det er nu veletableret, at aterosklerotisk sygdom (atherom) i thoracal aorta er en stærk og uafhængig risikofaktor for iskæmisk slagtilfælde.1 tykkelsen af atheroma og dens morfologi (fremspringende, ulcereret, forkalket eller mobil plak) er begge stærkt relateret til øget risiko for iskæmisk slagtilfælde.2,3 plaketter > 4 mm tykke formodes at være af meget høj risiko.1,3-5 således har byrden af aterosklerotisk sygdom været direkte impliceret i stigningen i risikoen for iskæmisk slagtilfælde.1 De fleste af undersøgelserne på udkig efter aterosklerotisk sygdom i aorta og dens tilknytning til iskæmisk slagtilfælde er blevet udført hos hvide eller i små grupper af sorte patienter, hvilket gør det vanskeligt at vurdere og sammenligne byrden af eksisterende risikofaktorer for iskæmisk slagtilfælde mellem de 2 grupper. Det er også blevet foreslået, at der findes signifikante forskelle i morfologien og fordelingen af aterosklerotisk sygdom mellem Amerikanske hvide og sorte. Mange mindre undersøgelser har vist forskellene i den intrakranielle og ekstrakraniale fordeling af aterosklerotisk sygdom mellem de 2 grupper.6-10 der er aldrig foretaget nogen undersøgelse for at sammenligne den kvantitative forskel i aterosklerotisk sygdom, især i thoracal aorta, mellem sorte og hvide med iskæmisk slagtilfælde.

vores undersøgelse var et forsøg på objektivt at vurdere forekomsten, tykkelsen og byrden af thoracal aorta aterosklerotisk plak i en stor population af patienter med iskæmisk slagtilfælde og at sammenligne forskellene mellem sorte og hvide. Denne undersøgelse var unik på grund af dens store blanding af sorte og hvide befolkninger fra den sydøstlige region, som er slagtilfælde, hvor forekomsten af slagtilfælde er 10% højere end i resten af USA. For at opnå den mest objektive evaluering brugte vi guldstandardteknikken, transesophageal ekkokardiografi (TEE), til at opregne tilstedeværelsen, morfologien og byrden af plaketterne.2,11,12 vi har også sammenlignet de kliniske risikofaktorer for iskæmisk slagtilfælde som identificeret af American Heart Association mellem sorte og hvide i samme befolkning.

metoder

dette var en retrospektiv undersøgelse af patienter med iskæmisk slagtilfælde, der blev indlagt på University of Alabama på Birmingham (UAB) Hospital. Forekomsten af iskæmiske slagtilfælde risikofaktorer og objektiv evaluering af aterosklerotisk sygdom i thoracale aorta blev undersøgt og sammenlignet mellem Amerikanske sorte og hvide.

studiepopulation

alle patienter var blevet indlagt på hospitalet med diagnosen nylig iskæmisk slagtilfælde på uab-hospitalet mellem juli 1995 og December 1999. Diagnosen af slagtilfælde var baseret på klinisk præsentation af neurologisk underskud fra ny begyndelse ud over 24 timer og neurologisk billeddannelse såsom kranial CT-billeddannelse, MR i hjernen eller begge dele. Alle patienter havde en historie og fysisk undersøgelse og gennemgik en TEE for at evaluere enhver hjerteårsag til iskæmisk slagtilfælde inden for 10 dage efter den første præsentation.

dataindsamling

en erfaren læge ved hjælp af standardiserede dataindsamlingsformularer abstraherede medicinske poster for alle deltagere. Under gennemgangen blev følgende slagtilfælde risikofaktorer noteret: alder, køn, race, hypertension, rygning, diabetes mellitus, hyperlipidæmi, alkoholmisbrug, forbigående iskæmisk angreb, personlig og familiehistorie af slagtilfælde og dokumenteret perifer vaskulær, koronararterie og carotisarteriesygdom.

