anbefalinger

• kvinder, der spørger om planlagt hjemmefødsel, skal informeres om dets risici og fordele baseret på nylige beviser. Specifikt bør de informeres om, at selv om planlagt hjemmefødsel er forbundet med færre moderinterventioner end planlagt hospitalsfødsel, er det også forbundet med en mere end dobbelt øget risiko for perinatal død (1-2 ud af 1.000) og en tredobbelt øget risiko for neonatale anfald eller alvorlig neurologisk dysfunktion (0,4–0,6 ud af 1.000). Disse observationer kan afspejle færre obstetriske risikofaktorer blandt kvinder, der planlægger hjemmefødsel sammenlignet med dem, der planlægger hospitalets fødsel. Selvom American College of Obstetricians and Gynecologists (kollegiet) mener, at hospitaler og akkrediterede fødselscentre er de sikreste indstillinger for fødsel, har hver kvinde ret til at træffe en medicinsk informeret beslutning om levering.

• kvinder bør informeres om, at flere faktorer er kritiske for at reducere perinatal dødelighed og opnå gunstige hjemmefødselsresultater. Disse faktorer omfatter det passende udvalg af kandidater til hjemmefødsel; tilgængeligheden af en certificeret sygeplejerske–jordemoder, certificeret jordemoder eller jordemoder, hvis uddannelse og licens opfylder International Confederation of jordemødre’ globale standarder for jordemoderuddannelse, eller læge, der praktiserer fødselslæge inden for et integreret og reguleret sundhedssystem; klar adgang til konsultation; og adgang til sikker og rettidig transport til nærliggende hospitaler.

• Udvalget for obstetrisk praksis betragter føtal malpresentation, multipel drægtighed eller tidligere kejsersnit som en absolut kontraindikation for planlagt hjemmefødsel.

i USA forekommer cirka 35.000 fødsler (0,9%) om året i hjemmet 1. Cirka en fjerdedel af disse fødsler er ikke planlagt eller uden opsyn 2. Blandt kvinder, der oprindeligt har til hensigt at føde på et hospital eller dem, der ikke sørger for professionel pleje under fødslen, hjemmefødsler er forbundet med høje perinatal og neonatal dødelighed 3. Den relative risiko versus fordel ved en planlagt hjemmefødsel, imidlertid, forbliver genstand for debat.

højkvalitetsbevis, der kan informere denne debat, er begrænset. Til dato, der har ikke været tilstrækkelige randomiserede kliniske forsøg med planlagt hjemmefødsel 4. I udviklede lande, hvor hjemmefødsel er mere almindelig end i USA, har forsøg på at gennemføre sådanne undersøgelser ikke været succesrige, hovedsageligt fordi gravide kvinder har været tilbageholdende med at deltage i kliniske forsøg, der involverer randomisering til fødsel i hjemmet eller hospitalet 5 6. Derfor kommer de fleste oplysninger om planlagte hjemmefødsler fra observationsstudier. Observationsstudier af planlagt hjemmefødsel er ofte begrænset af metodologiske problemer, herunder små stikprøvestørrelser 7 8 9 10; mangel på en passende kontrolgruppe 11 12 13 14 15; afhængighed af fødselsattestdata med iboende konstateringsproblemer 2 16 17 18; afhængighed af frivillig indsendelse af data eller selvrapportering 7 12 14 15 19; begrænset evne til at skelne nøjagtigt mellem planlagte og ikke-planlagte hjemmefødsler 16 20; variation i dygtighed, træning og certificering af fødselshjælper 14 15 16 21; og manglende evne til at redegøre for og nøjagtigt tilskrive negative resultater forbundet med antepartum-eller intrapartumoverførsler 8 16 22. Nogle nylige observationsundersøgelser overvinder mange af disse begrænsninger, beskriver planlagte hjemmefødsler inden for tæt regulerede og integrerede sundhedssystemer, deltaget af højtuddannede licenserede jordemødre med klar adgang til konsultation og sikker, rettidig transport til nærliggende hospitaler 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Imidlertid, disse data kan muligvis ikke generaliseres til mange fødselsindstillinger i USA, hvor sådanne integrerede tjenester mangler. Af samme grunde er kliniske retningslinjer for intrapartumpleje af kvinder i USA, der er baseret på disse resultater og støtter planlagt hjemmefødsel til lavrisikograviditeter, muligvis ikke i øjeblikket generaliserbar 29. Desuden er ingen undersøgelser af tilstrækkelig størrelse til at sammenligne mødredødelighed mellem planlagt fødsel i hjemmet og hospitalet, og få, når de betragtes alene, er store nok til at sammenligne perinatal og neonatal dødelighed. På trods af disse begrænsninger, når de ses kollektivt, nylige rapporter tydeliggør en række vigtige spørgsmål vedrørende moderens og nyfødte resultater af planlagt hjemmefødsel sammenlignet med planlagte hospitalsfødsler.

