klinisk SCENARIO

en 74-årig mand med demens og kronisk dysfagi med en historie med aspirationspneumoni præsenterer med urinvejsinfektion, hypovolæmi og hypernatræmi. Han har været på fortykkede væsker derhjemme i de sidste mange måneder. Da hans generelle tilstand forbedres med intravenøse væsker og antibiotika, anmoder han om at drikke tynde væsker.

baggrund

dysfagi er defineret som vanskeligheder eller ubehag ved fodring eller slugning1 og er et almindeligt klinisk problem, som hospitalister står overfor. Forekomsten af synkebesvær anslås at påvirke 13 millioner mennesker i USA, hvilket sandsynligvis vil stige, når befolkningen bliver ældre.2 dysfagi resulterer ofte i utilstrækkeligt væskeforbrug, hvilket resulterer i komplikationer såsom dehydrering.1 den mest frygtede komplikation er imidlertid lungebetændelse fra aspiration. Aspiration, indtræden af materiale fra oropharyngeal eller mave-tarmkanalen i strubehovedet og lungerne, kan være problematisk, da det ofte koloniseres med patogener.3-5 det udgør 5% -15% af de fire og en halv million tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse om året med en dødelighed så høj som 21%.5,6

dysfagi er en klinisk diagnose, og vurderingsværktøjer er tilgængelige for at hjælpe med at etablere mekanismen og sværhedsgraden.3 for eksempel bruger bedside svale evaluering administration af vand af klinikeren til patienten for at vurdere for tilstedeværelsen og sværhedsgraden af dysfagi.1,7 evalueringen udføres ved at få patienten til at sidde oprejst ved op ved 90 liter og administrere enten enkelte slurke af 20 ml vand, på hinanden følgende slurke med indtagelse op til 100 ml vand eller gradvist stigende vandmængder. Klinikeren observerer derefter for kliniske tegn på aspiration såsom kvælning eller hoste. Denne evaluering er billig, ikke-invasiv og tidseffektiv med en følsomhed så høj som 91%, hvis den udføres ved hjælp af den på hinanden følgende sips-teknik.7 en videofluoroskopisk synkeundersøgelse (VFSE) inkluderer administration af forskellige bariumkonsistenser, der kan være nyttige til bestemmelse af den nøjagtige mekanisme for dysfagi, især i svælgstadiet ved indtagelse.3,8 VFSE betragtes ofte som standarden for evaluering af dysfagi, selvom den er dyr, tidskrævende, udsætter patienten for stråling, og dens oversættelse til funktionel evne til sikkert at spise og drikke er uprøvet.8

hvorfor du måske tror, at fortykkede væsker er nyttige for voksne patienter med dysfagi

ændring af oral væskeindtagelse ved hjælp af fortykkede væsker har været hjørnestenen i klinisk praksis til behandling af voksne med dysfagi.4,9-11 vand, en tynd væske med lav viskositet, strømmer hurtigt fra munden ind i oropharynken. Den hurtige hastighed kan være for hurtig til, at patientens svælgmuskler kan kompensere, hvilket tillader aspiration.10 fortykning af væskerne er beregnet til at bremse væskestrømmen for at give mere tid til luftvejslukning, hvilket potentielt kan reducere risikoen for aspiration.10,11

det stærkeste bevis for fortykkede væsker stammer fra en undersøgelse baseret på videofluoroskopifund. Clave et al. undersøgte patienter med slagtilfælde eller traumatisk hjerneskade, patienter med neurodegenerative sygdomme og raske frivillige, der bruger videofluoroskopi, mens de sluger væske, nektar og buddingboluser.11 af de 46 patienter med slagtilfælde eller traumatisk hjerneskade havde 21,6% aspiration af væske ind i luftvejene, men denne forekomst blev reduceret til 10,5% og 5,3%, når kosten blev modificeret til henholdsvis nektar og budding. Af de 46 patienter med neurodegenerative sygdomme havde 16,2% aspiration af væske ind i luftvejene, hvilket blev reduceret til 8,3% og 2,9%, når de fik henholdsvis nektar og buddingboluser. Således forbedrede fortykkede væsker signifikant videofluoroskopiresultaterne, hvilket førte til et formodet fald i hastigheden af respiratoriske komplikationer. Andre forfattere har nået lignende konklusioner i forskellige indstillinger og udvalgte patientpopulationer.9 Disse resultater, selvom de for det meste er baseret på billeddannelsesresultater og kun i smalle populationer, er blevet bredt ekstrapoleret til rutinemæssig klinisk praksis.1,9,12

