abstrakt
Lateral premalleolar bursitis i anklen er en sjældent rapporteret lidelse i engelsk litteratur, selvom det ikke er ualmindeligt i asiatiske lande, hvor folk ofte sidder på deres fødder. Her præsenterer vi sagen om en 66-årig kvinde med recalcitrant lateral premalleolær bursitis forbundet med lateral ankel ustabilitet, som med succes blev behandlet med kirurgisk resektion af bursa og reparation af det forreste talofibulære ledbånd. Operative fund afslørede en kommunikation mellem Bursa og ledhulrum i ankelleddet via kappen af ekstensoren digitorum longus senen, som blev anset for at fungere som en kontraventil, der førte til en stor og recalcitrant bursitis. Denne rapport giver et nyt koncept om etiologien af recalcitrant lateral premalleolær bursitis i ankelen.
1. Introduktion
en bursa er en cyste foret med synoviale celler og placeret i et område udsat for højt tryk eller gentagen friktion. Bursitis er betændelse i bursa hovedsageligt forårsaget af overdreven mekanisk stimulering og af andre årsager, herunder autoimmune inflammatoriske sygdomme, traumer og infektion. Nogle bursae placeret ved siden af leddene kan have kommunikation med leddene. Sådanne bursae betegnes som kommunikerende bursae og er rapporteret at forekomme omkring hofte -, knæ-og skulderled ; der er dog ingen rapport i den engelske litteratur om kommunikation af bursae omkring ankelleddet.
fod-og ankelområdet er et af de mest almindelige steder for bursitis, fordi det er udsat for mekanisk belastning fra det ydre miljø. Lateral premalleolær bursitis, kendt som en erhvervsmæssig bursa blandt gulvlag i vestlige lande, er ikke ualmindeligt blandt den generelle befolkning i asiatiske lande, hvor det er populært at sidde på foden . De fleste tilfælde af bursitis styres konservativt med metoder såsom lokal beskyttelse mod stimuli, aspiration, en komprimeringsindpakning og kortikosteroidinjektion . Operativ udskæring udføres for tilbagevendende og symptomatiske tilfælde, der ikke reagerer på konservative behandlinger.
Her rapporterer vi et tilfælde af gentagen lateral premalleolær bursitis resistent over for konservativ behandling, som blev afsløret som en kommunikerende bursa forbundet med ankel ustabilitet.
2. Case Report
en 66-årig kvinde klagede over en uhåndterlig hævelse af højre ankel og vanskeligheder med at bære sko på den berørte side på grund af hævelsen. Hun havde en medicinsk historie med type 2-diabetes, hypertension og dyslipidæmi. Patienten var blevet blind på grund af diabetisk retinopati i en alder af 35 år. Efter en inversion forstuvning af hendes højre ankel, som fandt sted to år tidligere, som blev behandlet konservativt af hendes lokale læge, hun begyndte at føle ubehag i anklen. Hun bemærkede, at den anterolaterale del af ankelen gradvist blev hævet. Patienten besøgte en nærliggende ortopædisk klinik omkring et år efter episoden af ankelforstuvning og blev diagnosticeret med lateral premalleolær bursitis. Konservativ behandling inklusive flere forhåbninger og kortikosteroidinjektioner kunne ikke reducere størrelsen på bursitis, og patienten blev henvist til vores hospital til kirurgisk behandling. Fysisk undersøgelse afslørede en svingende masse 5 liter 8 cm i størrelse over den anterolaterale del af højre ankel (Figur 1). Der var ingen lokal varme eller rødme. En callus blev dannet lige over overfladen af massen på højre fod og i samme position på venstre fod. Ømhed blev lokaliseret omkring det forreste talofibulære ledbånd (atfl), og ustabilitet og frygt blev fremkaldt af den forreste skuffetest. Klar gullig væske blev aspireret fra massen og blev dyrket, men ingen organismevækst blev observeret.
