet hedelmät, vihannekset, vähärasvainen kala ja äyriäiset, leipä, peruna, pasta ja riisi, mutta kasviöljyjen, pähkinöiden ja rasvaisen kalan käyttöä ei haluttu. Kaupallisten leipomotuotteiden, makeisten ja leivonnaisten, levitettävien rasvojen, punaisen ja lihajalosteiden kulutusta hillittiin sekä interventio-että verrokkiryhmissä. Seurannan mediaaniarvolla 4.8 vuotta, Välimeren ruokavalio täydennettynä ekstra-neitsytoliiviöljyllä tai Välimeren ruokavalio täydennettynä pähkinöillä, osoitti 31%: n ja 28%: n suhteellisen riskin vähentyneen sydäninfarktin, aivohalvauksen tai sydän-ja verisuonitautikuoleman yhdistetyssä päätetapahtumassa (ARR 0, 6% ja 1, 0%) vertailuryhmään verrattuna. Riskinvähentäminen johtui pääasiassa aivohalvauksen vähenemisestä (HR 0, 65, 95% luottamusväli 0,0, 44-0, 95 ryhmässä, jolla oli Välimeren ruokavalio täydennettynä ekstra-neitsytoliiviöljyllä ja HR 0, 54, 95% luottamusväli 0, 35-0.82 ryhmässä, jolla on pähkinöillä täydennetty Välimeren ruokavalio verrattuna kontrolliin). Lyonin sydäntutkimus osoitti myös, että runsaasti alfalinoleenihappoa sisältävää Välimeren ruokavaliota syöneillä oli pienempi sepelvaltimotapahtumien ja-kuolemien riski kuin länsimaista ruokavaliota noudattaneilla sekundaaripotilailla (RR 0, 27, 95% CI 0, 12-0, 59, p=0, 001).

kasvipohjainen ruokavalio on tavallaan välimerellisen ruokavalion jatke, jossa suositellaan eläinvalkuaisen korvaamista kasviproteiinilla. PREIMATUN kohortin post hoc-analyysi, jossa arvioitiin osallistujia kasvisruokamyönteisyyden perusteella, osoitti, että pääasiassa kasveista koostuvan ruokavalion suuri noudattaminen ja vähäisempi eläinperäisissä elintarvikkeissa johti 41%: n suhteelliseen riskivähennykseen voimakkaasti sitoutuneen ryhmän välillä verrattuna alimpaan sitoutuneeseen ryhmään (absoluuttinen kuolleisuus: 8,68 vs. 14,9 kuolemantapausta 1 000 henkilötyövuotta kohti).6 useat suuret havainnointitutkimukset ovat myös osoittaneet, että ASCVD: n ja sydämen vajaatoiminnan riski on pienentynyt kasvipohjaisella ruokavaliolla.7,8 lääkärien on kuitenkin tehtävä potilailleen selväksi, että kaikkia kasvipohjaisia ruokavalioita ei ole luotu tasavertaisiksi. Suuressa kohortissa, johon kuului yli 73 000 sairaanhoitajien terveystutkimukseen osallistunutta naista, runsaasti terveellisiä kasvipohjaisia elintarvikkeita (hedelmiä, vihanneksia, pähkinöitä, palkokasveja, öljyjä, teetä ja kahvia) sisältänyt ruokavalio oli yhteydessä huomattavasti pienempään sepelvaltimotautiriskiin, kun taas vähemmän terveellisiä kasvisruokia (mehuja, makeutettuja juomia, puhdistettuja jyviä, perunoita, ranskalaisia ja makeisia) korostavan kasvipohjaisen ruokavalion nauttimiseen liittyi kohonnut SEPELVALTIMOTAUTIRISKI.7 sokeroidut ja makeutetut juomat ovat yhteydessä suurentuneeseen diabetesriskiin ja makeiset ja puhdistetut hiilihydraatit suurentuneeseen sepelvaltimotapahtumien riskiin.9,10 vaikka onkin edistettävä Välimeren alueen tai terveellisen kasvipohjaisen ruokavalion mukaista ruokavaliota, lääkärien olisi kehotettava potilaitaan välttämään ruokavalioita, joihin kuuluvat prosessoidut lihat, puhdistetut hiilihydraatit ja makeutetut juomat, koska näihin elintarvikkeisiin on liittynyt lisääntynyt riski sairastua ASCVD: hen.3

