da nye statistikker afslører en alarmerende fedme i USA, vælger flere og flere mennesker vægttabskirurgi for at bekæmpe denne sygdom. Imidlertid, der er utallige bivirkninger at være bekymret for andet end at genvinde vægten, der spænder fra afhængighed til mulig selvmordsrisiko.
i sidste måned offentliggjorde Centers for Disease Control opdaterede statistikker om fedme hos voksne i USA. Forekomsten af fedme var så meget som 35% eller mere i syv stater (Alabama, Arkansas, Louisiana, Mississippi, Oklahoma og vest Virginia).
Dette peger igen på den fortsatte fedmeepidemi i USA, og mens de fleste eksperter siger, at flere mennesker bliver overvægtige på grund af øget kalorieindtag og stadig mere stillesiddende livsstil, er fedme en fysiologisk sygdom, og det er ofte mere kompliceret at kontrollere end “spis mindre og bevæg mere.”Livsstilsændringer forbliver den første behandlingslinje, men for mange patienter er bariatrisk kirurgi den mest effektive til langsigtet vægttab.men vægttabsoperationer (RYGB) eller ærme gastrektomi (de fleste centre udfører ikke længere laparoskopisk justerbar gastrisk banding, fordi det ikke er så effektivt) – er procedurer, der bærer både kortsigtede og langsigtede virkninger, hvoraf nogle kan være skadelige uden ordentlig behandling. Og mens de fleste fedme-Eksperter er opmærksomme på, hvad der står på spil for patienter, der gennemgår bariatrisk kirurgi, er det vigtigt at huske på den fysiske og psykologiske vejafgift, disse operationer kan have på disse patienter.
uønsket opmærksomhed
personer med fedme har en højere risiko for flere comorbide tilstande, herunder diabetes og hjertesygdomme, og de kortsigtede fordele ved bariatrisk kirurgi er markante forbedringer under disse forhold. Bariatrisk kirurgi kan endda betyde remission af præ-diabetes og type 2 diabetes. Operationen kan hjælpe med at løse hypertension og lade patienter afbryde den medicin, de tager for højt blodtryk. Og det er ikke at nævne selve vægttabet.
“bariatrisk kirurgi er meget effektiv, og selv om der er vægtgenvinding, overgår vægttabet i forbindelse med bariatrisk kirurgi stadig vægttab med andre konventionelle metoder, og vægten genvinder, der rapporteres, er normalt 10% til 15% (selvom vi ser mere vægt recidivism post sleeve og det forekommer tidligere efter operationen),” siger Amy E. Rothberg, MD, ph. d., lektor i intern medicin i Division of Metabolism, Endocrinology and Diabetes (MEND) og direktør for MEND Investigational Vægt Management Clinic ved University of Michigan i Ann Arbor. “Men ethvert interval af diabetes remission er godt, da det vil give et længere interval af potentialet for at undgå komplikationer relateret til T2DM. Den kortsigtede forbedring i metaboliske virkninger kan være relateret til markant reduceret kalorieindtag og hepatisk insulinfølsomhed.”
men dette vægttab kan invitere en masse uønsket opmærksomhed fra familie og venner og bekendte af patienten, ifølge Kasey Goodpaster, ph.d., en psykolog i Bariatric & Metabolic Institute på Cleveland Clinic. Det er meget almindeligt, at patienter bliver stillet invasive spørgsmål, når de taber sig. Patienten må muligvis stille spørgsmål om, hvor meget vægt de tabte, hvad de vejede før, og andre spørgsmål, de måske ikke vil svare på, især hvis de er flov over, at de måtte “ty” til operation for at tabe sig. Andre sociale reaktioner afhænger af, om de havde været åbne på forhånd om deres beslutning om at fortsætte operationen. Hvis de holdt det Privat, er de mere tilbøjelige til at høre spørgsmål om, hvordan de tabte sig og bekymringer om, hvorvidt de spiser nok. Hvis de havde delt deres beslutning om at fortsætte operationen, er de mere tilbøjelige til at høre spørgsmål om selve operationen, og om de “skulle” spise visse fødevarer.
“for mange betragtes bariatrisk kirurgi som den ‘sidste udvej’, og hvis det ikke resulterer i den forventede livskvalitet, kan det føre til fortvivlelse. Det er afgørende at uddanne patienter om disse risici og overvåge dem postoperativt.”- Kasey Goodpaster, ph.d., psykolog, bariatrisk & metabolisk Institut, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
“adfærdsmæssige sundhedspersonale hjælper patienter med rollespil, hvordan de vil håndtere disse interaktioner ved hjælp af assertive kommunikationsevner,” siger Goodpaster. “For patienter, der er flov over, at de havde brug for at ty til kirurgi, hjælper vi med at nedbryde dette internaliserede stigma ved at uddanne dem om de biologiske kræfter, der modstår vægttab, og hvorfor størstedelen af kostvaner fejler. Bariatrisk kirurgi gør det muligt for patienternes kroppe at arbejde sammen med dem for at tabe sig, snarere end at kæmpe imod dem.”
