diskussion

komplikationer og bivirkninger er en uundgåelig risiko for kirurgiske procedurer. Forskellige studier i litteraturen har undersøgt de prædisponerende faktorer for udvikling af komplikationer.11,13 målet med at forbedre spinal kirurgiske procedurer er at identificere de vigtigste disponerende faktorer og de strategier, der kan mindske risikoen for komplikationer. Patienters alder og comorbiditeter har en klar indflydelse på forekomsten af perioperative komplikationer i rygkirurgi.14 rollen af patienternes alder som prædisponerende risikofaktor for komplikationer i rygkirurgi er et stort set debatteret emne i litteraturen. Flere forfattere har understreget en aldersrelateret stigning i kirurgiske og generelle komplikationer.9,15,16 andre, såsom Silver et al., 17 eller for nylig Ragab et al., 18 og Okuda et al., 19 fandt ingen aldersrelaterede forskelle i resultatet. En fremskreden alder er ikke forbundet med højere sygelighed og dødelighed, og komplikationsraterne er sammenlignelige mellem patienter yngre og ældre end 65 år. Vores resultater er sammenlignelige med disse resultater. I vores serie er en alder over 65 år ikke en prædisponerende faktor i udviklingen af intra-og perioperative komplikationer på trods af en øget RR på 1,5 gange i udviklingen af generelle komplikationer hos patienter over 75 år med mere end fire comorbiditeter. En specifik præoperativ evaluering for at analysere hjerte -, lunge -, hæmatologisk, mental status, ernæringsstatus, knogletæthed, brug af alkohol og tobak, præoperativ medicin, socialt miljø og hjemmeressourcer får en grundlæggende rolle i vores serie. Denne evaluering skal udføres af et tværfagligt team med kendskab til den type rygkirurgi, der forfølges. Specifikt en systematisk tilgang til præoperativ evaluering, der inkluderer hjerte-og lungefunktion og en vurdering af patientens egnethed til operation, der omfatter evaluering af anæstesiteamet og en primærlæge, er vigtig for at identificere risikofaktorer for perioperativ komplikation. Størrelsen af den planlagte operation er en vigtig overvejelse i præoperativ risikovurdering og en nøjagtig estimering af operationens længde, estimeret blodtab og lunge-eller abdominal eksponering under operationen vil være nyttigt for anæstesiologer og primærplejelæger i deres præoperative evalueringer. Valget af kirurgisk tilgang, fusionsniveauer og operativ versus ikke-operativ pleje kan påvirkes af viden om potentielle komplikationer og negative resultater. Selv med fuldstændig præoperativ forberedelse kan perioperative komplikationer ikke forhindres fuldstændigt. I denne generelle evaluering, alder i sig selv er ikke en komplet kontraindikation for rygmarvskirurgi, men det kan påvirke den kirurgiske planlægning, især for komplekse rygmarvsprocedurer. Patienter over 69 år, som vist af Daub et al., 16 er ni gange mere tilbøjelige til at have en stor komplikation, når en kompleks spinal procedure udføres. I vores serie viste patienter over 65 år ikke en større forekomst af komplikationer sammenlignet med yngre patienter, fordi vores ældre patienter generelt gennemgik mindre kirurgiske procedurer såsom laminektomi alene eller kort posterior stiv fiksering/fusion (et eller to instrumenterede niveauer).

ifølge tidligere undersøgelser20,21 Vi identificerer en større forekomst af komplikationer (58,3%) i posterior fusion, instrumentering og osteotomier udført i kirurgisk behandling af voksne scoliotiske eller kyphotiske deformiteter. Alle de bivirkninger, der opstod i denne kohorte af patienter, repræsenterer vigtige komplikationer med en særlig forekomst af postoperativ anæmi (41%), sekundært til det sædvanlige intraoperative overdreven blodtab registreret i disse procedurer.20 præoperativ sagittal ubalance er en supplerende risikofaktor for perioperative komplikationer som vist af Schvabb et al.22 den største grad af komplikationer hos disse patienter skal relateres til den kirurgiske teknik, der kræver lang segmentinstrumentering og pedicle subtraktion osteotomier. I vores undersøgelse; brugen af instrumentering, tilstedeværelse af fusion, lang kirurgisk tid og åben kirurgisk tilgang har vist en statistisk signifikant disponerende rolle i udviklingen af en komplikation i alle kirurgiske procedurer. En lang kirurgisk tid (>4 h) og brugen af konventionel åben kirurgi har vist en konsistent risikofaktor ved udvikling af overfladiske og dybe sårinfektioner.14,23 i vores kohorte var sårinfektionshastigheden signifikant lavere for tilfælde behandlet ved hjælp af en minimalt invasiv tilgang sammenlignet med dem, der bruger mere traditionel åben tilgang. En åben tilgang sammenlignet med MIS øger 4,3 gange risikoen for at udvikle dybe eller overfladiske infektioner. Vores resultater viste en forekomst på 4,47% i de åbne procedurer sammenlignet med kun 1,45% i MIS-metoden. Det er vigtigt at erkende, at disse data ikke nødvendigvis antyder en årsagssammenhæng mellem infektion og traditionel åben kirurgi, men snarere afspejler større kompleksitet og en deraf følgende større tilknyttet risiko for tilfælde, der kræver åbne tilgange. En stigning i infektionsindekset blev registreret i vores serie med en kirurgisk tid længere end 3,30 timer. En kirurgisk tid længere end 4 timer øger 4,5 gange risikoen for at udvikle en dyb eller overfladisk infektion. Postoperative sårinfektioner forbliver en relativt almindelig kilde til sygelighed og øgede omkostninger.24 Det er blevet estimeret, at rygkirurgisk infektion (SSI) kan øge sundhedsomkostningerne op til fire gange.25 en undersøgelse af Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Committee baseret på 108.419 procedurer rapporterer en samlet total infektionsrate på 2,1% (overfladisk = 0,8%, dyb = 1,3%). Infektionshastigheden hos voksne patienter med en primær diagnose af degenerativ sygdom varierede baseret på spinal placering, med den højeste sats for thoracic procedurer (2,1%) efterfulgt af lumbal (1,6%) og cervikal (0,8%) procedurer. I vores kohorte observerede vi en total infektionsrate på 2,3%. Postlaminektomi kyphosis var forbundet med den højeste infektionsrate blandt de voksne (5,1%). Derudover var den samlede infektionsrate for tilfælde med implantater 28% højere end satsen for tilfælde uden implantater. Revisionssager havde en 65% højere samlet infektionsrate sammenlignet med primære tilfælde.12 disse data bekræftede også, at implantatbrug i vores serie øger 1,9 gange risikoen for infektion uafhængigt af den kirurgiske teknik. Administration af intravenøse antibiotika er et veletableret system til reduktion af infektionsrate, men lokal levering af antibiotika er blevet en attraktiv mulighed for profylakse, fordi høje koncentrationer opnås direkte på disse steder, og systemisk toksicitet er begrænset.25