ruokavalion lipidit

annettaessa neuvoja ruokavaliosta, ruokavalion lipidien optimaalinen saanti on usein yksi hämmentävimmistä seikoista potilaille. Ruokavalion lipideillä, kuten kolesterolilla ja rasvoilla (rasvahapoilla), on suora vaikutus sydän-ja verisuoniterveyteen. Ruokavalion kolesterolin rajoittaminen on ehkä intuitiivisin toimenpide, koska sen on osoitettu vähentävän verenkierrossa olevan LDL-kolesterolin (low density lipoprotein kolesteroli) tasoa, joka on syy-yhteys ASCVD: n riskitekijä. Ravintorasvahapot, kuten tyydyttyneet rasvat, mono-ja monityydyttymättömät rasvat ja transrasvat, sen sijaan sisältävät käsitteitä ja terminologioita, jotka ovat vivahteikkaita ja saattavat usein hämmentää niin lääkäreitä kuin potilaitakin. Kemiallisesti tyydyttyneet rasvat koostuvat rasvahappojen hiilivetyketjuista, joissa on pääasiassa yksittäisiä sidoksia (helpompi ”pakata yhteen”) ja jotka ovat kiinteitä huoneenlämmössä, kun taas mono – ja monityydyttymättömät rasvat sisältävät rasvahappoja, joissa on yksi tai useampi kaksoissidos ja jotka ovat yleensä nestemäisiä huoneenlämmössä. Tyydyttyneiden rasvojen on osoitettu lisäävän LDL-kolesterolipitoisuutta ja pahentavan insuliiniresistenssiä. Tyydyttyneen rasvan saannin on kuitenkin myös osoitettu lisäävän korkean tiheyden lipoproteiinikolesterolin (HDL-C) tasoja, ja laaja satunnaistettu reitti, jolla pyritään rajoittamaan tyydyttyneen rasvan saantia, ei osoittanut ASCVD-tapahtumien vähenemistä.11 tyydyttyneiden rasvojen korvaamisen mono – (transrasvoja lukuun ottamatta) ja monityydyttymättömillä rasvoilla on osoitettu alentavan LDL-kolesterolipitoisuutta sekä alentavan sydän-ja verisuonitautien riskiä ja kuolleisuutta.12 ravinnossa käytettävien tyydyttyneiden rasvojen tärkeimpiä lähteitä ovat muun muassa sianlihasta (laardi), naudanlihasta (tali) ja muusta punaisesta lihasta saadut eläinrasvat, maitorasva (voi) sekä trooppiset öljyt, kuten palmu -, palmunydin-ja kookosöljyt. Kertatyydyttymättömiä rasvoja on sekä kasveissa että eläinperäisissä lähteissä, kuten punaisessa lihassa ja maitotuotteissa. Jälkimmäiset sisältävät kuitenkin myös runsaasti tyydyttyneitä rasvoja, kolesterolia ja voivat lisätä metaboliitteja, kuten trimetyyliamiini-N-oksidia (TMAO), mikä voi heikentää tyydyttymättömien rasvojen myönteisiä vaikutuksia. Monityydyttymättömiä rasvahappoja on pääasiassa kasvilähteissä sekä merenelävissä, erityisesti rasvaisessa kalassa. Tyydyttyneiden tai transrasvojen sijasta otettujen monityydyttymättömien rasvahappojen LDL-kolesterolipitoisuutta alentavien ominaisuuksien lisäksi joidenkin omega-3-rasvahappojen kaltaisten PUFA-yhdisteiden on myös osoitettu parantavan insuliiniresistenssiä ja omaavan tulehdusta ehkäiseviä ominaisuuksia.13, 14 Näyttö omega-3-rasvahappojen sisältämien ravintolisien aiheuttamasta sydän-ja verisuonitautien riskin vähenemisestä primaariprotokollassa on ollut ristiriitaista nykyaikaisten kliinisten tutkimusten perusteella. Kliiniseen tehoon vaikuttavat todennäköisesti annos, tietyntyyppiset PUFA-valmisteet (esim.eikosapentaeenihappo) ja pitkällä aikavälillä saavutetut PUFA-pitoisuudet verenkierrossa, ja tarvitaan lisää tutkimuksia, jotta lisäravinteiden mahdollinen CVD-hyöty voidaan osoittaa selvemmin.15,16

transrasvaa, joka on kemiallisesti Trans-isomeerinen tyydyttymättömien rasvahappojen konfiguraatio, esiintyy luonnostaan pieninä pitoisuuksina märehtijöiden kuten lehmien ja lampaiden lihassa ja maidossa. Transrasvoja syntetisoidaan kuitenkin myös keinotekoisesti kasviöljyjen hydrauksella säilyvyyden parantamiseksi. Keinotekoisia transrasvoja on käytetty uppopaistoöljyinä ravintoloissa ja pikaruokaloissa, paistorasvana pakatuissa leivonnaisissa, valmiiksi tehdyissä kuorissa ja sekoituksissa sekä margariineissa ja muissa levitteissä. Transrasvojen saanti ravinnosta olisi minimoitava tai niitä olisi vältettävä, koska tutkimukset ovat osoittaneet, että niiden saanti on johdonmukaisesti yhteydessä kohonneeseen CVD-riskiin.12 Vuonna 2018 Food and Drug Administration (FDA) valtuutti keinotekoisten transrasvojen vaiheittaisen poistamisen.17

