Dr. Holbrook er senior bosiddende i Institut for Obstetrik og gynækologi ved University of California School of Medicine.Dr. Phelan er professor ved Institut for Obstetrik og Gynækologi og medicinsk direktør for arbejdskraft og levering ved University of California School of Medicine. Hun er også medlem af Contemporary OB / GYN redaktion.
ingen af forfatterne har en interessekonflikt at afsløre med hensyn til indholdet af denne artikel.
Navlestrengsprolaps (UCP) er en velkendt obstetrisk nødsituation, hvor navlestrengen passerer gennem livmoderhalsen på samme tid som eller forud for den føtale præsentationsdel. Ledningen er derefter tilbøjelig til kompression mellem den føtale præsentationsdel og det omgivende bløde væv eller benede bækken, hvilket kan føre til føtal hypoksi. Selvom det ikke er en almindelig obstetrisk nødsituation, UCP er en, hvor det indledende svar kan gøre en forskel i kvaliteten af moder-og spædbarnsresultater.
incidensen af UCP skønnes at være mellem 1,4 og 6,2 pr.1000 graviditeter.1 selv om dette ikke har ændret sig i det sidste århundrede, er perinatale resultater for UCP forbedret betydeligt. Historisk set har UCP været forbundet med dårlige neonatale resultater med perinatal dødelighed fra 32% Til 47% i det tidlige til midten af det 20.århundrede.2 nuværende satser for perinatal dødelighed i tilfælde af UCP anslås til at være 10% eller mindre.1-4 de mest sandsynlige forklaringer på disse meget forbedrede resultater er den øgede tilgængelighed af kejsersnit og fremskridt inden for neonatal genoplivning.
diagnose
UCP kan være okkult eller åbenlyst. Okkult prolaps opstår, når ledningen passerer gennem livmoderhalsen sammen med den føtale præsenterende del; det er hverken synligt eller håndgribeligt. Ved åbenlys prolaps præsenterer ledningen forud for fosteret og er synlig eller håndgribelig inden i vaginalhvelvet eller endda forbi labia.
forlængelse af ledningen fører ofte til ledningskomprimering, hvilket igen fører til unormale fund på føtal hjertefrekvens (FHR) sporinger i 41% Til 67% af tilfældene.3,5 disse ændringer kan forekomme som en alvorlig, pludselig deceleration, ofte med langvarig bradykardi eller tilbagevendende moderat til svær variabel deceleration. Diagnosen af åbenlys UCP stilles ved vaginal undersøgelse, som afslører en håndgribelig navlestreng (normalt en blød, pulserende masse) inden i eller synligt ekstrudering fra vagina. En bekræftet diagnose af okkult UCP er sjælden, fordi den ikke kan diagnosticeres endeligt, selv når Doppler-ultralydsafbildning anvendes. Forsøg på at identificere okkult prolaps med billeddannelse kan forsinke den nødvendige behandling for denne nye tilstand. Okkult UCP er sandsynligvis årsagen til nogle tilfælde af akut kejsersnit for uforklarlig føtal bradykardi.
næste: Risikofaktorer >>
risikofaktorer
flere faktorer øger risikoen for ledningsprolaps. Den vigtigste udfældende begivenhed er brud på membraner (ROM), enten spontan eller udført kunstigt af en sundhedsudbyder. De fleste risikofaktorer for UCP kan opdeles i to kategorier: spontan og iatrogen (tabel 1).
