baseline-og serielle laboratorieundersøgelser skal udføres for at evaluere serumkaliumniveauer og nyrefunktion. Med tilsætning af en ACE-hæmmer er kaliumtilskud muligvis ikke længere nødvendigt. Nedsat nyrefunktion og hoste nødvendiggør seponering af behandlingen hos mindre end 10 procent af patienterne. Graviditet, bilateral nyrearteriestenose, angioødem, signifikant hyperkalæmi, svær hoste og nyresvigt er absolutte kontraindikationer for brugen af ACE-hæmmere.8

ANGIOTENSIN II-receptorblokerende midler

det kan være rimeligt at overveje at anvende et angiotensin II-receptorblokerende middel til patienter, der ikke kan tåle eller har kontraindikation for ACE-hæmmere. Lægemidler i denne klasse omfatter losartan (Cosaar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro) og candesartan (Atacand). Resultaterne af evalueringen af Losartan hos ældre (ELITE) i-og II-forsøg10,11 antyder, at losartan er sammenlignelig med captopril i behandlingen af hjertesvigt og tolereres bedre.

historisk set fik patienter, der var intolerante over for ACE-hæmmere, en kombination af hydral og nitrater. Selvom denne kombination er klart effektiv, involverer den dosering tre til fire gange dagligt og er forbundet med signifikante bivirkninger. Flere undersøgelser vil være nødvendige, før angiotensin II-receptorblokerende midler finder et veldefineret sted i behandlingen af hjertesvigt.

diuretika

de fleste patienter med NYHA klasse II, III eller IV kongestiv hjertesvigt vil kræve en loop diuretikum. Daglige diuretika er muligvis ikke nødvendige hos patienter, der er på en streng diæt med lavt natriumindhold og ikke har tegn eller symptomer på overbelastning. Furosemid, et almindeligt anvendt loop-diuretikum, er dosisafhængigt (en dosistærskel skal nås, før et respons ses). Hvis fysisk undersøgelse, vægt eller symptomer antyder, at der ikke er opnået tilstrækkelig diurese, skal doseringen fordobles og gives som en enkelt dosis. Doseringen af loop-diuretika skal muligvis øges, hvis kronisk nyreinsufficiens er til stede. Furosemid kan have variabel absorption, der kræver større doser eller brug af andre loop-diuretika såsom bumetanid (Bumeks) eller torsemid (demadeks). Dosering to gange dagligt kan være nødvendig i alvorlige tilfælde, fordi halveringstiden for loop-diuretika er meget kort.

patienter kan blive ildfaste over for loop-diuretika. Hvis dette forekommer. Et diuretikum, der påvirker forskellige steder i nyretubuli, hvilket resulterer i en synergistisk diuretisk virkning.12 daglig brug af dette lægemiddel bør undgås på grund af potentialet for alvorlig hypokalæmi og hyponatræmi. En rimelig strategi hos patienter, der er ildfaste over for loop-diuretika, er at give 5 mg metolason en time før morgendosis af loop-diuretikumet.6 patienter kan kun kræve en dosis hver syv til 10 dage for at opretholde deres målvægt.

spironolacton

den randomiserede Aldactonevalueringsundersøgelse (RALES)13 rapporterede lavere dødelighed og en 35 procent lavere hospitaliseringsrate hos patienter, der fik 25 mg spironolacton sammenlignet med dem, der fik placebo, da lægemidlet blev føjet til standardbehandlingen for hjertesvigt. Denne undersøgelse antyder, at fordelen ved spironolacton er afledt af en aldosteronblokerende virkning og ikke en vanddrivende effekt. Spironolacton kan hjælpe med at korrigere hypokalæmi forårsaget af store doser diuretika. Alvorlig hyperkalæmi var sjælden i dette forsøg, selvom de fleste af patienterne også tog en ACE-hæmmer. Patienter med serumkreatininniveauer større end 2,5 mg pr.dl (220 kg pr. L) blev ekskluderet fra dette studie. Spironolacton ser ud til at være en enkel og nyttig terapi, selvom yderligere undersøgelser vil være nødvendige for at bestemme dens nøjagtige rolle i hjertesvigt.