hvorfor fortykkede væsker ikke er nyttige for voksne patienter med dysfagi

bevis mod fortykkede væsker går tilbage til 1994, da en sammenlignende effektivitetsforsøg med patienter med slagtilfælde fandt, at familieinstruktion om passende kompenserende slukningsteknikker uden brug af fortykkede væsker ikke medførte nogen øget risiko for lungebetændelse, dehydrering, underernæring eller død sammenlignet med fortykkede væsker.13 nylige beviser har fastslået risikoen for skade med fortykkede væsker. Specifikt havde patienter, der blev tildelt fortykkede væsker i en undersøgelse, en højere grad af dehydrering (6% -2%), feber (4% -2%) og urinvejsinfektioner (6% -3%) end dem, der blev tildelt tynde væsker.14 dette formodes at være relateret til dårligt væske-og ernæringsindtag som følge af de fortykkede væsker.1,9,14

patienternes opfattede livskvalitet er også lavere, når de er på fortykkede væsker. Undersøgelser målte typisk dette ved hjælp af valideret synke livskvalitet, som er en livskvalitet og kvalitet-of-care resultater værktøj designet til patienter med oropharyngeal dysfagi.1,15 en undersøgelse viste, at de, der startede på fortykkede væsker, havde en signifikant reduktion i deres sval-KOL-score med næsten 14 point (P < .05).15 måske på grund af denne reducerede livskvalitet er patientoverensstemmelse rapporteret at være så lav som 35% efter fem dage.16

flere systematiske anmeldelser understøtter adgang til frit vand i stedet for at begrænse patienter til fortykkede væsker i forbindelse med dysfagi. Gillman et al., Kaneoka et al., og Loeb et al. fandt ingen statistisk forskel i risikoen for at udvikle aspirationspneumoni hos patienter, der fik adgang til frit vand sammenlignet med dem med fortykkede væsker.1,9,12,15 i metaanalysen af Gillman et al. af 206 patienter var der ingen signifikant stigning i Oddsene for at have lungekomplikationer, når patienterne fik adgang til frit vand sammenlignet med fortykkede væsker (odds ratio 1,51, 95% konfidensinterval 0,2-100,03).1 meta-analysen af kaneoka et al. viste ingen signifikant forskel i Oddsene for at udvikle lungebetændelse hos patienter med adgang til frit vand sammenlignet med fortykkede væsker i en prøve på 135 patienter (odds ratio 0,82, 95% konfidensinterval 0,05-13,42).12 de systematiske anmeldelser af Gillman et al. og Kaneoka et al. omfattede undersøgelser med strenge eksklusionskriterier, herunder nedsat kognition og mobilitetsbegrænsninger, hvilket begrænser deres anvendelighed.1,12

under hvilke omstændigheder kan fortykkede væsker være nyttige

hos patienter, der har ekstrem kvælning med vandindtag, kan det være rimeligt at begrænse adgangen til oralt vand for at undgå den fysiske stress ved hoste. På samme måde, hvis hoste er så generende for patienter eller familier, at det er uforeneligt med målene for pleje, kan fortykkede væsker til komfortforanstaltninger være rimelige. Endelig Foley et al. fandt, at kombination af fortykkede væsker med teksturmodificerede diæter og intensive træningssessioner med talesprogpatologer med fokus på slukningsteknikker førte til en reduceret risiko for aspirationspneumoni i de første syv dage efter et akut slagtilfælde. Da risikoreduktion ikke varede efter syv dage, er langvarig ændring sandsynligvis ikke nyttig.4

