det kan tage år at udvikle tillidsfulde relationer med patienter, men kun sekunder til at ødelægge disse relationer med falske beskyldninger. Hvordan man behændigt håndterer unormale urinmedicinprøver (udt ‘ er) er derfor en kritisk færdighed, når man arbejder i smertebehandling.

fire generelle principper er vigtige, når du bestiller og fortolker resultater fra udt ‘ er:

• Stratificer patientrisiko og bestem hyppigheden af test, der kræves (f. eks. månedligt, kvartalsvis, årligt)
• Søg endelige resultater for at vejlede eventuelle beslutninger, der vil ændre behandlingen, især når det involverer et uventet resultat, der ikke kan forenes
• Planlæg på forhånd, hvordan unormale resultater håndteres, og hold dig til din plan
• når afvigende adfærd identificeres, skal du ikke ignorere det; adresse det straks, og dokumentere Journalen i overensstemmelse hermed

desværre kan afsendelse af alle udt ‘ er til bekræftelsestest for at opnå endelige resultater resultere i stejle sanktioner fra Medicare og Medicaid for unødvendige eller svigagtige laboratorie ordrer.1 anspore den nylige kontrol er de høje omkostninger ved udt ‘ er -10 til 20 gange den for immunoassay-test. Retssager og store bøder er blevet brugt i alvorlige tilfælde af overforbrug. Refusionssatserne er også blevet reduceret. Derfor er det ikke standard for pleje at sende hver test til bekræftelse, og bestilling af den rigtige indledende test kræver omtanke og viden om lægemiddelspecifikke tests.

der er to generelle typer udt ‘ er, der rutinemæssigt anvendes i klinisk praksis: immunoassay-test og bekræftelsestest. At forstå deres unikke egenskaber og begrænsninger er kritisk.

Immunoassay test

Immunoassay kaldes ofte “in-office”, “point-of-care (POCT)” eller “dipstick” test. Testens resultater er typisk hurtige, billige og følsomme, men dens mangel på specificitet kan resultere i falske positive. Omfattende lister over almindelige falske positiver er tilgængelige og bør være let tilgængelige, når man fortolker uventede resultater. Apps og algoritmer er også tilgængelige for at guide praktikere gennem denne proces. En UDT-positiv for kokain er næsten aldrig en falsk positiv, fordi den specifikt tester for kokain, en metabolit, der er unik for kokain. Amfetamin har imidlertid en meget høj falsk positiv rate, med adskillige strukturelt lignende receptpligtige lægemidler, der er i stand til at udløse en positiv UDT. Cannabinoid test varierer betydeligt baseret på laboratoriet og specificiteten af det anvendte assay. Men generelt har de også et dokumenteret potentiale for falske positiver.

en standard opiat immunoassay skærm registrerer ikke alle opioider ligeligt. Det er designet til at detektere morfin såvel som lægemidler metaboliseret til morfin, herunder opium (koncentreret morfin), heroin (metaboliseret til morfin og 6-Monoacetylmorphin) og codein (metaboliseret til morfin af CYP2D6). Skærmen registrerer også andre strukturelt lignende opioider ved højere koncentrationer, som standard, men kan resultere i falske positive eller negative. Mens laboratorier varierer i deres detektionstærskler for hydrocodon og andre syntetiske opioider sammenlignet med morfin, kræves en betydelig dosis oksycodon for at udløse et positivt resultat på en opiatskærm (tabel 1). Mange laboratorier overvinder dette problem ved at inkludere en separat oksikodonskærm (100 ng/mL) for at sikre, at den kan påvises ved lave doser.en opiatskærm er ikke designet til at detektere opioider fra forskellige farmakologiske klasser, såsom fentanyl eller metadon, eller endda de fleste syntetiske dehydroksylerede phenanthrener med unikke kemiske strukturer, såsom levorphanol eller buprenorphin. Separat speciale immunoassay test for mange af disse er tilgængelige. Mens nogle laboratorier tilbyder omfattende immunoassay test, der omfatter hver specialitet skærm, mange gør ikke. Udøvere skal være bekendt med tilgængelige tests og træffe informerede valg. Bemærk, at de fleste laboratorier holder urinprøver i en begrænset periode—nogle kun 7 dage—så hvis testresultaterne er uventede, skal praktiserende læger afgøre, om den korrekte test er blevet anmodet om de ordinerede lægemidler og om nødvendigt omarrangere rettidigt.

Bekræftelsestest

den anden type udt er bekræftelsestest, som har både høj følsomhed og høj specificitet og udføres normalt med enten gas-eller væskekromatografi-massespektrometri. Bekræftelsestest tager længere tid end immunoassay-test og er dyrere, men dens nøjagtighed giver endelige resultater. I modsætning til immunoassays, der kun giver positive eller negative kvalitative resultater, specificerer bekræftende tests, hvilke lægemidler der var til stede sammen med metabolitter og deres respektive kvantitative koncentrationer. Den tærskel, der kræves til påvisning, er væsentligt mindre, hvilket sikrer, at testen mere sandsynligt vil fange stofferne, hvis de er til stede. Korrekt fortolkning af en bekræftelsestest kræver en forståelse af metabolitterne i almindeligt ordinerede medicin. Ellers kan praktiserende læger fejlagtigt fortolke resultaterne for at indikere, at en patient tager medicin, der ikke er ordineret (tabel 2, side 52).

