Hvis den HIV-positive partner tager antiretroviral behandling og har en fuldt undertrykt viral belastning (‘uopdagelig’), er risikoen for HIV-transmission gennem kondomløst vaginalt samleje nul.

PARTNERUNDERSØGELSEN rekrutterede 548 heteroseksuelle par, hvor en partner havde HIV og fuldt undertrykt viral belastning på antiretroviral behandling. I en median opfølgningsperiode på 1,3 år rapporterede parene over 36.000 vaginale seksuelle handlinger uden kondomer. Ingen hiv-transmissioner fandt sted. Efterforskerne konkluderede, at risikoen for HIV-transmission gennem vaginal samleje under disse omstændigheder effektivt var nul (Rodger).

når HIV ikke undertrykkes ved antiretroviral behandling, er vaginalt samleje uden kondom en meget effektiv rute for HIV-transmission, fordi høje koncentrationer af HIV kan forekomme i sæd og vaginale væsker, og fordi kønsvævene er meget modtagelige for infektion. HIV kan passere gennem cellerne i vaginalforingen (epitel) ved at migrere gennem specifikke celler og/eller ved at passere gennem ikke-intakt væv. Dette gør det muligt for virussen at nå den indre vaginale foring, som er rig på immunceller, gennem hvilke den kan etablere systemisk infektion.

celler placeret under overfladen af livmoderhalsen er særligt sårbare over for HIV-infektion, især under ungdomsårene og under en kvindes første graviditet eller på grund af infektion med humant papillomavirus og chlamydia.

en metaanalyse af undersøgelser af heteroseksuel HIV-transmission viste, at risikoen pr.seksuel handling i højindkomstlande før indførelsen af kombinationsbehandling var 0.04% , hvis den kvindelige partner var HIV-positiv, og den mandlige partner var HIV-negativ. Risikoen var 0,08%, når den mandlige partner var HIV-positiv og den kvindelige partner HIV-negativ. Disse satser var imidlertid betydeligt højere, når kildepartneren var i enten det meget tidlige eller det sene stadium af HIV-infektion, da en partner havde en seksuelt overført infektion, der forårsager kønssår, og også i undersøgelser udført i lande med lavere indkomst (Boily).

en kvinde har normalt større risiko for HIV-infektion fra en HIV-positiv mand end omvendt. Dette kan skyldes flere faktorer. Sammenlignet med penis er mængderne af vævsceller, der er modtagelige for infektion og/eller skade, sandsynligvis højere i vagina. En kvinde kan ofte tage store mængder sæd ind i hendes vagina, som hurtigt kommer i kontakt med det mere sårbare væv i livmoderhalsen og kan forblive der i en periode.

mens kvinder har større risiko for infektion fra en HIV-positiv mandlig partner, er kondomløst vaginalt samleje også høj risiko for mænd, fordi beskadiget penisvæv og slimhinderne i urinrøret og på hovedet af penis – især under forhuden – danner et infektionspunkt.

mange andre faktorer påvirker risikoniveauet forbundet med vaginal samleje, herunder nylig infektion, seksuelt overførte infektioner og mandlig omskæring.

nylig infektion

de første par uger eller måneder efter, at HIV er kommet ind i en persons krop, er deres virale belastning normalt ekstremt høj, og de er meget smitsomme.

Viral belastning er det udtryk, der bruges til at beskrive mængden af HIV, der cirkulerer i kroppen. Når viral belastning stiger, gør det også infektiøsitet. På den anden side, når viral belastning er så lav, at den ikke kan påvises, er der overhovedet ingen risiko for HIV-transmission.

for eksempel viste en undersøgelse af heteroseksuelle par i Rakai, Uganda, hvor den ene partner var HIV-positiv og den anden HIV-negativ i starten af undersøgelsen, at sandsynligheden for hiv-transmission er højest i de første to og en halv måned efter den første infektion med HIV, og at dette korrelerede med højere virusbelastningsniveauer ved tidlig HIV-infektion. Forskerne vurderede, at i forhold til kronisk infektion blev infektiøsitet under primær infektion forbedret 26 gange.