en uddannet kardiolog gennemgik TEEs af 1642 tilfælde i henhold til en standardiseret protokol. Af disse blev 89 udelukket på grund af billeddannelse af dårlig kvalitet, utilstrækkelige kliniske data eller anden etnicitet end amerikansk sort eller hvid, hvilket efterlod os med 1553 tilfælde. Hundrede tilfælde blev tilfældigt udvalgt fra denne gruppe og gennemgået af en anden uddannet kardiolog for at bestemme sammenligneligheden mellem de objektive fund. Disse 1553 tilfælde blev grupperet som sorte eller hvide.

definitioner

en aterosklerotisk plak blev defineret som diskret fremspring af karrets intimale overflade med forskellig morfologi og ekkogenicitet.3 Plakbelastning blev defineret som summen af den maksimale tykkelse af plaketter i hver region af thoracale aorta, nemlig den stigende aorta, aortabuen og den faldende aorta. Tilstedeværelsen af enhver kompleks læsion (kompleks plak) blev registreret uanset maksimal tykkelse og position. Komplekse plaketter omfattede fremspringende, sårdannede, forkalkede og mobile plaketter. Ulcererede plaketter blev defineret som diskrete indrykkninger af luminaloverfladen af atheromen med en basisbredde og minimumsdybde på mindst 2 mm.3 koronararteriesygdom blev defineret som historie med dokumenteret akut myokardieinfarkt eller angiografisk bevis for signifikant stenose (larr 50% lumen indsnævring) af koronararterier. Carotisarteriesygdom blev defineret som signifikant stenose (50% lumen indsnævring) af en carotisarterie på et angiogram eller en carotis Doppler ultralydsstudie.

Transesophageal ekkokardiogram

kommercielt tilgængelige billeddannelsessystemer blev brugt på hospitalet, mens TEE blev udført. Biplanar-tilstand blev brugt i 682 tilfælde; multiplanar-tilstand i 871 tilfælde. Alle TEEs blev udført på en standard måde af 2 kardiologer på uab hospitalet.13,14 hjertestrukturerne og den thorakale aorta blev undersøgt som tidligere beskrevet.13-15 hver region af aorta blev gennemgået for tilstedeværelsen af aterosklerotisk plak. Pladetykkelse blev vurderet som tykkelsen af de intimale og mediale lag af væggene målt vinkelret under systole på en fryseramme.16,17 maksimal tykkelse af plak i hver aorta region blev registreret uanset antallet af læsioner.

statistisk analyse

Vi udførte prist2-test for at sammenligne proportionerne og variansanalysen for at sammenligne midlerne. Oddsforholdet (eller) for de iskæmiske slagtilfælde risikofaktorer blev beregnet med både en 2-kur 2 beredskabstabel og multivariat logistisk regression, justering for alder, køn, diabetes, hypertension, rygning, forbigående iskæmiske angreb, koronararteriesygdom, carotisarteriesygdom, perifer vaskulær sygdom, forbigående iskæmisk angreb, alkoholmisbrug og personlig og familiehistorie af slagtilfælde. Mens vi sammenlignede alderen mellem de forskellige grupper, beregnede vi det samlede middel i alle aldre og sammenlignede dem efter at have stratificeret dem i forskellige aldersgrupper. Der blev anvendt et indeks for interobserver-aftale i tilfældigt tildelte 100 tilfælde til vurdering af sammenligneligheden af målinger af pladetykkelse. Hele analysen blev udført med SAS programpakke.18