kvinder, der planlægger en hjemmefødsel, kan gøre det af en række årsager, ofte ud fra et ønske om at undgå medicinske indgreb og hospitalets atmosfære 30. Nylige undersøgelser har vist, at sammenlignet med planlagte hospitalsfødsler, planlagte hjemmefødsler er forbundet med færre moderinterventioner, inklusive induktion eller forøgelse af arbejdskraft, regional analgesi, elektronisk føtal hjertefrekvensovervågning, episiotomi, operativ vaginal fødsel, og kejsersnit leveringstabel 1. Planlagte hjemmefødsler er også forbundet med færre vaginale, perineale og tredje grad eller fjerde grad lacerationer og mindre maternel infektiøs morbiditet 18 27 31 32. Disse observationer kan afspejle færre obstetriske risikofaktorer blandt kvinder, der planlægger hjemmefødsler sammenlignet med dem, der planlægger hospitalsfødsler. Parøse kvinder udgør en større andel af dem, der planlægger fødsler uden for hospitalet 27 32. Sammenlignet med nulliparøse kvinder oplever parøse kvinder kollektivt signifikant lavere fødselsrater, moderens sygelighed og neonatal sygelighed og dødelighed, uanset fødselssted. De, der planlægger hjemmefødsler, er også mere tilbøjelige til at levere i denne indstilling end nulliparøse kvinder 15 27 33. Af disse grunde kan anbefalinger vedrørende intrapartumpleje af sunde nulliparøse og parøse kvinder variere uden for USA 29. Også forholdsmæssigt flere hjemmefødsler deltager af jordemødre end planlagte hospitalsfødsler, og randomiserede forsøg viser, at jordemoder-ledet pleje er forbundet med færre intrapartuminterventioner 34.

strenge kriterier er nødvendige for at vejlede valg af passende kandidater til planlagt hjemmefødsel. I USA, for eksempel, hvor udvælgelseskriterier muligvis ikke anvendes bredt, er intrapartum (1,3 ud af 1.000) og neonatale (0,76 ud af 1.000) dødsfald blandt kvinder med lav risiko, der planlægger hjemmefødsel, mere almindelige end forventet sammenlignet med satser for kvinder med lav risiko, der planlægger hospitalslevering (0,4 ud af 1.000 og 0.17 ud af 1.000), i overensstemmelse med resultaterne af en tidligere metaanalyse 15 31 33. Yderligere beviser fra USA viser, at planlagt hjemmefødsel af et breech-præsenterende foster er forbundet med en intrapartum dødelighed på 13,5 ud af 1.000 og neonatal dødelighed på 9,2 ud af 1.000 15. Amerikanske data begrænset til graviditeter med Singleton-sigt viser en højere risiko for 5-minutters Apgar-score mindre end 7, mindre end 4 og 0; perinatal død; og neonatale anfald med planlagt hjemmefødsel, skønt de absolutte risici forbliver lave tabel 2 17 18 32.

selvom patienter med en tidligere kejsersnit blev betragtet som kandidater til hjemmefødsel i to Canadiske studier, detaljer om de resultater, der var specifikke for patienter, der forsøgte vaginal fødsel i hjemmet efter kejsersnit, blev ikke leveret 24 25. I England udviste kvinder, der planlagde et hjemmeforsøg med arbejdskraft efter kejsersnit (TOLAC) færre obstetriske risikofaktorer, var mere tilbøjelige til at levere vaginalt og oplevede lignende maternelle og perinatale resultater sammenlignet med dem, der planlagde en TOLAC 35 på hospitalet. I modsætning hertil viste en nylig amerikansk undersøgelse, at planlagt hjem TOLAC var forbundet med en intrapartum føtal dødelighed på 2,9 ud af 1.000, hvilket er højere end den rapporterede hastighed på 0,13 ud af 1.000 for planlagt Hospital TOLAC 36 37. Denne observation er af særlig bekymring i lyset af det stigende antal vaginale fødsler i hjemmet efter kejsersnit 38. På grund af de risici, der er forbundet med TOLAC, og specifikt i betragtning af, at livmoderbrud og andre komplikationer kan være uforudsigelige, anbefaler kollegiet, at TOLAC gennemføres i faciliteter med uddannet personale og evnen til at begynde en nødsituation kejsersnit inden for et tidsinterval, der bedst inkorporerer moder-og fosterrisici og fordele ved levering af akutpleje.beslutningen om at tilbyde og forfølge TOLAC i en indstilling, hvor muligheden for øjeblikkelig kejsersnit er mere begrænset, bør overvejes nøje af patienter og deres sundhedsudbydere. I sådanne situationer kan det bedste alternativ være at henvise patienter til faciliteter med tilgængelige ressourcer. Sundhedsudbydere og forsikringsselskaber bør gøre alt, hvad de kan for at lette overførsel af pleje eller comanagement til støtte for en ønsket TOLAC, og sådanne planer bør indledes tidligt i løbet af fødselspleje 39.