da folk normalt ikke er opmærksomme på deres infektion på dette stadium, tager de ikke behandling og kan utilsigtet udsætte seksuelle partnere for HIV. Mennesker, der har HIV uden at indse det, er meget mere tilbøjelige til at være involveret i HIV-transmission end mennesker, der ved, at de har HIV, da sidstnævnte kan modtage behandling.

seksuelt overførte infektioner

de fleste seksuelt overførte infektioner, især dem, der forårsager sårdannelse, herunder herpes simpleks 2 (HSV-2), syfilis, gonorrhoea og chlamydia, øger HIV-negative partneres risiko for at erhverve HIV under vaginal samleje. HIV-negative mennesker med tilbagevendende sti ‘ er kan have øget løbende risiko for HIV-infektion.

hos mennesker, der lever med HIV, som ikke tager HIV-behandling, fører sti ‘ er også til øget kønsudskillelse af HIV, hvilket øger risikoen for at overføre HIV til andre. Ikke desto mindre øger sti ‘ er ikke risikoen for HIV-overførsel fra mennesker, der tager effektiv HIV-behandling og har en uopdagelig viral belastning. I PARTNERUNDERSØGELSEN var der ikke en enkelt hiv-transmission, selvom mange undersøgelsesdeltagere havde sti ‘ er.

der er to hovedårsager til virkningen af STI ‘ er på HIV-transmission. For det første kan mange (men ikke alle) STI ‘ er forårsage sår, sår eller læsioner. De giver en direkte fysisk indgangsvej for HIV hos en uinficeret person. For det andet er immunceller, der selv er tilbøjelige til HIV – infektion-såsom aktiverede T – celler og dendritiske celler-tilbøjelige til at være til stede i større antal på stedet for en infektion.

det stærkeste bevis er for herpes virus type 2 (HSV-2). En metaanalyse viste, at det at have HSV-2 var forbundet med en øget risiko for at erhverve HIV både i den generelle befolkning (en stigning på 270%) og i højere risikogrupper såsom kønsarbejdere og mænd, der har køn med mænd (170%). At have en nylig HSV-2-infektion var forbundet med en næsten fem gange (470%) øget risiko for at erhverve HIV, sandsynligvis fordi kønssårdannelse, viral udgydelse og betændelse i kønsorganerne er mest alvorlige i nye HSV-2-infektioner og har tendens til at falde over tid (ser ud).

Gonorrhoea, chlamydia og trichomoniasis har vist sig at øge risikoen for HIV-infektion hos kvinder (Laga). Trichomonas vaginalis øger risikoen for hiv-erhvervelse for kvinder (Masha).

humant papillomavirus, årsagen til kønsvorter, er forbundet med en øget risiko for HIV-infektion hos kvinder, uanset om det er en HPV-type, der forårsager kønsvorter eller en type forbundet med livmoderhalskræft (Houlihan). Tilstedeværelsen af humant papillomavirus i celler i penis øger også risikoen for erhvervelse hos mænd (Rositch).

mandlig omskæring

mænd er mindre tilbøjelige til at erhverve HIV gennem vaginal samleje, hvis de er omskåret. Der er stærke biologiske og epidemiologiske beviser for dette.omskæring menes at reducere risikoen for mandlig infektion, fordi det fjerner det sårbare væv inde i forhuden, som indeholder Langerhans-celler (en type celle, der er særlig sårbar over for HIV-infektion). Området under forhuden er også sårbart over for traumer og er mere tilbøjelige til at blive slibet, hvis der ikke er tilstrækkelig smøring. Uomskårne mænd kan også være mere sårbare over for seksuelt overførte infektioner (sti ‘ er), fordi området under forhuden kan bevare bakterier erhvervet under køn, hvilket øger chancen for, at en infektion vil blive etableret.