resultater

amerikanske sorte udgjorde 42,8% (664 tilfælde) og hvide 57,2% (889 tilfælde) af den samlede studiepopulation. Af det samlede antal var 45,65% (709 tilfælde) mænd og 54,35% (844 tilfælde) kvinder. Sagernes alder varierede fra 19 til 97 år. Gennemsnitsalderen for den samlede befolkning var 61,8 år, og der var ingen statistisk forskel mellem sorte (61.7 år) og hvide (62,0 år) og mellem mænd (61,2 år) og kvinder (62,5 år). Tabel 1 viser forekomsten af forskellige kliniske risikofaktorer for iskæmisk slagtilfælde i vores studiepopulation. Hypertension var til stede i 64,65% (1004 tilfælde) af den samlede befolkning, hvilket gør den til den mest almindelige risikofaktor for iskæmiske slagtilfælde i studiegruppen. Diabetes var til stede i 29,8% af tilfældene (n=463), efterfulgt af rygning (26,3%; 408 tilfælde), koronararteriesygdom (26,3%; 408 tilfælde), forbigående iskæmiske angreb (21%; 326 tilfælde) og hyperlipidæmi (18,5%; 287 tilfælde). Ved at analysere de kliniske risikofaktorer fandt vi, at hypertension og diabetes mellitus var signifikant højere blandt de amerikanske sorte (hypertension: OR, 2,61; 95% CI, 2,09 til 3,27; P<0,0001; diabetes: OR, 1,99; 95% CI, 1,60 til 2,48; P<0, 0001). Mens koronararteriesygdom og carotisarteriesygdom var signifikant lavere blandt de amerikanske sorte (koronararteriesygdom: OR, 0,75; 95% CI, 0,60 til 0,95; P=0,017; carotisarteriesygdom: OR, 0,62; 95% CI, 0,46 til 0,82; P=0,0008). Alkoholmisbrug, som anses for at have nogle slagtilfælde beskyttende virkninger, var bare lidt højere blandt sorte (eller 1,35; 95% CI, 1,0 til 1,82; P=0,05). De andre kliniske risikofaktorer for iskæmisk slagtilfælde—køn, rygning, forbigående iskæmiske angreb, perifer vaskulær sygdom og personlig og familiehistorie af slagtilfælde—var ikke signifikant forskellige mellem de 2 grupper (Se tabel 1).

tabel 2 viser forekomsten af plak i forskellige regioner i thoracal aorta blandt patienter med iskæmisk slagtilfælde i undersøgelsespopulationen. Aterosklerotisk plak var almindelig i aortabuen (65,5%) efterfulgt af den faldende aorta (54,9%), men relativt mindre hyppig i den stigende aorta (13,2%). Sammenligning af forekomsten af plaketter mellem løbene fandt vi, at hvide havde en signifikant højere forekomst i alle regioner i thoracal aorta sammenlignet med sorte (stigende aorta: eller, 1,37; P=0,04; aortabue: eller, 1,26; P=0,03; faldende aorta: eller, 1,39; P=0,002). Plakbyrden blev beregnet ved at tage summen af den maksimale tykkelse i hver af regionerne i thoracal aorta. Den gennemsnitlige plakbyrde for den samlede befolkning var 4,67 mm. hvide havde en signifikant større plakbyrde sammenlignet med sorte (hvide, 4,97 mm; sorte, 4,28 mm; P=0,007; se tabel 3). Der var ingen forskel i den aterosklerotiske plakbelastning mellem mænd og kvinder. Sammenligning af forekomsten af de komplekse plaketter fandt vi, at hvide havde en større forekomst i alle regioner i thoracal aorta, men det var kun signifikant i aortabuen (eller 1,52; P=0,0007; Se tabel 4). Resultaterne var ens for plaktykkelse på 4 mm; hvide havde en højere prævalens i alle regioner med statistisk signifikans kun i aortabuen (OR, 1,52; P=0,0008; se tabel 5). Den interobserver aftale om sammenlignelighed af plak tykkelse i 100 tilfældigt udvalgte patienter viste 0,76 korrelationer.

