halvtreds artikler opfyldte vores inklusionskriterier og blev vurderet til vores forskningsspørgsmål . Deres vigtigste egenskaber er vist i tabel 4. Udgivelsesdatoer varierede fra 1999 til 2018, hvoraf 28 blev offentliggjort i de sidste 5 år. Langt størstedelen af de inkluderede artikler blev offentliggjort på engelsk (n = 42), skønt de stammer fra forfattere tilknyttet institutioner på tværs af en bred geografisk spredning. De hyppigst repræsenterede lande var USA (n = 10); Canada (n = 7); Storbritannien (n = 6); og Belgien (n = 5).

som et resultat af analysen og syntesen af de halvtreds individuelle artikler blev en firefoldig struktur udtænkt af forfatterne (Fig. 2). De to første sektioner præsenterer og kritiserer derefter en forenklet fortolkning af individualistisk autonomi, mod hvilken relationel autonomi ofte udvikles. Disse to indledende trin er nødvendige for bedre at forstå de to sidste sektioner, hvor relationel autonomi uddybes i teori og praksis. Sammenfattende præsenterer vi vores resultater i fire hovedafsnit. Først, Vi introducerer en forenklet fortolkning af individuel autonomi i mainstream bioetik, som afledt af analysen af de inkluderede publikationer. For det andet samler vi kritik mod denne individualistiske fortolkning. For det tredje konceptualiseres relationel autonomi teoretisk ved hjælp af den justerede forståelse fra de to første sektioner. For det fjerde anvendes denne nye konceptualisering af relationel autonomi til scenarier for klinisk praksis og moralsk vurdering i situationer, der er ude af livet.

en individualistisk skildring af autonomi

relationel autonomi var ofte præget af en oppositionel reaktion på den individualistiske fortolkning af autonomi. I mange artikler startede forfattere således med at fremstille individuel autonomi som et grundlæggende princip i plejeetik ved udgangen af livet. På baggrund af denne antagelse blev oprindelsen af en individualistisk fortolkning af autonomi præsenteret.

filosofiske kilder

den filosofiske Oprindelse af individuel autonomi er midlertidigt beliggende i den moderne æra, i en tråd , der forbinder ideerne fra ren Kristian Descartes , John Locke , Immanuel Kantog John Stuart Mill . I nutidig bioetik finder denne tankegang udtryk i forestillingen om ‘respekt for autonomi’, et af de fire grundlæggende principper, som Beauchamp og Childress opfandt i deres monografi, Principles of Biomedicine Ethics . Denne klassiske bog blev henvist til af 26 af de inkluderede publikationer .

individualistisk antropologi

enhver fortolkning af autonomi understøttes uundgåeligt af et bestemt syn på, hvad et menneske er, med andre ord: af en bestemt filosofisk antropologi. Antropologien afledt af vores Analyse kunne beskrives med hensyn til selvbestemmelse ; uafhængighed ; selvbevidsthed ; egeninteresse ; og selvtillid . Forankret af kristne og vestlige rødder, ideen om personlig identitet, fri vilje, og individuelt ansvar fødte en liberal opfattelse af handlefrihed .

individualistisk opfattelse af autonomi

i tråd med denne individualistiske forståelse af mennesker defineres autonomi som ‘evnen til at træffe individuelle, fuldt informerede og uafhængige beslutninger’ . I denne sammenhæng drøftede et stort antal publikationer betingelserne for, at en handling kan betragtes som autonom. For det første skal handlingen være autentisk tilsigtet . For det andet skal det være fri for ekstern indblanding fra sundhedspersonale, pårørende eller samfundet generelt . For det tredje skal agenten være kompetent og tilstrækkeligt informeret .

individuel autonomi i praksis

forfattere erkendte, at respekt for individuel autonomi har tjent til at beskytte patienter mod paternalisme og hjælpe dem med at overvinde meningsløse behandlingsbeslutninger . At sætte patienters værdier, interesser og overbevisninger i centrum for sundhedsbeslutninger styrker dem . Anvendelse af princippet om autonomi i virkelige situationer har bidraget til udviklingen af patientens rettigheder, herunder privatlivets fred, fortrolighed, selvbestemmelse og forrang for sandhedsfortælling i scenarier med udrangerede liv . Inkluderede artikler fremhævede det punkt, at forestillingen om individuel autonomi er i overensstemmelse med almindeligt anvendte juridiske og etiske standarder i beslutningsprocessen ved udgangen af livet, nemlig informeret samtykke ; forhåndsdirektiver ; surrogatbeslutning ; og den bedste interessestandard .