almindelige røntgenbilleder afslørede ingen tilsyneladende abnormitet bortset fra en rund bløddelsskygge svarende til læsionen i det anterolaterale aspekt af ankelen. Varus og anterior ustabilitet var tydelige med stressradiografi (figur 2). Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af højre ankel viste en homogen multicystisk læsion i kontakt med den anterolaterale kapsel i ankelleddet, der havde isointensitet på T1-vægtet, høj intensitet på T2-vægtet og høj intensitet på korte T1-inversionsgenvindingsbilleder (STIR), hvilket indikerer væskeopsamling i den laterale premalleolære bursa. MR viste også ustrænet atfl og væskeopsamling i kappen af ekstensoren digitorum longus (EDL) senen (figur 3). Disse kliniske fund og hendes tidligere historie fik os til at overveje, at kronisk ankelinstabilitet og den forstyrrede kapsel på grund af den tidligere ankelforstuvning kunne have bidraget til den genstridige bursitis med den forstyrrede kapsel, der fungerer som en kontraventil.
(a)
(a)(a)
(b)
(a) (a)
(b) (b)
(a) (a)
(b)
Vi udførte bursektomi og atfl reparation for denne sag. I operationsstuen blev ankelartrografi udført før operationen. Kontrastmedium blev injiceret i højre ankelled, og leddet blev passivt flyttet for at sprede mediet. Arthrogrammet viste kontrastmedium, der lækker fra det forreste aspekt af leddet ind i seneskeden af EDL og den distale tibiofibulære syndesmose og fra det bageste aspekt af leddet ind i seneskeden af fleksor hallucis longus (FHL) og tibialis posterior, der indikerer brud på ledkapslen i ankelleddet (figur 4). Der blev ikke observeret nogen lækage i bursa. Efter arthrografien blev indocyaningrøn injiceret i den laterale premalleolære bursa perkutant, så kanten af bursa, der skulle resekteres, let kunne visualiseres. Den indocyaningrønne injektion blev udført under artroskopisk observation af ankelleddet; imidlertid blev lækage af indocyaningrøn i leddet ikke observeret. Arthroscopy afslørede også tåre af atfl på den fibulære side og en forstyrret posterior kapsel, der førte til eksponering af FHL-senen. Dernæst udførte vi Åben bursektomi med et tværgående hudindsnit lige over bursa. Det tynde kutane lag omkring bursa blev fjernet med særlig opmærksomhed på den dorsale kutane nerve. Når undersiden af bursa blev dissekeret fra det underliggende ekstensor retinaculum, viste det sig, at bursa kommunikerede med seneskeden af EDL gennem en fistel 5 mm i diameter (figur 5). Fistelen og indersiden af seneskeden blev farvet med indocyaningrøn, der bekræfter en kommunikation mellem bursa og seneskeden. Bursa blev fjernet fuldstændigt, og fistelen blev lukket med et par absorberbare suturer. Vi reparerede derefter ATFL i henhold til den modificerede Brostr Larstm-Gould-metode ved hjælp af suturankre. Postoperativt blev fuld vægtbærende tilladt straks med en blød ankelbøjle. Aktivitet uden bøjle blev tilladt 12 uger efter operationen. Det kirurgiske sår heles uden komplikationer. Histologisk undersøgelse af den resekterede prøve afslørede hyaliniseret fibrøst væv med proliferation af mikroskibe og granulationsvæv og migration af inflammatoriske celler, kompatible med kronisk bursitis. Patienten blev fulgt op i 17 måneder uden gentagelse af bursitis. Patienten var tilfreds med resultatet og havde ingen problemer med at bære sko og ingen funktionel handicap ved den seneste opfølgning
3. Diskussion
en bursa er en cyste foret med synoviale celler og er normalt placeret over en knoglet prominens for at reducere friktion med subkutane væv eller sener . Bursae er opdelt i to typer efter etiologi. Anatomisk bursae udvikler sig normalt under vækstprocessen. I modsætning hertil Udvikler utilsigtede bursae sig som reaktion på overdreven friktion . Fordi foden og ankelen skal bære vægt og modtage mekanisk belastning fra jorden og udsættes for kronisk stimulering af sokker og sko, er fod-og ankelområdet et af de mest almindelige steder, hvor en utilsigtet bursa kan udvikle sig .