Diskussion

listen over kliniske risikofaktorer for iskæmisk slagtilfælde fortsætter med at vokse; mens nogle faktorer anses for at have større tilknytning, antages andre at have mindre tilknytning. Traditionelt klassificeres risikofaktorerne for iskæmisk slagtilfælde som ikke-modificerbare eller modificerbare. Alder, køn, race og arvelighed er ikke-modificerbare risikofaktorer, mens hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidæmi, cigaretrygning og asymptomatisk carotisstenose er blevet impliceret som modificerbare risikofaktorer.19-23 for nylig er nyere risikofaktorer såsom patent foramen ovale, atrial septal aneurisme, klamydiainfektioner, hyperhomocysteinæmi og aterosklerotisk sygdom i thoracal aorta blevet navngivet. Northern Manhattan Stroke Study og andre undersøgelser har vist, at moderat forbrug af alkohol, øgede niveauer af lipoproteiner med høj densitet i serum og fysisk træning giver beskyttelse mod iskæmiske slagtilfælde.19,20,24 risikofaktorerne opvejer imidlertid beskyttelsesfaktorer, hvilket gør slagtilfælde til den største årsag til handicap og den tredje førende dødsårsag i USA.

søgningen efter aterosklerotisk sygdom som risikofaktor for iskæmisk slagtilfælde begyndte med Fisher et al26 angiografi og serielle obduktioner i 1950 ‘ erne, der viser forbindelsen mellem carotisarteriesygdom og iskæmiske slagtilfælde. 25 bekræftede dette i 1960 ‘ erne. Harvard Cooperative Stroke Registry var blandt de første få prospektive undersøgelser, der direkte forbinder hjertesygdom og ekstrakraniel aterosklerotisk sygdom med 40% af iskæmiske slagtilfælde.7 Dette blev bekræftet af Solberg og Strong27 postmortem studierne. Intrakraniel aterosklerotisk sygdom var også forbundet med iskæmisk slagtilfælde af Solberg og kolleger.28,29 siden da har Caplan et al, 30 Lynch og Gorelick,31 og others28,29 klart fastslået disse resultater. Dette førte til søgen efter raceforskel i den ekstra kraniale fordeling af aterosklerotisk sygdom, især thoracale aorta.

aterosklerotisk sygdom i thoracal aorta er en stærk og uafhængig risikofaktor for iskæmisk slagtilfælde, som demonstreret af Amarenco et al5-undersøgelsen, Cohen et al3-undersøgelsen i den multicentriske franske undersøgelse af Aortaplak i slagtilfælde og mange andre undersøgelser.1,31,32 foreningen er særlig stærk, når pladerne er tykke og komplekse.1,2,4 for nylig er slagtilfælde forebyggelse: Vurdering af risiko i en SAMFUNDSSTUDIE (SPARC) med 581 forsøgspersoner så på fordelingen af aterosklerose i forskellige regioner i thoracale aorta og viste en højere prævalens i buen (27,6%) og faldende aorta (38,2%), især med stigende alder.33 på udkig efter raceforskelle i aterosklerotisk sygdom foreslog Di Tullio et al34 tidligere, at risikoen for iskæmisk slagtilfælde med aorta-aterosklerose kan være ens på tværs af forskellige etniske grupper. Denne undersøgelse havde kun 106 patienter med iskæmisk slagtilfælde og er muligvis ikke den sande repræsentation af den etniske fordeling. De fandt også, at hvide havde en højere forekomst af komplekse plaketter.34 Data fra Northern Manhattan Stroke Study (688 tilfælde) viste også en lige stor andel ekstrakraniel sygdom blandt 3 Etniske racer: sorte, 8%; hvide, 9%; og latinamerikanere, 11%. Denne ekstrakraniale sygdom var baseret på carotis Doppler ultralyd og repræsenterede ikke den aterosklerotiske sygdom i aorta.35 Der er ikke foretaget nogen tidligere undersøgelse for objektivt at måle og sammenligne aterosklerotisk sygdom i thoracal aorta mellem sorte og hvide med iskæmisk slagtilfælde.