kritik af en individualistisk fortolkning af autonomi

selvom positive konceptualiseringer af individualistisk autonomi har opnået meget, er disse synspunkter ikke utilgængelige. Respekt for autonomi er bredt accepteret som en hjørnesten i livets plejeetik, men almindelig fortolkning af denne ide har også modtaget mange kritikker. Kritik mod en individualistisk fortolkning af autonomi dækker fem væsentlige aspekter. Vi betragter dem igen.

misforståelse af det individuelle selv

forfattere, der fortaler for en relationel tilgang til autonomi, argumenterede imod en individualistisk skildring af autonomi som en misforståelse af det individuelle selv . For eksempel fremmer den individualistiske skildring ideerne om, at den autonome agent formodes at være et atomistisk selv ; suveræn og samlet ; selvgennemsigtig for deres individuelle tro og værdier ; og selvinteresseret i deres strategiske valg . Det er derfor ikke overraskende, hvorfor nogle forfattere advarede om, at dette liberale billede er for abstrakt og ikke inkorporerer den sociale kontekst . Dette er især vigtigt for end-of-life-pleje, som Marcus og kolleger karakteriserede som en ‘relationel proces’ .

utilstrækkelig skildring af beslutningstagning

ifølge nogle kritikere har almindelige diskussioner om beslutningstagning tendens til at overveje generiske patienter under idealiserede omstændigheder . Men i tilfælde af alvorlig sygdom er omstændighederne normalt en meget fysisk og følelsesmæssigt krævende oplevelse, som påvirker ens evne til at vælge . Faktisk henviste forfattere, der vedtog en relationel tilgang til autonomi, til empiriske undersøgelser, der viste, at alvorlig sygdom dæmper patienternes præferencer for aktive deltagende roller .

kanoniske diskussioner om individuel autonomi fortolkede det som en alt-eller-ingen affære . Derfor, hvis patienten erklæres fri, kompetent og autentisk, skal sundhedsteamet følge patientens beslutninger. Hvis patienten mangler en af disse tre betingelser, tager en anden rollen som beslutningstager i patientens bedste interesse. Kritikere advarede imidlertid om, at dette bliver problematisk hos mange patienter med svingende kognitive symptomer, eller dem, der kan betragtes som autonome for visse handlinger, men ikke for andre .

et andet problem nævnt i mange af de inkluderede publikationer var den vildledende fortolkning af forholdet mellem læge og patient. Et vestligt perspektiv betragter det som et kontraktforhold, et, der kan betragtes som et forbrugerrettighedssyn for patienten . Fra denne holdning overses den iboende asymmetri i forholdet mellem læge og patient, og vigtigheden af andre værdier , der står på spil, såsom velgørenhed, pleje, ansvar, ikke-maleficence osv., gå ubemærket hen . Især synes en individualistisk forståelse af autonomi at se bort fra vigtige sociale værdier, såsom retfærdighed, solidaritet og socialt ansvar .

yderligere to falske forudsætninger blev fremhævet i de inkluderede artikler, der vedrørte aspektet af en utilstrækkelig skildring af beslutningstagning. For det første blev beslutningstagning bedre afbildet som en dynamisk løbende proces snarere end en isoleret diskret begivenhed . For det andet blev beslutningstagning beskrevet som ikke en udelukkende rationel handling . Relationelle teoretikere har fremhævet vigtigheden af følelser, fantasi og ikke-verbal kommunikation som væsentlige elementer i menneskelig beslutningstagning .

manglende inkorporering af social virkelighed

det tredje aspekt vedrører en manglende inkorporering af social virkelighed. Betydningen af bestemte forhold, såsom familie, venner og samfund, blev ofte forsømt af individualistiske teorier . Mange forfattere insisterede på , at udrangerede beslutninger påvirker andre gennem mange konsekvenser og påvirkes af andres bekymringer og meninger . I stedet for ideelle modeller for selvforsyning og uafhængighed erklærede han, at folks måde at træffe beslutninger på i slutningen af livet er i samråd med og i betragtning af andre . Nogle forfattere beklagede den fremmedgørende situation, hvor beslutningstageren, enten patient eller surrogat, er isoleret for at beskytte dem mod ekstern indflydelse .