betablokkere

historisk set er betablokkere blevet undgået hos patienter med hjertesvigt. Nylige undersøgelser af bisoprolol, 14 metoprolol (Tropol-HL)15 og carvedilol16 viser lavere dødelighed (nedsat pludselig død) og hospitalsindlæggelse hos patienter med NYHA klasse II eller klasse III hjertesvigt, der behandles med disse midler. Fordelen ved betablokkere hos patienter i klasse I og klasse IV er endnu ikke påvist. Carvedilol har alfa-og beta-blokerende aktivitet og er blevet mærket af US Food and Drug Administration til brug hos patienter med hjertesvigt.

betablokkere bør startes med en lav dosis, når patienten er stabil. Doseringen bør øges langsomt med omhyggelig opmærksomhed på hypotension eller forværring af hjertesvigt. Tålmodighed er vigtig, fordi fordelene ved behandling muligvis ikke er synlige i flere måneder. Derudover bør reevaluering af en kardiolog overvejes hos klasse IV-patienter, inden betablokkerbehandling påbegyndes.

DIGOKSIN

Digoksin kan forbedre symptomerne på hjertesvigt og reducere hospitalsindlæggelser, men overlevelsesfordele er ikke bevist.17 Digoksin bør anvendes i tilfælde af alvorlig hjertesvigt og bør overvejes hos patienter med moderat systolisk hjertesvigt, som fortsat har symptomer, efter at optimale doser af et diuretikum, en ACE-hæmmer og en betablokker er nået.

ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler

ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) blokerer virkningerne af diuretika og ACE-hæmmere, hvilket får nogle patienter til at blive ildfaste til behandling. En undersøgelse18 citerede en dobbelt stigning i indlæggelser for hjertesvigt hos ældre patienter, der tog diuretika og NSAID ‘ er.

calciumkanalblokkere

calciumkanalblokkere, med undtagelse af amlodipin (Norvasc), bør undgås hos patienter med hjertesvigt. Resultaterne af de prospektive randomiserede amlodipin Survival Evaluation Study Group i og II forsøg viser en neutral effekt på overlevelse hos patienter med hjertesvigt behandlet med amlodipin.19,20

ikke-farmakologiske terapier

et enkelt sundhedsbesøg i hjemmet kan reducere tilbagetagelse af hospitalet betydeligt til behandling af hjertesvigt.21 telefonovervågning har lignende fordele.22 sådanne opfølgningsforespørgsler kan afsløre flere problemer, der kræver opmærksomhed. Op til 50 procent af patienterne viser sig at være ikke-kompatible med at følge udskrivningsinstruktioner fra en tidligere indlæggelse.21,23 mange fremragende hjertesvigtsprotokoller og kritiske veje er tilgængelige til brug af hjemmesygeplejersker.24

selvom patienter med hjertesvigt traditionelt er blevet rådet til ikke at træne, har nylige undersøgelser vist, at passende træningsprogrammer er sikre for patienter med mild til moderat hjertesvigt. Patienter, der træner, kan have reduceret antallet af indlæggelser og hjertehændelser og en forbedret livskvalitet.25 dekonditionering kan forekomme ved enhver kronisk sygdom, men kan minimeres med et passende træningsprogram.26 reevaluering af en kardiolog efter indlæggelse er rimelig for patienter med klasse III eller IV hjertesvigt. Flere undersøgelser har vist forskelle mellem kardiologer og ikke-kardiologer i forståelsen af patofysiologien og behandlingen af hjertesvigt.27 kardiologer er mere tilbøjelige til at følge kliniske retningslinjer, og deres patienter har lavere tilbagetagelsesrater på hospitalet end patienter hos ikke-kardiologer.28,29

Tabel 4 opsummerer de vigtigste punkter at huske, når man håndterer patienter med hjertesvigt.