i denne undersøgelse har vi objektivt målt atherosklerotisk plakprævalens i thoracale aorta, plaktykkelse, plakbyrde og andre kliniske risikofaktorer i en stor gruppe patienter med hvidt og sort iskæmisk slagtilfælde. Stigende aorta var det hyppigste sted for aterosklerose efterfulgt af den faldende aorta; dette var forskelligt fra fordelingen set i SPARC-undersøgelsen, hvor det hyppigste sted var den faldende aorta efterfulgt af stigende aorta. Denne forskel kan forklares ved, at SPARC-undersøgelsen havde normale frivillige, og vores patienter var patienter med iskæmisk slagtilfælde, hvor embolisering fra den stigende aorta til cerebral fordeling var den mest sandsynlige årsag til slagtilfælde. Hvide havde en signifikant højere forekomst af aterosklerotisk plak og større plakbelastning og kompleksitet i thoracal aorta sammen med øget koronararteriesygdom og carotisarteriesygdom, hvilket antyder, at de har øget ekstrakraniel aterosklerotisk sygdom. Denne stigning eksisterede på trods af lavere forekomst af hypertension og diabetes, som begge er stærke risikofaktorer for iskæmisk slagtilfælde. Faktisk burde den lavere forekomst af hypertension og diabetes, som også er blandt de største risikofaktorer for aterosklerose, have resulteret i nedsat aterosklerotisk sygdom blandt de hvide. En mulig forklaring kunne være teorien foreslået af Caplan36 vedrørende hypertension og okklusiv sygdom hos sorte og hvide. Hypertension med højt volumen, der hovedsageligt forekommer hos sorte, disponerer dem for intrakraniel okklusiv sygdom, hvorimod hypertension med høj resistens, der hovedsageligt forekommer hos hvide, disponerer dem for ekstrakraniel okklusiv sygdom. Forskelle i histologi af intrakraniel okklusiv sygdom (overvejende medieinddragelse) og ekstrakraniel okklusiv sygdom (overvejende intima involvering) kan understøtte en sådan teori. Denne teori kan også forklare den øgede kompleksitet af plaketterne blandt hvide på grund af forskydningskraft, hvilket fører til øget tromboembolisk potentiale. Disse kan bestemt ikke være de eneste forklaringer; en anden mulighed kan være effekten af eksisterende eller stadig uopdagede risikofaktorer, som enten kan prædisponere hvide for øget aterosklerose eller mindske sygdommen blandt sorte. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at afklare dette problem. I fremtidige undersøgelser vil vi gerne have angiografiske data om intrakranielle og ekstrakraniale kar sammen med TEE-data. Dette ville hjælpe os med at sammenligne fordelingen af aterosklerose sygdom i forskellige racegrupper med iskæmisk slagtilfælde.

studiebegrænsninger

en vigtig begrænsning af denne undersøgelse var bestemmelse af plakbelastningen i thoracal aorta. Ægte plakbelastning ville være et gennemsnit af tykkelsen på alle plaketterne i aorta, men det er teknisk meget vanskeligt at opnå det. Således måtte vi bruge tykkelsen af den største enkeltplade som en repræsentation for total plakbelastning i hver region af thoracale aorta (stigende, bue og faldende) og derefter tage deres sum som den samlede plakbelastning. En anden begrænsning var, at undersøgelsen repræsenterede en henvisningspopulation til vores institution, ikke alle tilfælde af iskæmisk slagtilfælde i regionen, og derfor muligvis ikke er repræsentativ for den generelle befolkning med iskæmiske slagtilfælde.

konklusioner

blandt patienter med iskæmisk slagtilfælde havde sorte en signifikant lavere forekomst af ekstrakraniel aterosklerotisk sygdom, selvom de havde en signifikant højere forekomst af hypertension og diabetes sammenlignet med hvide. Denne forskel i aterosklerotisk sygdom kan ikke forklares med de eksisterende risikofaktorer hos patienter med iskæmisk slagtilfælde.

fodnoter