diskriminerende fordomme

relationelle etikister er særligt følsomme over for diskriminerende spørgsmål. Fem forfattere behandlede problemet med autonomi ud fra et handicapperspektiv . De fordømte den potentielt ‘dygtige’ ideologi, der understøttes af en kapacitetscentreret tilgang til autonomi. På samme måde har en bedre forståelse af tilstanden hos patienter med demens effektivt provokeret samfundet til at genoverveje ‘personlig identitet’ i situationer, hvor psykologisk kontinuitet, rationalitet og uafhængighed mangler . Fem af de inkluderede artikler behandlede eksplicit denne stigende virkelighed af demens og ældre voksne, og hvordan den vedrører autonomi .

ud over diskrimination fordømte mange forfattere en etnocentrisk bias i mainstream bioetik. De bekræftede, at en individualistisk opfattelse af autonomi er for tæt forbundet med vestlige kulturelle værdier. Dette aspekt forsømmer alternative etnokulturelle værdier, såsom familiens harmoni, filial fromhed, og samfund troskab . Disse værdier er afgørende i kollektivistiske beslutningssamfund . Især for udrangerede situationer blev vigtigheden af sandhedsoplysning kommenteret som et kulturelt følsomt spørgsmål . Ifølge etnocentrisk følsomme forfattere er kulturel bevidsthed afgørende ud fra et globalt etisk perspektiv . På grund af de stadig mere globale migrationsfænomener bliver samfund gradvis multikulturelle. Derfor skal en pluralistisk etik udvikles og raffineres yderligere .

mangler i nuværende praksis, love og politikker

det sidste aspekt vedrører mangler i nuværende praksis, love og politikker. Nogle forfattere af de inkluderede publikationer påpegede mangler i beslutningspraksis ved udgangen af livet knyttet til individualistiske tilgange til autonomi. For det første hævdede Rogers, at brug af kun kognitive tests til vurdering af mental kapacitet ikke i tilstrækkelig grad fanger virkeligheden hos mange patienter i slutningen af livet . Derfor, når en patient erklæres inkompetent udelukkende på grundlag af kognitive testresultater, den nuværende guldstandard for forskudsdirektiver og planlægning af forskudspleje implementeres ikke tilfredsstillende. Årsagerne til denne fiasko var overdreven vægt på individuel udøvelse af kontrol, fokus på juridiske dokumenter, der fører til proceduremæssig formalisme, upassende prioritet for skrivekommunikation og manglende anvendelighed under usikkerhedsforhold. Nogle forfattere udtrykte lignende bekymringer over sølvstandarden for erstatning eller surrogatbeslutning og bronsstandarden for princippet om bedste interesse . Behovet for fortolkende diskussion i disse sidstnævnte praksis kræver en relationel ramme snarere end en individualistisk .

relationel autonomi i teorien

Vi præsenterer nu konceptualiseringen af relationel autonomi som beskrevet i de inkluderede publikationer.

filosofiske kilder

vi identificerede nogle specifikke etiske tilgange, mens vi udførte vores Analyse. Et flertal af publikationerne brugte feministiske etiske tilgange eller trak primært på feministiske kilder (n = 21). Andre tilgange bestod af plejeetik (n = 10); etisk multikulturalisme (n = 8); fænomenologi (n = 8); personalistisk etik (n = 5); relationel etik (n = 4); og dyd etik (n = 1). En betydelig del af artiklerne brugte en politisk-filosofisk tilgang (n = 11), såsom kommunitarisme, liberalisme, blandt andre.

de filosofiske kilder, der anvendes af nogle tilgange, blev manifest. Feministiske og plejeetikere henviste ofte til værkerne af Carol Gilligan og Joan Tronto . De, der gik ind for personalistiske tilgange, kiggede hovedsageligt på Paul Ricoeurs værker ; Martin Buber ; og Emmanuel Levinas . På den anden side nævnte de, der indrammede deres artikler omkring relationel etik, værkerne fra Vangie Bergum og John Dossetor . Endelig for forskellige filosofiske refleksioner nævnte forskellige artikler værkerne af Charles Taylor; Martin Heidegger; og Hans Jonas .

relationel antropologi

vores syntese beskriver en relationel forståelse af mennesker med hensyn til sammenhæng og indbyrdes afhængighed . Mennesker er indlejret i et net af interpersonelle forbindelser med andre. Derfor, ifølge nogle artikler, ens personlige interesser er ikke kun selvcentreret, men også ‘andre-centreret’. Nogle forfattere konkluderede, at det er umuligt at adskille mennesker fra deres sociale miljø eller deres kultur . Disse fund indikerer, at en relationel antropologi er mere følsom over for kontekstuelle og kulturelle mediationer.