Lateral premalleolar bursitis udvikler sig på den dorsolaterale del af foden foran den laterale malleolus, som adskiller sig fra lateral malleolar bursitis placeret lige over den laterale malleolus. Lateral malleolær bursitis er rapporteret hos minearbejdere, der sidder med benene krydset i tunneler med lave lofter eller kunstskøjere, hvis malleoli er udsat for unormalt kontakttryk og forskydningskræfter fra deres støvler . På den anden side blev lateral premalleolær bursitis først rapporteret af Robertson og Haytræ i 1983 som en erhvervsmæssig bursitis blandt gulvlag, der sidder på deres fødder under arbejdet . En anden undersøgelse fra Tyrkiet, der involverede 21 tilfælde af lateral premalleolær bursitis, rapporterede, at alle patienter regelmæssigt sad på gulvet med fødderne under balderne under bøn eller hvile . Disse epidemiologiske fund antyder, at den største årsag til lateral premalleolær bursitis er den gentagne kompression og friktion mellem talarhovedet og gulvet. I vores tilfælde foretrak patienten den traditionelle japanske livsstil at sidde på gulvet og calluses blev observeret på den dorsolaterale del af begge fødder.
Bursae kan opdeles i to kategorier vedrørende tilstedeværelsen eller fraværet af kommunikation med det tilstødende led, kommunikerende eller ikke-kommunikerende bursa. Nogle kommunikerende bursae bliver forstørrede og genstridige på grund af den kommunikerende tunnel, der fungerer som en kontraventil. En popliteal cyste, som er en distension af bursa, der findes mellem gastrocnemius og semimembranosus musklerne, er en repræsentant for denne type bursa, der udvikler sig som et resultat af kontraventilmekanismen . Ledvæske fylder bursa, og strømmen er envejs fra ledhulen til bursalhulen. Hos voksne er næsten alle popliteale cyster relateret til knæets patologiske tilstand, såsom menisk tårer og degenerativ artrose. 30% af knæene med en popliteal cyste , hvilket tyder på, at fælles ustabilitet resulterer i en envejsventilmekanisme og udspilning af bursa. I det foreliggende tilfælde fandt vi en kommunikation mellem den laterale premalleolære bursa og ledhulrummet gennem seneskeden af EDL i en ankel med ustabilitet på grund af atfl-tåre. Patientens historie antyder, at begyndelsen af bursitis var relateret til ankelforstuvning og indikerer, at ankelinstabiliteten var årsagen til bursitis. Så vidt vi ved, har ingen undersøgelse rapporteret lateral premalleolær bursitis forværret af kontraventilmekanismen. I det foreliggende tilfælde blev lækage fra seneskeden af EDL ind i bursa ikke observeret via arthrografi på trods af fistlen mellem dem. Vi mener, at dette kan tilskrives vores metode til at sprede kontrastmediet, som kun bestod af passiv dorsifleksion og plantarfleksion af ankelen. Desuden kunne kontraventilen have været så stram, at den ustabile ankel med atfl-tåre ikke kunne producere nok intraartikulært tryk til at skubbe kontrastmediet ind i bursaen, og de andre brudte steder, såsom posterior kapsel, kunne have været mere disponeret for at modtage tilstrømningen af mediet. Vi bør forsøge den passive bevægelse af ankelen i den forreste og bageste retning og mindre tæer i forlængelse og bøjning for at aktivere kontraventilmekanismen.
sammenfattende rapporterede vi et sjældent tilfælde af lateral premalleolær bursitis udløst af en ankelforstuvning. Underliggende kontraventilmekanisme og ankelpatologi bør mistænkes ved recalcitrant lateral premalleolær bursitis.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter vedrørende offentliggørelsen af dette papir.