ruokavalion natrium

natriumin saannin osalta Dash-tutkimuksessa (Dietary Approaches to Stop Hypertension) osoitettiin ruokavalion malli, jossa painotettiin vihanneksia, hedelmiä, täysjyväviljaa ja mukaan lukien kalaa, siipikarjaa, vähärasvaisia maitotuotteita, ei-trooppisia öljyjä ja pähkinöitä sekä ruokavalion natriumin vähentämistä.Tohp: n Pitkäaikaisseurantatiedot (Trials of Hypertension Prevention) osoittivat edelleen, että natriumin vähenemiseen liittyi sydän-ja verisuonitapahtumia.19 vuoden 2013 ACC/AHA guidelines on lifestyle management to reduce cardiovascular risk suosittaa enintään 2400 mg: aa natriumia päivässä, jolloin verenpaine (BP) alenee edelleen päivittäisellä natriumin saannilla 1500 mg: aan päivässä.20 ruokavalion natriumia voi olla vaikea seurata potilaille, ja potilaiden on tärkeää ymmärtää, että prosessoitujen ja pikaruokien rajoittaminen vähentää natriumin saantia paljon enemmän kuin suolan käytön lopettaminen omassa ruoanlaitossa.

tehokas neuvonta

kardiologian tarjoajien tehokkaalle ruokavalioneuvonnalle on lukuisia esteitä. Ohjeissa suositellaan kehon koon havaitsemisen, sosiaalisten ja kulttuuristen vaikutusten, ravinnon saatavuuden ja taloudellisten tekijöiden arviointia. Tällaiset tekijät voivat olla erityisen tärkeitä potilailla, joilla on huono sosioekonominen asema, sekä iäkkäillä. Harjoittajien on lisäksi voitettava kliininen inertia, joka johtuu potilaiden huonoksi koetusta vasteesta neuvontaan ja liiallisesta riippuvuudesta farmakologisiin hoitoihin, rajoitetusta ajasta ymmärtää täysin huonon ruokavalion syyt (eli sosioekonomiset rajoitteet) ja resurssien tai tiedon puute. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että ytimekkäätkin ravitsemuskeskustelut voivat johtaa merkityksellisiin vaikutuksiin. Edellinen ACC.org asiantuntija-analyysi tarjoaa useita perusvaiheita, jotka voivat olla tehokkaita, kun neuvotaan ruokavaliosta.21 näitä ovat: 1) kerääminen perustason ruokavalio tiedot; 2) alkaen pienistä ruokavaliomuutoksista; 3) käyttämällä ruokapohjaisia lähestymistapoja tiettyjen riskitekijöiden kohdentamiseksi; 4) herkkyys potilaskohtaisille kulttuurisille, uskonnollisille ja taloudellisille tekijöille; 5) käyttämällä motivoivia ja käyttäytymiseen liittyviä lähestymistapoja; ja 6) hyödyntämällä ulkopuolisia ravitsemusresursseja. Koko artikkeli löytyy täältä. Kun tarvitaan syvällisempää tai monimutkaista suunnittelua, lääkärit voivat harkita yhteistyötä ravitsemusterapeuttien kanssa auttaakseen kehittämään yksilöllisiä strategioita potilaiden ruokavaliomallien parantamiseksi.