en forekomst, der kan sammenlignes med verdenslitteraturen, blev set i vores serie for en utilsigtet durotomi. Vi fandt en durotomi-forekomst, der var sammenlignelig med dem, der blev rapporteret af Uilams et al., 8 både i lumbal disc herniationsgruppen (1,5 versus 1,6%), som i lumbal stenosegruppen (4,5 versus 3,1%) og i spondylolisthesis-gruppen (8,5 versus 6,5%). Gennemsnitsalderen for patienter med durotomi var 56 år, hvilket var signifikant ældre end patienter, der ikke havde durotomi. Den større alder hos patienter i lændestenosegruppen kan være årsagen til en større forekomst af utilsigtet durotomi forbundet med tilstedeværelsen af signifikante aradhæsioner, der er typiske for degenerativ proces af lændestenose.26 revisionskirurgi var generelt forbundet med en større forekomst af utilsigtet durotomi sammenlignet med primær kirurgi. I vores serie blev alle patienter, der var ramt af spondylolistese, behandlet med posterior lumbal interbody fusion (PLIF) procedure. Burindsættelsesproceduren kan være ansvarlig for en durotomi sekundær til medial tilbagetrækning af dural sac.

i spondylolisthesis-gruppen blev der set en større forekomst af forbigående neurologisk underskud (2,85%) sammenlignet med de andre grupper. Denne komplikation blev registreret i L5-S1 spondylolistese og var en følge af reduktionsteknikken. Som vist af Petraco et al., 27 71% af den samlede L5-nervestamme, der forekommer i anden halvdel af reduktionen i spondylolistese. En reduktion i neurologiske komplikationer kan opnås med en konstant anvendelse af intraoperativ neuromonitoring især i kirurgiske procedurer ved høje neurologiske risici som reduktion af spondylolistese eller osteotomier i deformitetskirurgi.28

dyb venøs trombose (DVT) og lungeemboli (PE) er signifikante potentielle komplikationer ved rygmarvskirurgi.29 et begrænset antal rapporter har dokumenteret disse hændelser hos relativt små patientpopulationer. Som vist af Dearbone et al., 29 Den sande forekomst af tromboemboliske komplikationer i rygmarvskirurgi forbliver ukendt. Generelt undervurderes den reelle forekomst af denne komplikation, fordi kun symptomatiske patienter overvejes i undersøgelser. En radiografisk analyse med Doppler-eller thoracal computertomografi (CT) – scanning, som vist i tidligere undersøgelser, kunne bedre estimere den reelle værdi af denne komplikation, selv hos asymptomatiske patienter.30 Smith et al., 30 rapporterede signifikant større antal PE og DVT for tilfælde, der omfattede implantater sammenlignet med tilfælde, der ikke brugte implantater, og antallet af DVT for revisionssager var større end i primære tilfælde. I vores serie var forekomsten af DVT og PE større hos patienter, der gennemgik kombineret adgang. Lavdosis heparinregimer reducerer hyppigheden af DVT og PE i rygmarvskirurgi, men udgør en vis risiko for postoperativ blødning, der truer neurologisk funktion. Derfor kan en mekanisk profylakse hos patienter med højere risiko på grund af koagulationsforstyrrelser også have en vigtig rolle, hvilket viser en effektivitet, der kan sammenlignes med lavdosis heparinregimer.31

På trods af det lille antal patienter og begrænsningerne i en retrospektiv analyse antyder vores resultater, at flere faktorer skal overvejes i kirurgisk planlægning for at undgå komplikationer. Den kirurgiske beslutningstagning og udelukkelse af patienter er ikke kun berettiget på grund af alder, men en systematisk præoperativ klinisk evaluering bør udføres for at stratificere risici og vejlede beslutningstagningen for at opnå de bedst mulige kliniske resultater med lavere risiko.