i 2016 erstattede Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) tidligere lægemiddeltestkoder med dedikeret Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) “G” – koder. Koderne skelner mellem formodet test (for at spørge om et lægemiddel er til stede) og endelig test (for at give en positiv identifikation af det pågældende stof). Formodede koder er berettigede til refusion, når test udføres på et kontor, laboratorium, eller facilitetsindstilling.

de endelige tests skal være mere følsomme og mere specifikke end de indledende skærme. Endelige test udføres i et laboratorium eller af en udbyder med et registreringsbevis, overholdelse af akkreditering, medicinsk teststed kategoriseret licens eller akkrediteret Licens. Testene er i stand til at kvantificere mængden af lægemidler eller metabolitter, der er til stede i urinprøverne. Endelige tests kan bruges til at bekræfte tilstedeværelsen af specifikke lægemidler identificeret ved screeningstest og kan identificere lægemidler, der ikke kan isoleres ved aktuelt tilgængelig formodet test. Resultaterne rapporteres som specifikke niveauer af stoffer påvist i urinprøverne.

lejlighedsvis kræves der hjælp til fortolkning af uventede UDT-resultater, og det kan være nyttigt at diskutere dem med en anden udbyder, klinisk farmaceut eller laboratorietoksikolog. Resultat 1 i tabel 2 kan for eksempel føre til, at udbydere tror, at en patient er på flere opioider og opioider, men dette resultat skal fortolkes som en patient, der tager diasepam (hydromorfon og temasepam er metabolitter) og hydrocodon (hydromorfon er en mindre metabolit).

Resultat 2 indikerer en patient, der tager fentanyl (norfentanyl er den største metabolit) og lorasepam samt bruger marihuana. Med de fleste immunoassay tests vil lorasepam og clonasepam ikke udløse en positiv UDT. De kræver enten en specifik immunoassay eller bekræftelsestest. Tilstedeværelsen af cannabinoider i en bekræftelsestest er endelig, så det var utvivlsomt i patientens system i dette eksempel. En patients historie og tidligere respons på dette testresultat samt klinikpolitik og statslovgivning kan derefter påvirke beslutningen om, hvorvidt behandlingen skal fortsætte eller ej.

resultat 3 indikerer, at patienten tog både morfin og morfin, da de ikke har nogen fælles metabolitter. Bupropion-resultatet betyder sandsynligvis, at en indledende positiv test for amfetamin efter bekræftelse viste sig at være et falsk positivt resultat. Forskning tyder bupropion er til stede i omkring 40% af amfetamin falske positiver.2

Bekræftelsestest skal give klarhed med hensyn til ægte UDT-resultater og forberede udbyderen til at udøve individuel klinisk vurdering af uventede resultater. På dette tidspunkt betragtes resultaterne som endelige og passende til vejledning af behandlingsbeslutninger og vil ikke skade forhold mellem udbyder og patient uden årsag.

tilstedeværelsen af ikke-receptpligtige kontrollerede lægemidler eller ulovlige stoffer betragtes som afvigende adfærd; det øger risikoen for fortsat behandling og kan indikere misbrug, misbrug eller omdirigering. Upassende resultater kræver handling fra udbydere. Forskning på dette område viser, at næsten halvdelen af patienterne kan demonstrere afvigende adfærd med unormale UDT-resultater, og halvdelen af dem vil acceptere uddannelse og ændre deres adfærd. Resten vil kræve tilspidsning og seponering af medicin og potentiel henvisning til et stofmisbrugsbehandlingsprogram.3 afvigende adfærd øger risikoen, og hyppigheden af tilfældige udt ‘ er, forespørgsler om overvågningsprogrammer for receptpligtig medicin og opfølgningsbesøg bør afspejle disse risici. Undladelse af at handle på endelige UDT-resultater kan efterlade udbydere åbne for juridiske eller lovgivningsmæssige handlinger.

vanskelige diskussioner

mens mange praktiserende læger foretrækker at udføre bekræftelsestest, inden de diskuterer resultater med patienten, kan en kort samtale efter de første resultater lindre behovet for bekræftelsestest. At tale med patienten på dette tidspunkt kan give yderligere oplysninger eller i det mindste en engagerende historie (tabel 3, side 54).

i nogle tilfælde er bekræftelsestest ikke nødvendig, fordi patienten vil være ærlig om årsagen til det uventede resultat. Når patienten ikke har nogen forklaring, eller hans eller hendes begrundelse hæver røde flag, bekræftelsestest skal bestilles. En patients reaktion på unormale UDT-resultater giver ofte indsigt i hans eller hendes holdninger til overholdelse, som det kan være umuligt at skelne under normale omstændigheder. Konfrontation med patienter på dette stadium er kontraproduktiv og bør undgås. Ikke desto mindre er dette en mulighed for at styrke politikken med patienter og minde dem om potentielle konsekvenser, hvis bekræftelsestest bekræfter tilstedeværelsen af ikke-receptpligtige lægemidler eller ulovlige stoffer. Husk, at det er afgørende at træffe beslutninger baseret på endelige resultater, og medmindre årsagen til det uventede UDT-resultat er blevet diskuteret åbent, vil bekræftelsestest give sikkerhed.

konklusion

risikoen for misbrug og misbrug øges, når patienter udviser afvigende adfærd. For at afbøde disse risici kan klinikere øge hyppigheden af tilfældige udt ‘ er, pilletællinger og opfølgningsbesøg.

mere om dette emne: klinisk lægemiddelovervågning online ressourcevejledning.