Vi fandt ud af , at forfattere insisterede på forestillingen om et legemliggjort selv, hvilket medfører sårbarhed og afhængighed af andres pleje . Disse Antropologiske egenskaber var i det væsentlige forbundet med andre aspekter, såsom gensidighed , ansvar og samarbejde .

en relationel antropologi understreger selvtranscendens; dynamik ; og narrativitet af selvet. Personlig identitet udgøres af en livshistorie, der deltager i igangværende samfund med fælles traditioner og fremtidige forventninger. Et dynamisk begreb om selvet er af afgørende betydning for patienter, der lider af demens, som kan få deres identitet genoprettet gennem en historie, der deles med andre. Endelig indebærer et dynamisk perspektiv et diakronisk syn på beslutningstagning, ikke at blive reduceret til et statisk øjeblik, men i stedet som en proces, der udfolder sig over tid .

autonomi rekonceptualiseret

de fleste af relationelle autonomiteoretikere afviser ikke fuldstændigt forestillingen om autonomi; snarere hævder de, at princippet skal rekonceptualiseres . Ikke desto mindre fandt vores Analyse ikke enighed om definitionen af relationel autonomi. Hvad vi faktisk observerede i nogle artikler var en relationel undersøgelse af de to dimensioner af autonomi (dvs .selvbestemmelse og selvstyrende) og de klassiske tre betingelser for autonomi (dvs. frihed, kompetence og ægthed).

relationel autonomi sigter mod at opretholde det væsentlige aspekt af autonomi, nemlig kontrol over ens liv, samtidig med at man inkorporerer indsigt i en socialt indlejret forestilling . Selv blandt de fleste relationelle teoretikere var balancen mellem rettigheder mellem individet og det sociale tilbøjelig til det førstnævnte. Dette blev klart i tilfælde af konflikt mellem den enkelte patient og hans eller hendes entourage: patienten blev prioriteret . Derfor, når familien eller sundhedspersonalet forsøgte at tilsidesætte patientens autonomi, selv når man ser ud til deres bedste interesser, anså forfatterne dette for at være et eksempel på uberettiget paternalisme, pres, tvang eller manipulation .

ikke desto mindre understregede flere artikler gentagne gange, at andres indflydelse ikke nødvendigvis hindrer autonomi, men faktisk kan forbedre den . Med andre ord bør autonomi ikke kun beskyttes mod uopfordret pres, men også aktivt fremmes . Familiemedlemmer og sundhedspersonale kan bidrage til udviklingen af patientens beslutningskapacitet . Dette kan gøres ved at præsentere nye muligheder ; give følelsesmæssig støtte ; fjerne sociale barrierer ; eller bygge bro mellem patienten og det sociale miljø .

Karakteristik af relationel autonomi

en relationel forståelse af autonomi betragter individets sociale virkelighed i beslutningsprocessen. Den er derfor mere specifik og kontekstuel . Langs disse linjer var nogle forfattere tilbøjelige til at fortolke relationel autonomi med hensyn til inklusivitet, mens andre var følsomme over for kulturel mangfoldighed . For mange forfattere var autonomi et spørgsmål om grad snarere end et alt-eller-intet-princip. De betragtede autonomi som udtrykt langs et kontinuum, en hvis værdi kan variere i den dynamiske plejeproces . Forfattere insisterede på, at relationel autonomi skal afbalanceres af andre relationelle værdier, såsom medfølelse ; håb ; tillid ; empati ; solidaritet ; og ansvar .

relationel autonomi i de inkluderede publikationer blev forstået både kausalt og konstitutivt . Førstnævnte fokuserer på, hvordan ‘sociale forhold hindrer eller forbedrer autonomi’; mens sidstnævnte fokuserer ‘på agentens sociale forfatning eller den sociale karakter af selve autonomiets kapacitet’ . Forfattere, der tager en feministisk holdning, såsom Donchin, foretrak at argumentere for en stærk opfattelse af relationel autonomi. Dermed anerkendte hun’ en social komponent indbygget i selve betydningen af autonomi ‘snarere end en svag opfattelse, der’ begrænser de sociale relations formative rolle til tidlig udvikling’.