Addiction Transfer
enhver patient, der gennemgår operation, ordineres normalt en slags opioid for at hjælpe med at klare den postoperative smerte, men ny forskning tyder på, at bariatriske patienter er mere tilbøjelige til at udvikle kronisk opioidbrug, og dette forekommer oftere hos patienter, der havde postoperative komplikationer eller tabte mindre vægt. Bariatriske patienter er også mere tilbøjelige til misbrug og risikerer at blive afhængige af alkohol. Undersøgelser har vist, at stoffer, alkohol, og mad udløser lignende belønningsresponser i hjernen, og overspisning kan fortolkes som en “afhængighed.”Alkohol og stoffer kan erstatte overspisning efter bariatrisk kirurgi.
“Nogle har tilskrevet øgede alkohol-og opioidafhængighed til ‘afhængighedsoverførsel’ (dvs.når nogle bariatriske patienter ikke længere kan bruge mad til at berolige negative følelser, kan de henvende sig til et andet stof, der giver en bedøvende virkning),” siger Goodpaster. “Denne teori er imidlertid vanskelig at bevise, og størstedelen af bariatriske patienter føler sig ikke afhængige af mad før eller efter operationen. Men hvis patienter føler sig som om afhængighedsoverførsel fandt sted, hjælper adfærdsmæssige sundhedspersonale patienter med at sørge for tabet af mad og udvikle alternative, sundere håndteringsmekanismer. Vi henviser til stofmisbrugsspecialister, når det er nødvendigt.”
Rothberg forklarer de fysiske mekanismer for øget alkoholmisbrug efter bariatrisk kirurgi. Alkohol forbruges og fordøjes let og fører til disinhibition og impulsivitet. “Der er også ændringer i absorptionen, da alkoholdehydrogenasen primært er i maven, og da maven er markant reduceret, så er det også,” siger hun. “Patienter kan hurtigere absorbere alkohol og have større akut og længere respons på virkningerne af alkohol, hvilket fører til anden negativ adfærd, som selvmord.”
Selvmordsrisici
I Juli 2016 Backman et al., offentliggjorde et papir i British Journal of Surgery med titlen “alkohol-og stofmisbrug, depression og selvmordsforsøg efter gastrisk bypass-operation.”Forskerne undersøgte data fra et svensk register, der havde gennemgået RYGB mellem 2001 og 2010 og fandt ud af, at disse patienter var næsten tre gange mere tilbøjelige til at forsøge selvmord end en generel befolkningsreferencegruppe. Rothberg siger, at satsen kan være endnu højere. “Dette omfattede kun dem, der var blevet indlagt på hospitalet, så det undervurderer sandsynligvis risikoen, fordi det ikke omfattede dem, der havde selvmordstanker, eller som ikke søgte behandling,” siger hun. “Han offentliggjorde også en anden undersøgelse, der kiggede på selvskadende nødsituationer, herunder selvmordsforsøg og fandt ud af, at disse steg med 50% efter RYGB. Igen så dette på personer, der blev set på et hospital, så den faktiske sats er sandsynligvis højere.”
men Rothberg påpeger også, at 93% af de mennesker i denne undersøgelse, der havde engageret sig i selvskade, havde en tidligere mental sundhedsdiagnose. “Selvom mange centre foretager en psykologisk vurdering, kan dette være ret perfunctory, og mange patienter havde efterfølgende psykiske diagnoser eller adfærd, der burde have udelukket dem fra at blive opereret,” siger hun.
Goodpaster siger, at Cleveland Clinic foretager mere grundige vurderinger, ligesom de mest omfattende bariatriske programmer med psykologer indlejret i det tværfaglige team.
i 2010 offentliggjorde American Journal of Medicine et papir af Tindle, et al., med titlen ” risiko for selvmord efter langvarig opfølgning af bariatrisk kirurgi.”Forskerne undersøgte bariatriske optegnelser om Pennsylvania-beboere mellem 1995 og 2004 og matchede dataene til referencepopulation fra Division of Vital Records i Pennsylvania State Department of Health og fandt en samlet selvmordsrate på 6,6 pr.10.000 (13,7 pr. 10.000 blandt mænd og 5,2 pr. 10.000 blandt kvinder). Tredive procent af selvmordene fandt sted inden for de første to år efter operationen, og næsten 70% fandt sted inden for tre år. Sammenlignelige køn matchede amerikanske selvmordsrater blandt dem i alderen 35 Til 64 var 2,4 pr.10.000 for mænd og 0,7 pr. 10.000 for kvinder. Disse forfattere konkluderede, at der var et betydeligt overskud af selvmord blandt patienter, der havde gennemgået bariatrisk kirurgi.”en række psykosociale spørgsmål, der kan være involveret, diskuteres i disse papirer, “siger Rothberg,” herunder utilstrækkeligt vægttab eller vægtgenvinding, potentielt overlejret på urealistiske forventninger, manglende forbedring af livskvaliteten efter operationen, fortsatte eller tilbagevendende fysiske mobilitetsbegrænsninger, vedholdenhed eller gentagelse af seksuel dysfunktion og forholdsproblemer, lavt selvværd og en historie med mishandling af børn, herunder seksuelt misbrug.”