nylige kohortestudier, der rapporterer sammenlignelig perinatal dødelighed blandt planlagte hjem-og hospitalsfødsler, beskriver brugen af strenge udvælgelseskriterier for passende kandidater 23 24 25. Disse kriterier inkluderer fraværet af nogen allerede eksisterende modersygdom, fraværet af signifikant sygdom, der opstår under graviditeten, et Singleton-Foster, en cephalisk præsentation, svangerskabsalder større end 36-37 afsluttede uger og mindre end 41-42 afsluttede uger med graviditet, fødsel, der er spontan eller induceret som ambulant, og at patienten ikke er overført fra et andet henvisende hospital. I mangel af sådanne kriterier er planlagt hjemmefødsel klart forbundet med en højere risiko for perinatal død 15 26 40. Udvalget for obstetrisk praksis betragter føtal malpræsentation, multipel drægtighed, eller forudgående kejsersnit for at være en absolut kontraindikation for planlagt hjemmefødsel.

en anden faktor, der påvirker sikkerheden ved planlagt hjemmefødsel, er tilgængeligheden af sikker og rettidig intrapartumoverførsel af den arbejdende patient. Den rapporterede risiko for at have brug for en intrapartum transport til et hospital er 23-37% for nulliparøse kvinder og 4-9% for multiparøse kvinder. De fleste af disse intrapartumtransporter er på grund af manglende fremskridt inden for arbejdskraft, ikke-forsikring af føtal status, Behov for smertelindring, hypertension, blødning og føtal fejlbehandling 27 41 42. Den relativt lave perinatale og nyfødte dødelighed rapporteret for planlagte hjemmefødsler fra Ontario, British Columbia og Holland var fra stærkt integrerede sundhedssystemer med etablerede kriterier og bestemmelser for akut intrapartumtransport 23 24 25. Kohortestudier udført i områder uden sådanne integrerede systemer og dem, hvor det modtagende hospital kan være fjernt, med potentiale for forsinket eller langvarig intrapartumtransport, rapporterer generelt højere satser for intrapartum og neonatal død 6 9 11 15 22. Selv i regioner med integrerede plejesystemer er stigende afstand fra hospitalet forbundet med længere overførselstider og potentialet for øgede negative resultater. Der er dog ikke identificeret nogen specifikke tærskler for tid eller afstand 43 44. Kollegiet mener, at tilgængeligheden af rettidig overførsel og en eksisterende ordning med et hospital for sådanne overførsler er et krav til overvejelse af en hjemmefødsel. Når antepartum, intrapartum, eller postpartum overførsel af en kvinde fra hjemmet til et hospital forekommer, den modtagende sundhedsudbyder skal opretholde en ikke-dømmende opførsel med hensyn til kvinden og de personer, der ledsager hende til hospitalet.

et kendetegn, der er fælles for de kohortestudier, der rapporterer sammenlignelige satser for perinatal dødelighed, er levering af pleje af ensartet højtuddannede og uddannede certificerede jordemødre, der er godt integreret i sundhedssystemet 23 24 25 27. I USA er certificerede sygeplejerske–jordemødre og certificerede jordemødre certificeret af American jordemødre Certification Board. Denne certificering afhænger af færdiggørelsen af et akkrediteret uddannelsesprogram og opfylder standarder fastsat af American jordemoder Certification Board. I sammenligning med planlagte fødsler uden for hospitalet, der deltager i American jordemødre Certification Board-certificerede jordemødre, planlagte fødsler uden for hospitalet af jordemødre, der ikke har denne certificering, har højere perinatal sygelighed og dødelighed 18. På dette tidspunkt støtter kollegiet af kvalitets-og sikkerhedsmæssige årsager specifikt levering af pleje af jordemødre, der er certificeret af American jordemødre Certification Board (eller dets forgængerorganisationer), eller hvis uddannelse og licens opfylder International Confederation of jordemødre globale standarder for jordemoderuddannelse. Kollegiet støtter ikke levering af pleje af jordemødre, der ikke opfylder disse standarder.

selvom kollegiet mener, at hospitaler og akkrediterede fødselscentre er de sikreste indstillinger for fødslen, har hver kvinde ret til at træffe en medicinsk informeret beslutning om levering 45. Det er vigtigt, at kvinder informeres om, at flere faktorer er kritiske for at reducere perinatal dødelighed og opnå gunstige hjemmefødselsresultater. Disse faktorer omfatter det passende udvalg af kandidater til hjemmefødsel; tilgængeligheden af en certificeret sygeplejerske–jordemoder, certificeret jordemoder eller jordemoder, hvis uddannelse og licens opfylder International Confederation of jordemødre’ globale standarder for jordemoderuddannelse, eller læge, der praktiserer fødselslæge inden for et integreret og reguleret sundhedssystem; klar adgang til konsultation; og adgang til sikker og rettidig transport til nærliggende hospitaler.