relaterede begreber

vores Analyse af inkluderede publikationer afslørede mange forestillinger, der var tæt tilpasset essensen af det, der kaldes ‘relationel autonomi’ i feministisk og plejeetisk kritik, men alligevel udtrykt ved hjælp af forskellige udtryk. Dette var især hyppigt blandt forfattere tilknyttet ikke-angelsaksiske institutioner. Disse relaterede begreber var autonomi-i-relation ; udvidet, assisteret og delegeret autonomi; præference autonomi; andenordens autonomi; formindsket og delvis autonomi; og autonomi i ansvar og solidaritet . Endelig anvendte nogle artikler fjernere forestillinger for at udtrykke lignende indsigter. For eksempel brugte to artikler skrevet af europæiske bioetikere udtrykket akkompagnement til at beskrive en sammenslutning af autonomi og solidaritet, begge sociale værdier, der fremmer og begrænser hinanden .

relationel autonomi i praksis

når det anvendes til udrangeret plejepraksis, kan relationel autonomi kategoriseres i en lang række plejeforslag. I denne henseende fandt vi efter Broeckaerts teoretiske ramme, at størstedelen af artiklerne fokuserede på helbredende eller livsbevarende behandling (n = 32). Resten fokuserede på palliativ pleje, smerte og symptomkontrol (n = 10) eller eutanasi og assisteret selvmord (n = 12).

dialogiske forslag

de fleste af de inkluderede publikationer foreslog forskellige typer dialogiske forslag som den bedste måde at implementere relationel autonomi i beslutningsprocessen ved udgangen af livet . Lovat og Lovat et al. eksplicit baseret deres teoretiske grundlag på J. L. H. Habermas ‘ kommunikationsteori og dialogisk etik.

selvom der var stor mangfoldighed blandt de dialogiske forslag, der er beskrevet i artiklerne, delte de nogle fælles træk. For eksempel omfattede dialog i disse forslag flere deltagere og måtte ske rettidigt . Nogle forfattere fremhævede , at patienter og pårørende foretrak mundtlig kommunikation, hvilket var i overensstemmelse med forestillingen om, at individualiseret dialog har fordelen ved at reagere mere fleksibelt under usikre omstændigheder . Nogle artikler beskrev de potentielle fordele for patienter, pårørende, og klinikere . For eksempel blev pårørende lettet fra byrden ved at træffe beslutninger alene, når patienten var inkompetent . Endelig nævnte mange forfattere, at tværfaglige sundhedsteams også skulle gå i dialog .

delt beslutningstagning

konkluderede, at delt beslutningstagning er blevet den etiske guldstandard i udrangerede beslutninger . I seks publikationer var denne praksis eksplicit baseret på en relationel forståelse af autonomi . Patienter, pårørende og sundhedspersonale blev betragtet som samarbejdsvillige ‘partnere i beslutningen’ .

disse synspunkter om delt beslutningstagning afslørede, at de forskellige interessenters roller blev fortolket. Patienter blev placeret i centrum, understreger, at deres bedste interesse skal søges aktivt gennem en respektfuld dialog . Pårørende blev opfordret til at deltage i beslutningsprocessen . Tidligere er der beskrevet tre niveauer af familieinddragelse i situationer, hvor livet er slut: (1) familiemedlemmer deltager i beslutningsprocessen sammen med patienten; (2) patienten beder familien om at kontrollere beslutningsprocessen; (3) familien beslutter alene på trods af patientens ønske om at deltage . Nogle artikler betragtede de to første niveauer af involvering som gyldige udtryk for relationel autonomi , men det tredje niveau var et tilfælde af ‘kompromitteret autonomi’ . Sundhedspersonale for deres del siges at have et bestemt ansvar over for patientens og familiens behov . De skal aktivt engagere sig med patienten og med andre, der har en slags personlig forbindelse med patienten . De skulle fungere som facilitatorer af beslutningsprocessen og forsvare patientens bedste i henhold til deres tekniske kompetence og ekspertise . Endelig erklærede mange artikler, at samfundet generelt også spiller en vigtig rolle i udviklingen af værdier, såsom værdighed, ansvar, respekt for de sårbare osv. .

transformerende praksis, love og politikker i end-of-life care

nogle forfattere fremhævede, at de nuværende juridiske standarder er tilpasset et individualistisk syn på autonomi . Gilbar og Miola foreslog, at vestlige retssystemer ikke er følsomme nok til behovene i kollektive tilgange . Rogers opdagede modsætninger mellem den kognitivistiske tilgang til autonomi i britisk lov og dens praktiske anvendelse, hvilket kræver implicitte relationelle forudsætninger . På samme måde foreslog han, at der var behov for nogle blide prodding eller ‘nudges’ for at ændre eksisterende standarder og omdanne familieinddragelse til et mere positivt syn .

