differentialdiagnose

uventet forlængelse af PT, aPTT eller begge bør tilskynde til yderligere evaluering for at karakterisere og lokalisere problemet. Et vigtigt tidligt skridt i evalueringen af en patient med en isoleret langvarig aPTT er at erhverve en god medicinsk historie, som vil lede omkostningseffektiv laboratorietest. Har patienten nogen personlig eller familiehistorie med upassende blå mærker eller blødning med mindre skader, kirurgi, tandarbejde, fødsel eller menstruationsperioder? Med en blødningshistorie er blandt de sekundære koagulationsforstyrrelser, der forlænger aPTT, mangler af faktor VIII, faktor IK eller faktor i (i faldende rækkefølge af frekvens). Mangel på faktor VIII (hæmofili A) og ik (hæmofili B) er kønsbundet, og mangel på faktor VIII er autosomal recessiv. (Hæmofili A kan forekomme uden familiehistorie, fordi faktor VIII-genet er tilbøjeligt til nye mutationer.) I mangel af en blødningshistorie er de mest almindeligt mangelfulde faktorer faktor. Fordi dette kompleks af faktorer ikke deltager i hæmostase in vivo, bløder personer med disse mangler ikke overdrevent. Disse faktormangler er meget sjældne, ikke klinisk relevante for hæmostase og muligvis forbundet med en øget risiko for trombose.

Faktormangel eller hæmning. De mulige årsager til den isolerede langvarige aPTT inkluderer i dette tilfælde faktormangler og faktorinhibitorer. Forlængelse af både PT og aPTT antyder mangel eller hæmning (via antistoffer) af faktorer i den fælles vej; mangel på både de indre og ydre veje; eller en mangel på de fælles, indre og ydre veje. Isoleret forlængelse af PT peger på mangel eller hæmning af faktor VII, hvorimod isoleret APTT-forlængelse peger på et problem i den indre vej alene. En blandingsundersøgelse, der kombinerer patientens plasma med reagensstandard humant plasma, adskiller faktormangel fra faktorinhibering, baseret på princippet om, at gendannelse af en 50% koncentration af en mangelfuld faktor vil “korrigere” en langvarig koagulationsbaseret test, hvorimod faktorinhibering ikke korrigeres. Specifikke faktormangler kan identificeres og måles med blandingsundersøgelser ved hjælp af specifikke faktormangel reagensplasmer.

Heparin kontaminering. Det er vigtigt at udelukke heparinforurening af prøven. Heparineksponering er relativt almindelig hos den indlagte patient med langvarig aPTT, men uden blødningshistorie. Heparinforurening kan forventes at forlænge PT såvel som aPTT, men typiske PT-reagenser indeholder i dag heparinase for at neutralisere ethvert heparin, der er til stede, eller på anden måde fremstilles til at være ufølsom over for terapeutiske niveauer af heparin. Koagulationslaboratorier udelukker heparineffekt som årsag til langvarig aPTT ved at gentage reaktionen med reagensheparinase.

Lupus antikoagulant. Lupus antikoagulant (LA) er en almindelig årsag til langvarig aPTT hos patienter uden blødningshistorie, uanset om patienten har en historie med trombose. LA kan fungere som en inhibitor in vitro ved at binde til reagensphospholipidet og blokere de phospholipidafhængige reaktioner i den indre vej. Nettoeffekten er forlængelse af aPTT. LA påvirker lejlighedsvis PT i stedet for eller ud over aPTT. Udtrykket” lupus antikoagulant ” er en dobbelt misvisende betegnelse. Antistoffet kan som i dette tilfælde være forbundet med lupus eller anden autoimmun sygdom, men ikke alle patienter med autoimmun sygdom har LA, og heller ikke alle patienter med LA har autoimmun sygdom. Endvidere, mens antistoffet forlænger koagulationstestresultater (dermed “antikoagulant”), i modsætning til specifikke faktorinhibitorer, forårsager LA aldrig en blødningsforstyrrelse. Selvom en blødningstendens er almindelig med enten mangel eller hæmning af visse faktorer (især faktor VIII), er en historie med hyperkoagulerbarhed (eller i det mindste ingen blødningshistorie) mere konsistent med LA. Hvis den langvarige aPTT vedvarer, efter at heparinforurening er udelukket, vil en blandingsundersøgelse skelne en faktormangel fra en hæmmer. Det er vigtigt at bruge reagensstandard humant plasma til blandingsundersøgelsen. “Hjemmelavede” plasmablandinger fra patienter med normale aPTT-værdier kan indeholde resterende blodpladefragmenter, der kan adsorbere LA, hvilket giver en falsk korrektion af aPTT og en fejldiagnose af faktormangel.

hvis en korrekt udført blandingsundersøgelse ikke korrigerer aPTT, bør en hæmmer mistænkes (f.eks. Den mest almindelige erhvervede specifikke faktorhæmmer forbundet med blødning er anti-VIII. selvom denne hæmmer oftest ses hos patienter med svær hæmofili A behandlet med rekombinant faktor VIII, kan den også erhverves som et antistof de novo af patienter, der ikke har medfødt faktor VIII-mangel, og kan føre til en alvorlig blødningsforstyrrelse. Forstyrrelsen er sjælden med en forekomst på 1,48 pr. Patienter er typisk ældre, kan være af begge køn og kan have associerede B-celle maligniteter eller bindevævssygdomme eller kan være postpartum. Serielt fortyndede faktorinhibitorassays er tilgængelige for at kvantificere inhibitoren.

i dette tilfælde blev heparinneutraliserings-og blandingsundersøgelser udført, og aPTT fortsatte med at blive forlænget. Det næste trin er at teste for LA ved at tilsætte overskydende phospholipid til reaktionen. Denne test blev udført, og aPTT blev korrigeret.