i et papir offentliggjort i dette nummer af European Journal of Cardio-thoracic Surgery, Hickey et al. sammenlign præstationen af svin og kvæg perikardieventiler implanteret i aortapositionen med hensyn til overlevelse og interventionsfri overlevelse. Dette er en retrospektiv observationsundersøgelse af National Institute for Cardiovascular Outcomes database på alle Første gang aortaklappen udskiftninger, med eller uden samtidig koronararterie bypass kirurgi, udført i England og England mellem April 2003 og marts 2013. Cirka to tredjedele af de 38 040 inkluderede patienter fik en bovin perikardial protese, og resten fik implanteret en svinebioprotese. Forfatterne fandt ingen forskel i overlevelse op til 10 års opfølgning mellem de to patientgrupper (henholdsvis 49,0 og 50,3%). Tilsvarende var der ingen forskel i interventionsfri overlevelse. Interessant nok fandt forfatterne imidlertid ‘nogle tegn på en beskyttende virkning for svineventiler hos relativt yngre patienter’.

dette arbejde falder sammen med beslutningen fra Edvard Lifesciences, en af de største producenter og pioner inden for området, om at afbryde deres svinemodeller, der har været i brug siden begyndelsen af 1970 ‘ erne. på det tidspunkt blev bioprosteserne introduceret med det formål at udligne de tromboemboliske komplikationer af de mekaniske ventiler, der blev introduceret et årti tidligere. Men den oprindelige entusiasme blev hurtigt dæmpet af tidlige rapporter om bionedbrydning, især hos yngre patienter, hvor de blev håbet på at være et bedre valg ved at undgå behovet for brug af antikoagulation . Ikke desto mindre forblev bioprosteserne en god mulighed for ældre patienter, og i de sidste fire årtier blev indikeret for patienter over 65-70 år ved retningslinjerne på begge sider af Atlanterhavet .

således dominerede de mekaniske ventiler markedet, og flere modeller blev implanteret i millioner af patienter, der oversteg 2 millioner i en model alene med fremragende præstationsrekorder. Men i det sidste årti har der været et betydeligt verdensomspændende skift i kirurgens holdning til at foretrække bioproteser, som i øjeblikket anvendes hos op til 80% af patienterne, også berettiget af befolkningens stigende alder.

på den anden side blev de bovine perikardiale ventiler banebrydende af Marian Ionescu i England i 1976, men deres anvendelse blev kun generaliseret i 1980 ‘erne og 1990’ erne. De blev oprindeligt implanteret næsten udelukkende i aortapositionen, og deres hovedmål var forbedring af hæmodynamiske egenskaber ved protesen, som altid blev opfattet som mindre end perfekte i svinemodellerne. Faktisk viste de fleste undersøgelser en bedre hæmodynamisk ydeevne af perikardieventilerne med større effektive åbningsområder og mindre gradienter .

et problem, der fortjener særlig opmærksomhed, er den lille aortarod, der kræver en lille protese, menes at være en af akilleshælen i bioprotesen. Tilfælde af uoverensstemmelse mellem patientproteser var mere almindelige i svineventilerne. Imidlertid er en negativ indvirkning af uoverensstemmelsen, i det mindste med hensyn til overlevelse, aldrig blevet påvist fuldstændigt, skønt hurtigere og bedre opløsning af myokardiehypertrofi efter ventiludskiftning for aortastenose blev observeret i tilfælde uden uoverensstemmelse . Faktisk, serien af Hickey et al. viste lignende geninterventionsfri overlevelse hos patienter med små proteser (21 mm), hvor gradientforskelle mellem disse to ventiltyper ville være mest markante. Fra dette synspunkt svarede perikardieventiler derfor ikke helt til de oprindelige forventninger.

i løbet af deres allerede lange historie gennemgik bioproteser vigtig udvikling og modifikationer med det formål både at forlænge deres holdbarhed og forbedre deres hæmodynamiske ydeevne. Flere metoder til behandling af det biologiske væv blev introduceret, men der er ingen overbevisende beviser for, at nogen af dem havde betydelig indflydelse på holdbarhed og frihed fra forkalkning. Ventilstenter og samlingsteknikker blev også modificeret, og de dynamiske egenskaber blev effektivt forbedret, hvilket bragte svin tættere på perikardieventilerne. Endelig var der introduktionen af stentløse bioproteser, også med påviste bedre hæmodynamiske egenskaber, som har haft en stigende accept, men de går ikke ind i denne diskussion.

hvorfor har perikardieventilerne fået fordel i forhold til svineproteser? Under hensyntagen til ovenstående var beslutningen fra mange kirurger om at foretrække perikardieventiler mere følelsesmæssigt baseret end videnskabeligt bevist, som det ser ud til at være underbygget af konklusionerne af det arbejde, der hermed diskuteres. Det kan hævdes, at der er mange flere modeller af bioproteser end dem, der anvendes i denne serie, hvilket gør generalisering vanskelig, men antallet af involverede patienter bør opveje disse bekymringer. Interessant nok var de to mest anvendte modeller af svin og perikardielle bioproteser over hele verden også de mest almindeligt anvendte af de britiske kirurger, og kirurger med lavt og moderat volumen havde en større tilbøjelighed til at bruge perikardieventiler, hvilket også kunne rejse nogle spørgsmål.

men der er en vigtig begrænsning af undersøgelsen af hickey et al. : den relativt korte opfølgning med et gennemsnit på mindre end 4 år. Når man analyserer holdbarheden af bioproteser, skal enhver opfølgning, der er kortere end 10 år, ses med en vis forsigtighed. Men deres resultater ser ud til at blive bekræftet af en metaanalyse, der for nylig blev offentliggjort i ICVTS af Yap et al., der fandt, at ‘både kvæg-og svineventiler har sammenlignelige resultater med hensyn til dødelighed, postoperativ funktionel status og ventilholdbarhed’ .

markedet er ofte drevet af faktorer, der måske ikke har et direkte forhold til videnskabelig dokumentation. Selvom tallene for den aktuelle anvendelse af disse to typer bioproteser ikke er kendt, synes det åbenlyst, at beslutningen om at afbryde svineventiler er markedsdrevet og har lidt at gøre med de sammenlignende resultater af de to ventiltyper. Mange steder over hele verden er perikardieventilen betydeligt dyrere, hvilket i mange tilfælde er en vigtig overvejelse. Indtil videre har andre producenter ikke fulgt trop, og derfor vil svineventiler sandsynligvis forblive i nogen tid.

derfor er papiret Hickey et al. udgivet i dette nummer af tidsskriftet bør bidrage til ro i sindet hos dem, der fortsætter med at bruge svineventiler af en eller anden grund.