en praktisk måde at gøre det på er gennem tilpasning af standardiserede dokumenter. To eksempler blev fundet i vores artikler: familiære forhåndsdirektiver og fællesskabsbaserede informerede samtykkedokumenter. Et familiært forskudsdirektiv er et dokument ‘underskrevet af patienten sammen med familien’, der ‘kommunikerer familiens ønske som helhed’ om patientens forudgående plejeplanlægning og døende proces . Et samfundsbaseret informeret samtykke er en variation af det traditionelle informerede samtykkedokument; det ‘overvejer indflydelsen fra pårørende, som nogle patienter ønsker og forventer’ . Andre artikler beskrev lignende forslag, der havde til formål at udløse tidlige og inkluderende diskussioner om udrangeret pleje .

disse forslag understøttes af forskellige former for moderat familialisme, hvor familien har ‘standard, men ikke den absolutte autoritet i beslutningsprocessen’ . I nogle artikler betragtes familien som en plejeenhed i sig selv . Som fremhævet af mange af forfatterne er fokusering af opmærksomhed specifikt på familien kongruent med holistisk palliativ plejefilosofi .

nogle forfattere foreslog nye former for beslutningstagning ved udgangen af livet. Krishna og kolleger introducerede ‘velfærdsmetoden’, en model, hvor et tværfagligt team træffer den endelige beslutning om en patients afslutning på livet efter at have overvejet patientens bedste interesser og den relationelle kontekst . ‘Indpodet med lokale overbevisninger, værdier og oplevelser’, denne model’ sigter mod at give patienter mulighed for at nyde autonomi, så længe beslutningerne ikke resulterer i et negativt resultat for deres samlede velfærd’. Shannon og Shannon foreslog ‘forhandlet reliance response’. I denne model forsøger plejepersonale at opretholde balance mellem respekt for den sårbare patient og respekt for patientens autonomi. Konkret kan denne model tillade en plejeperson at invadere patientens privatliv, for eksempel for at opnå et fælles og forhandlet samlet gode. Endelig foreslog g Kurtos ‘støttende pleje tilgang’. Denne tilgang er baseret på kooperativ solidaritet mellem patienter, plejere og staten for kollektivt at bære omkostninger og byrder ved pleje af ældre patienter i slutningen af livet.

påvirkning af moralsk dom i spørgsmål om livets afslutning

relationel autonomi bruges undertiden som en specifik ramme til at analysere etiske spørgsmål i slutningen af livet. Især fandt vi, at det bruges som smal linse til at se aspekter af medicinsk assisteret død eller eutanasi . Generelt reagerer forfattere, der skriver om disse emner, mod en individualistisk fortolkning af en patients ret til at træffe frivillige beslutninger om deres eget liv og død . De peger også på de sociale og politiske elementer, der står på spil . Holdninger til og imod medicinsk assisteret død og eutanasi kunne findes i de inkluderede artikler.

udfordringer med at anvende relationel autonomi i livets praksis

publikationer adresserede også mange praktiske udfordringer, når man anvender relationel autonomi til livets plejeetik. Den største bekymring var, hvordan man beskytter patienten mod misbrug og uberettigede indgreb fra familiemedlemmer . Nogle forfattere påpegede, at forgæves behandling og terapeutisk obstinacy kan skyldes kollektivt pres . Tilsvarende analyserede forfattere problemet med paternalistiske interventioner fra sundhedspersonale . I praksis syntes doctor collusion og’ silence conspiracy ‘ at være praksis, der var mere tilbøjelige til at ske i kollektivistiske sammenhænge . Endelig var forfatterne bekymrede over muligheden for social manipulation og internalisering af negative stereotyper . En relationel tilgang understreger selvets sociale forfatning, og denne mulighed kan påvirke, hvordan man håndterer disse potentielle problemer.

forsøg på at implementere relationel autonomi i kliniske omgivelser syntes at have vanskeligheder med hensyn til visse udrangerede plejepraksis. Fortrolighedsproblemer og oplysningsproblemer blev gentagne gange nævnt . Manglen på tid i travle afdelinger kombineret med et begrænset antal medarbejdere blev også påpeget . Stressende forhold i mange udrangerede situationer kan påvirke en families evne til at deltage i beslutningsprocessen negativt . Desuden var nogle forfattere bekymrede over de følelsesmæssige krav og forkerte forventninger til sundhedsarbejdere. Deres nye roller kunne udvide klinikernes ansvar ud over deres sædvanlige grænser . Sundhedspersonale vil kræve yderligere færdigheder med effektiv kommunikation og social dynamik .