tutkimusaiheet:

1. ennenaikaiset kammioperäiset kompleksit (PVCs)
2. Aberranssi vs. kammion ektopia
3. kammiotakykardia
4. laajan QRS-takykardian Differentiaalidiagnoosi
5. kiihtynyt kammiorytmi
6. Idioventrikulaarinen rytmi
7. Kammioparasystoli

ennenaikaiset Kammioperäiset kompleksit (PVCs)

PVCs voi olla unifokaalinen (KS.edellä), multifokaalinen (ks. jäljempänä) tai monimuotoinen. Multifokaalisilla PVC: llä on eri alkuperäpaikat, joten niiden kytkentävälit (mitattuna aiemmista QRS-komplekseista) ovat yleensä erilaiset. Multiformed PVC: t ovat yleensä samat kytkentävälit (koska ne ovat peräisin samasta kohdunulkoisesta kohdasta, mutta niiden johtuminen kammioiden kautta eroavat toisistaan. Monimuotoiset PVC: t ovat yleisiä digitalis-myrkytyksessä.

PVC: t voivat esiintyä yksittäisinä tapahtumina tai pareina, kolmosina ja salvoina (4-6 PVC: tä peräkkäin), joita kutsutaan myös lyhyiksi kammiotakykardioiksi.

PVCs: ää voi esiintyä syklin alussa (R-on-T – ilmiö), T-aallon jälkeen (kuten yllä näkyy) tai syklin loppupuolella-usein fuusioituen seuraavan QRS: n kanssa (fuusiorytmi). R-on-T PVCs voi olla erityisen vaarallinen akuutissa iskeemisessä tilanteessa, koska kammiot voivat olla alttiimpia kammiotakykardialle tai kammiovärinälle. Esimerkkejä on alla.

PVC: tä seuraavat tapahtumat kiinnostavat. Yleensä PVC seuraa täydellinen kompensoiva tauko, koska sinussolmun ajoitus ei keskeyty; yksi sinus P aalto ei pääse kammiot, koska ne ovat edelleen tulenkestäviä PVC; seuraavat sinus impulssi tapahtuu ajoissa perustuu sinus korko. Sen sijaan PACs: ää seuraa yleensä epätäydellinen tauko, koska PAC tulee yleensä sinussolmuun ja nollaa ajoituksensa; näin seuraava sinus P-aalto ilmestyy odotettua aikaisemmin. Näitä käsitteitä havainnollistetaan alla.

kaikkia PVC: itä ei seuraa tauko. Jos PVC tapahtuu riittävän aikaisin (varsinkin jos syke on hidas), se voi näkyä välissä kaksi normaalia lyöntiä. Tätä kutsutaan interpoloiduksi PVC: ksi. Sinus impulssi jälkeen PVC voidaan suorittaa pidempi PR-väli, koska retrogradinen piilotettu johtuminen PVC osaksi AV junction hidastaa myöhemmin johtuminen sinus impulssi. testi

lopulta PVC voi kaapata atriumin retrogradisesti, nollata sinussolmun ja sitä seuraa epätäydellinen tauko. Usein retrogradinen P-aalto näkyy EKG: ssä piilossa PVC: n st-t-aallossa.

erikoisin PVC: n jälkeinen tapahtuma on, kun av-liitoksen retrogradinen aktivaatio tulee kammioihin uudelleen kammiokaikuna. Tämä näkyy alla. EKG: n alapuolella oleva” tikkaat ” – kaavio auttaa meitä ymmärtämään mekanismia. PVC: tä seuraava P-aalto on sinus P-aalto, mutta PR-väli on liian lyhyt, jotta se olisi aiheuttanut seuraavan QRS: n. (Muista, että interpoloidun PVC: n jälkeinen PR-aika on yleensä normaalia pidempi, ei lyhyempi!).

PVC: t erottuvat yleensä kuin ”arat peukalot”, koska ne ovat eriskummallisen näköisiä verrattuna normaaleihin komplekseihin. Kaikki ennenaikaiset kipeät peukalot eivät kuitenkaan ole PVC: itä. Alla olevassa esimerkissä 2 PACs nähdään, #1 normaalilla QRS: llä ja #2 rbbb aberrancylla – joka näyttää kipeältä peukalolta. Haasteena onkin tunnistaa kipeät peukalot sellaisiksi kuin ne ovat, ja se on seuraava keskustelunaihe!