tre randomiserede kontrollerede forsøg med omskæring viste, at omskæring sænker HIV-negative mænds risiko for at erhverve HIV med mellem 51 og 60%. De viste også fordele med hensyn til at sænke antallet af seksuelt overførte infektioner. Undersøgelserne blev udført i Sydafrika (Auvert), Kenya (Bailey) og Uganda (grå).Verdenssundhedsorganisationen anbefaler, at omskæringsprogrammer skal være en integreret del af HIV-forebyggelsesprogrammer i lande med generaliserede HIV-epidemier. I USA anbefaler Centers for Disease Control and Prevention (CDC), at sundhedsudbydere kan informere deres patienter om, at medicinsk mandlig omskæring “mandlig omskæring reducerer, men eliminerer ikke risikoen for at erhverve HIV” af mænd under vaginal køn.

mandlig omskæring reducerer ikke risikoen for HIV-overførsel fra mænd til kvindelige partnere.

Schistosomiasis

Schistosomiasis (også kendt som bilharsia) er en udbredt infektion i Afrika syd for Sahara og andre tropiske lande. Schistosomiasis er forårsaget af en parasitisk orm, der lever i ferskvand og erhverves ved badning i inficeret vand. Infektionen kan forårsage et lokaliseret immunrespons og genitale læsioner, hvilket øger risikoen for HIV-overførsel og-erhvervelse.i en undersøgelse af over 1000 HIV-serodiscordante par havde kvinder, der havde schistosomiasis, en 40% øget risiko for at erhverve HIV. Derudover var der en større risiko for HIV-overførsel til deres seksuelle partner, når en HIV-positiv mand eller kvinde havde schistosomiasis.

bakteriel vaginose

bakteriel vaginose er en type vaginal betændelse forårsaget af overvækst af bakterier, der naturligt findes i vagina, hvilket forstyrrer den naturlige balance. Tegn og symptomer kan omfatte en udledning, en lugt, kløe og brændende under vandladning.

det ser ud til, at bakteriel vaginose er forbundet med en øget risiko for at erhverve HIV. En metaanalyse af fire prospektive undersøgelser udført i Afrika syd for Sahara fandt en 61% øget risiko for hiv-erhvervelse hos kvinder (atashhili). I en kenyansk undersøgelse var bakteriel vaginose og HSV-2-infektion de to stærkeste risikofaktorer målt for hiv-erhvervelse over en 20-årig periode (Masese).

praksis som douching, vask og tørring af vagina kan underminere kroppens medfødte forsvar og gøre bakteriel vaginose mere almindelig.

tilbagetrækning før ejakulation

chancerne for infektion kan mindskes under kondomløst vaginalt samleje, hvis ejakulation ikke finder sted. En tidlig undersøgelse viste, at efter 20 måneder oplevede ingen af de heteroseksuelle par, der konsekvent havde praktiseret tilbagetrækning, serokonverteringen af den HIV-negative partner.

vaginal tørhed

grovere køn og / eller vaginal tørhed kan føre til vaginale eller penile slid, hvilket kan øge chancerne for infektion.

reduktion af vaginal smøring bliver mere almindelig med alderen, muligvis stigende risiko hos postmenopausale kvinder. Yngre kvinder i den tidlige pubertet kan også producere mindre vaginale og cervikale sekretioner, måske øge deres sårbarhed over for HIV-infektion og bidrage til den uforholdsmæssige udbredelse af HIV blandt unge kvinder (Holmberg).

hvordan du kan reducere risikoen

effektive beskyttelsesforanstaltninger er:

• den HIV-positive partner, der tager effektiv HIV-behandling og har en uopdagelig viral belastning.
• den HIV-negative partner, der tager profylakse før eksponering (PrEP).
• kondomer og smøremiddel.
• som en nødforanstaltning, profylakse efter eksponering (PEP).