bariatriske patienter har mere psykopatologi end den generelle befolkning selv før operationen, og Goodpaster siger, at de har højere depression og tidligere selvmordsforsøg, som er en stor risikofaktor for selvmord. Humør forbedres umiddelbart efter operationen, men depression dukker op igen to til tre år efter operationen og kan muligvis forværres af forstyrrelse af kropsbillede, psykiatrisk medicin malabsorption, og skuffelse i det omfang, livet forbedredes efter operationen. “For mange betragtes bariatrisk kirurgi som den ‘sidste udvej’, og hvis det ikke resulterer i de forbedringer af livskvaliteten, man forventede, kan det føre til fortvivlelse,” siger hun. “Det er afgørende at uddanne patienter om disse risici og overvåge dem postoperativt.”
” gentagelse af medicinske problemer, især hvis betingelserne oprindeligt blev løst, kan bidrage til en følelse af fiasko og skuffelse, hvilket teoretisk kan øge selvmordsrisikoen, ” siger Rothberg. “Selvmordsrater er også kendt for at være forhøjet hos dem med diabetes.”
løbende ledelse
men selvom disse fund vedrører og endda alarmerende, for patienter med svær fedme, der er godt udvalgt, tilbyder bariatrisk kirurgi et utal af fordele. “Men ironisk nok er de, der får den største fordel, faktisk dem, der overholder recepten for lavt kalorieindhold, regelmæssig fysisk aktivitet og anden adfærd, der er en del af et omfattende intensivt livsstilsprogram (det kan have resulteret i vægttab succes uden kirurgi),” siger Rothberg. “Stadig bariatrisk kirurgi kan tilbyde gearing over livsstil alene, idet det letter tidligt og robust vægttab (en motivator) og ændringer i nogle af vores neurofysiologi omkring vægtregulering og belønning, så patienter kan opleve en tidligere følelse af fylde, mindre sult og endda ændringer i smag, der gør de tidligere “yummy” fødevarer mindre velsmagende. Disse ændringer kan hjælpe med at reducere fødeindtagelse, der fører til fortsat vægttab eller længere vedligeholdelse af vægttab.”
“selvom mange centre foretager en psykologisk vurdering, kan dette være ret perfunctory, og mange patienter havde efterfølgende psykiske diagnoser eller adfærd, der burde have udelukket dem fra at gennemgå operation.”- Amy E. Rothberg, MD, PhD, lektor i intern medicin, Division of Metabolism, Endocrinology and Diabetes (MEND); direktør, MEND Investigational Vægt Management Clinic, University of Michigan, Ann Arbor
“Jeg fortæller altid mine patienter, at bariatrisk kirurgi er en “maveoperation”, ikke en “hjernekirurgi”, og meget af at spise udløses af tanker, følelser og situationer, som vil forblive efter operationen, hvis de ikke håndteres proaktivt, ” siger Goodpaster. “Tab af kontrol at spise før operationen vil sandsynligvis dukke op igen, men det manifesterer sig anderledes.”
for eksempel siger hun, at en undersøgelse viste, at over 60% af patienterne, der opfyldte kriterierne for binge spiseforstyrrelse før operationen, udviklede græsspisning (dvs.at spise små / beskedne mængder mad kontinuerligt hele dagen) efter operationen. Græsspisning er særlig problematisk, fordi den postoperative mave ikke udelukker det, og det kan bidrage til at genvinde vægten. “For patienter med prækirurgiske spiseforstyrrelser er det vigtigt at give behandling før operationen og uddanne patienter om, hvordan man forhindrer tilbagefald,” siger Goodpaster. “Behandling og overvågning bør være i gang efter operationen.”
og det er problemet med bariatrisk kirurgi – opfølgningen. Det er bydende nødvendigt, at patienter, der gennemgår bariatrisk kirurgi, har langvarig opfølgning. “Bariatrisk kirurgi fjerner ikke kravet om at implementere og fortsætte livsstilsændringer og for at sikre løbende succes,” siger Rothberg. “De skal have løbende ledelse (ligesom enhver kronisk sygdom).”
- Bagley er seniorredaktør for endokrine nyheder. I septemberudgaven, han skrev om, hvordan en diæt rig på skaldyr potentielt kan hjælpe par med at blive gravid.