x

Kuva 1

1. Kolasa KM, Rickett K. Esteitä tarjoamaan ravitsemus neuvonta mainittu lääkärit: tutkimus perusterveydenhuollon ammattilaisille. Nutr Clin Pract 2010;25: 502-9.
2. Kushner RF. Lääkäreiden ravitsemusneuvonnan esteet: perusterveydenhuollon harjoittajien tutkimus. Prev Med 1995; 24: 546-52.
3. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC / AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 74: e177-e232.
4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Sydän-ja verisuonitautien primaarinen ehkäisy Välimeren ruokavaliolla täydennettynä ekstra-neitsytoliiviöljyllä tai pähkinöillä. N Engl J Med 2018; 378: e34.
5. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al. Välimeren alfalinoleenihappopitoinen ruokavalio sepelvaltimotaudin jälkiehkäisyssä. Lancet 1994;343:1454-9.
6. Martínez-González MA, Sánchez-Tainta A, Corella D, et al. Provegetarian food pattern and reduction of total mortality in the Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) study. Am J Clin Nutr 2014;100: 320S-8S.
7. Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, et al. Terveelliset ja epäterveelliset kasvipohjaiset ruokavaliot ja sepelvaltimotaudin riski yhdysvaltalaisilla aikuisilla. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 411-22.
8. Lara KM, Levitan EB, Gutierrez OM, et al. Ruokavalion ja tapaus sydämen vajaatoiminta Yhdysvaltain aikuisten ilman tunnettua sepelvaltimotauti. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 2036-45.
9. Lofvenborg JE, Andersson T, Carlsson PO, et al. Makeutettu juomansaanti ja piilevän autoimmuunidiabeteksen riski aikuisilla (LADA) ja tyypin 2 diabeteksessa. Eur J Endocrinol 2016;175: 605-14.
10. Yang Q, Zhang Z, Gregg EW, Flanders WD, Merritt R, Hu FB. Lisätty sokerinsaanti ja sydän-ja verisuonitautikuolleisuus meillä aikuisilla. JAMA Intern Med 2014;174: 516-24.
11. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Vähärasvainen ruokavalion malli ja sydän-ja verisuonitautien riski: Women ’ s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006;295: 655-66.
12. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary fats and cardiovascular disease: a presidential advisory from the American Heart Association. Levikki 2017; 136: e1-e23.
13. Grundy SM. Kertatyydyttymättömät rasvahapot ja kolesterolin aineenvaihdunta: vaikutukset ravitsemussuosituksiin. J Nutr 1989;119: 529-33.
14. Hodson L, Skeaff CM, Chisholm WA. Ravinnon tyydyttyneen rasvan korvaaminen monityydyttymättömällä tai kertatyydyttymättömällä rasvalla vaikuttaa plasman lipideihin vapaasti elävillä nuorilla aikuisilla. EUR J Clin Nutr 2001;55:908-15.
15. Albert CM, Campos H, Stampfer MJ, et al. Veren pitkäketjuisten N-3-rasvahappojen määrä ja äkkikuoleman riski. N Engl J Med 2002;346: 1113-8.
16. EPA-tasot ja kardiovaskulaariset tulokset sydän-ja verisuonitapahtumien vähenemisessä ikosapent Ethyl-Interventiotutkimuksella. Esitellyt Deepak L. Bhatt American College of Cardiology 2020 Scientific Sessionissa 30. maaliskuuta 2020.
17. lopullinen määritys osittain hydratuista öljyistä (transrasvan poistaminen) (FDA: n verkkosivusto). 2018. Saatavilla: https://www.fda.gov/food/food-additives-petitions/final-determination-regarding-partially-hydrogenated-oils-removing-trans-fat. Käytetty 06/30/2020.
18. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Ruokavalion natriumin vähenemisen vaikutukset verenpaineeseen ja ruokavalion lähestymistavat Hypertension (DASH) ruokavalion pysäyttämiseksi. Dash-Sodium Collaborative Research Group. 2001; 344: 3-10.
19. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. Ruokavalion natriumin vähenemisen pitkäaikaiset vaikutukset sydän-ja verisuonitautituloksiin: hypertension prevention (tohp) – tutkimusten havainnoiva seuranta. BMJ 2007; 334: 885-8.
20. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC-ohje elintapojen hallintaan sydän-ja verisuoniriskien vähentämiseksi: raportti American College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2960-84.
21. Fleming J, Aspry KE, Resnicow K, Kris-Etherton PM. Translating the ACC / AHA lifestyle management guideline into practice: advice for cardiologists from experts in nutrition behavioral medicine and cardiology. http://www.acc.org. Tammikuuta 2016. Käytetty 07/01/2020. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2015/12/31/10/12/translating-the-acc-aha-lifestyle-management-guideline-into-practice.

kliiniset aiheet: Diabetes ja Kardiometabolinen sairaus, Dyslipidemia, ehkäisy, Lipidiaineenvaihdunta, Nonstatiinit, ruokavalio

Asiasanat: Primaariprotokolla, Sekundaariprotokolla, kasvikset, hedelmät, ruokavalio, välimerellinen, ruokavalio, pähkinät, Corylus, Juglans, alfalinoleenihappo, Solanum tuberosum, Verrokkiryhmät, kahvi, kasviöljyt, kolesteroli, LDL, kolesteroli, HDL, kolesteroli, ruokavalio, pikaruoat, riskitekijät, rasvahapot

< takaisin listoille