Aberranssi vs. kammion ektopia

tärkein kysymys

poikkeava Kammiojohtuminen: supraventrikulaarisen impulssin ajoittainen epänormaali intraventrikulaarinen johtuminen. Ilmiö johtuu nipun haarojen epätasaisesta taittuvuudesta ja supraventrikulaarisen impulssin kriittisestä ennenaikaisuudesta (katso kaavio PACs: n kolmesta kohtalosta). Tällaisella kriittisellä ennenaikaisuudella supraventrikulaarinen impulssi kohtaa yhden nipun haaran (tai lihaskalvon), joka on reagoiva, ja toisen, joka on tulenkestävä, ja näin ollen suoritetaan bundle-haaralohkon tai fascicular-lohkokuviolla.

EKG-johtolankoja laajojen QRS – ennenaikaisten lyöntien erotusdiagnostiikkaan:

• edeltävä ektooppinen P-aalto (eli PAC: n P’), joka on yleensä piilotettu edellisen Beatin ST-T-aaltoon, suosii poikkeavaa kammiojohtumista. Alla olevassa EKG: ssä huomaa nuoli, joka osoittaa ennenaikaista P-aaltoa ST-T-segmentissä. QRS: llä on rbbb-morfologia.

  

• analysoi kompensoiva tauko): täydellinen tauko suosii kammion ektopiaa (eli ei Nollaa sinustahdistinta; seuraava sinusimpulssi tulee ajallaan). Epätäydellinen tauko suosii aberraatiota (ts., koska supraventrikulaariset prematuurit ovat todennäköisempiä nollaamaan sinussolmun ajoituksen). Ole tietoinen poikkeuksista tähän yksinkertaiseen sääntöön, koska PVCs voi aktivoida Atria retrogradely ja nollata sinussolmun (epätäydellinen tauko), ja PACs voi epäonnistua nollaamaan sinussolmun (täydellinen tauko).
• pitkä-lyhyt sääntö (Ashman-ilmiö): mitä aikaisemmin syklin a PAC tapahtuu ja mitä pidempi edellinen sykli, sitä todennäköisemmin PAC suoritetaan aberraatiolla (katso kaavio ”PACs: n kolme kohtaloa”). Tämä johtuu siitä, että kammion johtumisjärjestelmän tulenkestävä jakso on verrannollinen syklin pituuteen tai sykkeeseen; mitä pidempi syklin pituus tai hitaampi syke, sitä pidempi johtumisjärjestelmän palautumisaika. Useimmilla yksilöillä oikea nippu palautuu yleensä hitaammin kuin vasen nippu, ja kriittisesti ajoitettu PAC on siksi todennäköisemmin rbbb: n kuin LBBB: n kanssa. Sairastuneissa sydämissä nähdään kuitenkin myös LBBB-aberranssia. Tohtori Richard Ashman ja kollegat kuvasivat tämän ensimmäisen kerran vuonna 1947 potilailla, joilla oli eteisvärinä. Hän huomautti, että lyhyen RR-intervallin päättävät QRS-kompleksit olivat usein rbbb-mallia, jos edeltävä RR-intervalli oli pitkä. (Se on kaikki mitä tarvitaan saada nimesi liitetty ilmiö; sinun täytyy julkaista!).
• analysoi hauskannäköisen biitin QRS-morfologiaa. Tämä on yksi palkitsevimmista kliinisistä johtolangoista, varsinkin jos käytetään lyijyä V1 (tai mcl1-valvottua lyijyä tehohoitoyksiköissä). Koska aberranssi on lähes aina nipun haaralohkon morfologia, V1 on paras tapa erottaa RBBB lbbb: stä; RBBB luo positiivisen taipuman ja LBBB negatiivisen taipuman. Siksi ensimmäinen käsittelyjärjestys on tunnistaa QRS-voimien suunta V1: ssä.

Jos V1: n QRS on pääosin positiivinen, on olemassa seuraavat mahdollisuudet:

• rsR’ tai rSR’ QRS-morfologiat viittaavat RBBB: n aberranssiin >90% ajasta!

  

• monofaasiset R-aallot tai R-aallot, joissa R-aaltojen alavireessä on lovi tai R-aallot viittaavat kammion ektopiaan > 90% ajasta (katso alla)!

  

• monofaasinen R-aalto, jossa on lovi tai R-aallon nousuvireessä: 50-50 mahdollisuus tai joko!

  

• qR-morfologia viittaa kammion ektopiaan, ellei potilaalla ole aikaisempaa anteroseptaalista sydäninfarktia tai ellei potilaan normaalilla V1 QRS-kompleksilla ole QS-morfologiaa (eli ei alkuperäistä r-aaltoa)!