hvad vi skal gøre i stedet

adgang til frit vand er vigtigt for hydrering, livskvalitet og forebyggelse af delirium. En samarbejdstilgang med sygeplejersker, taleterapeuter og plejere bør anvendes til at fokusere på strategier for at forhindre aspiration lungebetændelse via positionering, mundhygiejne og patient-og familieuddannelse. Postural justering med hagen-ned kropsholdning ændrer strømmen af bolus under Svalens pharyngeal fase.14,17 denne teknik har vist overlegen sikkerhed, når den sammenlignes direkte med fortykkede væsker uden nogen forskel i aspirations lungebetændelse.14 derudover bør mundhygiejne for patienter, der ikke selv kan udføre oral pleje, implementeres for at reducere mængden af patogene bakterier i sekretioner.1,15 endelig er det afgørende at sikre, at patienter og familier forstår risici og fordele ved adgang til frit vand.nasogastriske og gastriske rør) giver mulighed for pålidelig levering af enteral ernæring og medicin. Rørfodring mindsker ikke aspirationshændelser sammenlignet med orale diæter. Desuden synes risikoen for at udvikle aspirationspneumoni at være ens blandt gastrostomi, nasogastrisk og postpyloriske fodringsrør.5 Denne fremgangsmåde kan dog være at foretrække, når dysfagi er resultatet af en strukturel abnormitet, såsom slagtilfælde underskud, neoplastiske ændringer eller kirurgisk ændring af strubehovedet.

gratis vandprotokoller bruger en tværfaglig tilgang til sikkert at forbedre adgangen til vand for patienter med dysfagi. Gratis vandprotokoller involverer screening af højrisikopopulationer såsom ældre, forvirrede eller slagtilfælde patienter med en vurdering af svale ved sengen. De, der har svært ved at følge anvisningerne, som ikke er i stand til at begrænse deres drikke til håndterbare slurke eller med overdreven hoste, er begrænset til overvåget vanddrikning med kun adgang til vand mellem måltiderne (30 minutter efter et måltid) og med aggressiv mundhygiejne. Posturing teknikker med hagen-ned position kan anvendes. Patienter og deres familier skal uddannes i protokollens gennemførelse og begrundelse.1,9,12

samlet set har gratis vandprotokoller vist en forbedring af livskvaliteten, ingen ændring i bivirkninger og forbedret vandindtag. Scoren blev signifikant forbedret med næsten tre point (P < .05).15 der var ingen signifikant forskel i Oddsene for at udvikle aspirationspneumoni, når man sammenlignede dem på fortykkede væsker med dem med adgang til frit vand.1,9,12 desuden en undersøgelse foretaget af Loeb et al. fandt endda, at de, der blev tildelt en fortykket væskegruppe, var mere tilbøjelige til at udvikle aspirationspneumoni, skønt denne forskel ikke var statistisk signifikant.9 endelig havde de, der fik adgang til frit vand, større mængder væskeindtag med et gennemsnit på 180 ml.1

anbefalinger

• Tillad patienter med dysfagi adgang til frit vand
• initier protokoller for at sikre tilstrækkelig mundhygiejne, patient-og familieuddannelse og optimering af positioneringsstrategier

konklusioner

vores patient vurderes med en vurdering af svale ved sengen og har problemer med mindre hoste. På trods af dette anmoder han gentagne gange om adgang til frit vand, og disse anmodninger forstyrrer hans familie. Risikoen for potentiel aspiration forklares for ham, og han og hans familie udtrykker forståelse. Han får overvåget adgang til vand mellem måltiderne og opfordres til at sidde oprejst og børste tænderne inden han drikker. Han fortsætter med at forbedre sig gennem hele indlæggelsen, og på tidspunktet for afladning er hans natriumniveau inden for normale grænser, og han er glad for at drikke regelmæssigt vand.

patienter med dysfagi er ofte begrænset til fortykkede væsker. Denne fremgangsmåde ændrer væskestrømmen gennem oropharyngeal og minimal klinisk dokumentation understøtter denne praksis som en metode til at reducere aspiration lungebetændelse. I betragtning af den potentielle skade og den reducerede livskvalitet anbefaler vi mod fortykkede væsker i denne indstilling. Taget som helhed, tilgængelige beviser tyder på,at protokoller for at lette sikker adgang til vand,1 familieinformation og uddannelse, 13 og positioneringsteknikker14 er sikre, effektiv, og foretrække frem for fortykkede væsker.1,12

tror du, det er en lav værdi praksis? Er dette virkelig en ” ting, vi gør uden grund?”Del, hvad du gør i din praksis, og deltag i samtalen online ved at gentage den på kvidre (#TDFNR) og lide det på Facebook. Vi inviterer dig til at foreslå ideer til andre “ting, vi gør uden grund” emner ved at e-maile

afsløringer

forfatterne har intet at afsløre.