Jos V1: n QRS on pääosin negatiivinen, on olemassa seuraavat mahdollisuudet:

• s-aallon nopea alaskirjaus edeltävän ”ohuen” r-aallon kanssa tai ilman sitä viittaa LBBB-aberranssiin lähes aina!
• ”Fat” r-Aalto (0, 04 s) tai lovi/slur s-aallon syöksylaskussa tai > 0, 06 s viive QRS: n alkamisesta s-aallon nadiiriin viittaa lähes aina kammion ektopiaan!

  

toinen QRS-morfologinen johtolanka lyijystä V6:

• Jos leveä QRS-morfologia on pääosin negatiivinen suuntaan lyijy-V6: ssa, kyseessä on mitä todennäköisimmin kammion ektopia (olettaen, että V6 on tarkasti sijoitettu keskimmäiseen kainaloon)!

ennenaikaisen laajan QRS-kompleksin ajoitus on tärkeä myös siksi, että aberratiivisesti johdettuja QRS-komplekseja esiintyy vain sydänkierron alkuvaiheessa yhden johtumishaaran tulenkestävän jakson aikana. Siksi myöhäiset ennenaikaiset leveät QRS-kompleksit (esimerkiksi T-aallon jälkeen) ovat useimmiten perimältään kammioperäisiä kohdunulkoisia.

kammiotakykardia

kammiotakykardiaa harkittaessa huomioon otettavat kuvaajat:

• pitkäkestoinen (kestävä >30 sek) vs. kestämätön
• monomorfinen (yhtenäinen morfologia) vs. polymorfinen vs. kääntyvien kärkien takykardia
  • kääntyvien kärkien kammiotakykardia: pitkän-Qt-oireyhtymille on ominaista lähtötilanteen ympärillä olevien QRS-kompleksien polaarisuuden vaiheittainen vaihtelu. Kammiovärinä on usein >200bpm ja seurauksena on kammiovärinä.

    

Differentiaalidiagnoosi: aivan kuten yksittäisissä ennenaikaisissa hassunnäköisissä lyönneissä, eivät kaikki leveät QRS-tachycardiat ole perimältään kammioperäisiä (eli ne voivat olla supraventrikulaarisia tachycardioita, joissa on nippuhaarakiehkura tai WPW-esieksitaatio)!

laajan QRS-Tachycardian Differentiaalidiagnoosi

vaikka tämä on EKG: n opetusohjelma, ei unohdeta joitakin yksinkertaisia sängyn johtolankoja kammiotakykardiaan:

• pitkälle edennyt sydänsairaus (esim.sepelvaltimotauti) suosii tilastollisesti kammiotakykardiaa
• Cannon ’a’ – aallot kaulalaskimossa viittaavat kammiotakykardiaan av-dissosiaatiolla. Näissä olosuhteissa eteisen supistukset voi esiintyä, kun kolmiliuskaläpän venttiili on vielä kiinni, mikä johtaa jättiläinen retrogradinen pulsations nähdään JV pulssi. AV-dissosiaatiolla näitä jättimäisiä a-aaltoja esiintyy epäsäännöllisesti.
• S1-sydänäänen valovoima huipun kohdalla (mitraalikiinnitys); jälleen tämä näkyy, kun on AV-dissosiaatio, joka johtaa mitraaliläpän lehtisten vaihtelevaan asentoon riippuen eteisen ja kammion systolin ajoituksesta.
• Jos potilas on hemodynaamisesti epästabiili, ajattele kammiotakykardiaa ja toimi sen mukaisesti!

EKG vihjeet:

• rytmin säännöllisyys: jos laaja QRS-takykardia on jatkuva ja monomorfinen, rytmi on yleensä säännöllinen (eli RR-intervallit ovat yhtä suuret); epäsäännöllisen epäsäännöllinen rytmi viittaa eteisvärinään, johon liittyy poikkeavuus tai WPW-esijännitys.
• A-V-dissosiaatio viittaa vahvasti kammiotakykardiaan! Valitettavasti AV dissosiaatio tapahtuu vain noin 50% kammion tachycardias (muut 50% on retrogradinen eteisen talteenotto tai ”V-A association”). AV-dissosiaatiopotilaista se tunnistetaan helposti vain, jos takykardian nopeus on < 150 bpm. Nopeampi syke vaikeuttaa dissosioituneiden P-aaltojen visualisointia.
• fuusio lyö tai kaappaa usein, kun on AV-dissosiaatio ja tämä viittaa vahvasti myös laajan QRS-takykardian kammioalkuperään.
• QRS-morfologia lead V1: ssä tai V6: ssa, kuten edellä on kuvattu yksittäisille ennenaikaisille hassunnäköisille biteille, on usein paras vihje alkuperästä, joten mene takaisin ja tarkista vihjeet! Harkitse myös muutamaa muuta morfologista johtolankaa:
  • Bizarre frontal-plane QRS-akseli (ts. + 150 asteesta -90 asteeseen tai NW-kvadranttiin) viittaa kammiotakykardiaan
  • QRS-morfologia, joka on samankaltainen kuin aiemmin nähdyt PVCs:t, viittaa kammiotakykardiaan
  • Jos kaikki QRS-kompleksit v1-V6 ovat samaan suuntaan (positiivisia tai negatiivisia), kammiotakykardia on todennäköisesti
  • erityisen laaja QRS-kompleksit (> 0, 16 s) viittaa kammiotakykardiaan
  • harkitse myös seuraavaa nelivaiheista algoritmia, jonka ovat raportoineet Brugada et al, circulation 1991;83: 1649:,
    • Step 1: absence of Rs complex in all leads V1-V6?
      Kyllä: Dx on kammiotakykardia!
    • Vaihe 2: No: onko R-aallon alusta s-aallon nadiiriin >0,1 s missään RS-johdossa?
      Kyllä: Dx on kammiotakykardia!
    • Vaihe 3: ei: nähdäänkö AV-dissosiaatiota, fuusioita tai kaappia?
      Kyllä: Dx on kammiotakykardia!
    • Vaihe 4: ei: onko VT: lle morfologisia kriteerejä sekä johtimissa V1 että V6?
      Kyllä: Dx on kammiotakykardia!
    • Ei: diagnoosi on supraventrikulaarinen takykardia, johon liittyy poikkeavuus!

  

  kiihtynyt Kammiorytmi

  (KS.EKG alla)

  • ”aktiivinen” kammiorytmi, joka johtuu kammiotahdistimen lisääntyneestä automaattisuudesta (reperfuusio trombolyyttisen hoidon jälkeen on yleinen syy-yhteys).
  • Kammiotaajuus 60-100 bpm (mikä tahansa nopeampi olisi kammiotakykardia)
  • kutsutaan joskus isokroniseksi kammiorytmiksi, koska kammiotaajuus on lähellä taustalla olevaa sinusnopeutta
  • voi alkaa ja loppua fuusiolyönneillä (kammion aktivaatio johtuu osittain kammioiden normaalista sinusaktivaatiosta ja osittain kohdunulkoisesta fokuksesta).
  • yleensä hyvänlaatuinen, lyhytkestoinen eikä vaadi hoitoa.

  

  Idioventrikulaarinen rytmi

  ”passiivinen” karkurytmi, joka esiintyy oletusarvoisesti aina, kun av-liitoksen tai sinussolmun korkeamman vivun tahdistimet eivät pysty hallitsemaan kammion aktivaatiota.

  • pakonopeus on yleensä 30-50 bpm (eli hitaampi kuin yhtymäkohtainen pakorytmi).
  • esiintyy useimmiten täydellisessä AV-lohkossa, johon liittyy av-dissosiaatio, tai muussa bradykardisessa tilassa.

  Kammioperäinen Parasystoli

  • ei-kiinteästi kytketyt PVC: t, joissa kohdunulkoisten intervallien (eli PVC: iden välisen ajoituksen) välillä on joitakin kerrannaisia (ts., 1x, 2x, 3x, . . . jne.) parasystolisen fokuksen perusnopeuden
  • PVC: t ovat morfologialtaan yhtenäisiä, ellei fuusiolyöntejä tapahdu
  • yleensä ektooppisen fokuksen ympärillä on sisäänpääsylohko, mikä tarkoittaa, että primaarirytmi (esim.sinusrytmi) ei pääse ektooppiseen kohtaan ja nollaa sen ajoitusta.
  • voi myös nähdä poistumislohkon; ts.kohdunulkoisen kohdan ulostulo voi joskus tukkeutua (TS. PVC: tä ei ole odotettavissa).
  • Fuusiolyönnit ovat yleisiä, kun kohdunulkoinen kohta syttyy, kun kammiot jo aktivoituvat primaaritahdistimesta

    

  • Parasystolisia rytmejä voi esiintyä myös Atrian ja AV: n liitoksessa

  paluu oppitunnille 5