spontane årsager kan være relateret til føtale faktorer, livmoderudspilning eller graviditetskomplikationer. Fosterrisikofaktorer inkluderer malpræsentation, føtale anomalier, føtal vækstbegrænsning/lille for svangerskabsalder, funic præsentation og abnormiteter i ledningen. Faktorer relateret til udspiling af livmoderen inkluderer polyhydramnios, multipel drægtighed (skønt dette også kan være relateret til øget risiko for malpræsentation) og grand multiparity. Graviditetskomplikationer, der sætter fosteret i fare for UCP, inkluderer for tidlig fødsel og for tidlig for tidlig brud på membraner.1-3, 5
Der findes også en række iatrogene årsager, hvoraf nogle er relateret til rutineprocedurer udført som en del af normal arbejdsstyring. Disse inkluderer kunstig ROM (især hvis føtalhovedet eller den præsenterende del ikke er i indgreb), placering af en føtal hovedbundselektrode eller et intrauterint trykkateter, amnioinfusion, forsøg på rotation af føtalhovedet fra occiput posterior til occiput anterior og ekstern cephalisk version.1-3, 5
ca.halvdelen af tilfældene med UCP kan være forbundet med iatrogen årsager, men iatrogen ledningsprolaps ser ikke ud til at være klinisk forbundet med dårlige resultater.5,6 dette skyldes, at de pågældende procedurer generelt udføres på arbejdskraft & leveringsenheder, hvor kontinuerlig føtal overvågning og eventuelle nødvendige indgreb er tilgængelige. Desuden kan iatrogen UCP forekomme i tilfælde, hvor risikofaktorer kan have ført til en spontan prolaps uden intervention. Undersøgelser synes at understøtte dette fund, fordi forskellige regionale obstetriske praksisformer ikke har nogen effekt på forekomsten af UCP.5
forebyggelse
selvom en stor procentdel af UCP-tilfælde tilskrives iatrogen årsager, er der ingen beviser for, at viden om risikofaktorer kan reducere forekomsten af UCP.5 samtidig er det vigtigt at være opmærksom på risiciene, når man gennemfører de tidligere beskrevne interventioner. Vi anbefaler at undgå fostervand, medmindre fosterhovedet er godt engageret, eller om nødvendigt, “nåle” posen for en langsommere, mere kontrolleret frigivelse af væske.7 Hvis toppunktet ikke påføres livmoderhalsen godt, kan mildt fundalt tryk under Placering af en føtal hovedbundelektrode eller intrauterint trykkateter hjælpe med at minimere forhøjelse af toppunktet ud af bækkenet. Udbydere bør udvise forsigtighed med nogen af disse procedurer og kun udføre dem i tilfælde, hvor andre metoder er utilstrækkelige.
UCP kan ikke forhindres, men efterfølgende fosterkomplikationer har vist sig ofte at være forebyggelige med signifikante fald i føtal morbiditet og dødelighed, når tilstanden behandles hurtigt og passende.5
næste: Ledelse >>
ledelse
ledningsprolaps resulterer i føtal hypoksi, og hvis den ikke behandles hurtigt, kan det føre til langvarig handicap eller død.2,3,8 hurtig levering har vist sig at forbedre resultaterne.5 dette betyder, at tilfælde af UCP skal leveres så hurtigt som muligt, hvilket generelt betyder kejsersnit. I sjældne tilfælde kan UCP dog forekomme, når leveringen er nær. Hvis udbyderen mener, at en vaginal fødsel kan udføres hurtigere end en kejsersnit, er det bestemt passende at fortsætte med vaginal fødsel. Operativ levering bør overvejes, hvis FHR-sporing viser vedrørende fund.
grundpillerne i ledelsen for UCP er akut kejsersnit. Fra diagnosetidspunktet, indtil kejsersnit kan udføres, skal den føtale præsentationsdel hæves for at aflaste trykket på ledningen, og der skal arrangeres akut kejsersnit. Ledelsens SPECIFIKATIONER vil variere afhængigt af om en operativ levering kan udføres inden for 30 minutter (typisk en hospitalshændelse), eller der vil være en forsinkelse på mere end 30 minutter (en begivenhed uden for hospitalet). Tabel 2 viser variationer, der skal overvejes i ledelsen, afhængigt af placering.
forhøjelse af den præsenterende føtale del. Det vigtigste første skridt efter at have identificeret en UCP er at hæve den præsenterende føtale del af den prolapsede ledning. Dette udføres normalt manuelt, hvor lægen placerer 2 fingre eller en hel hånd i skeden for at hæve fosteret fra ledningen. Der skal udvises forsigtighed for at undgå palpation af ledningen, fordi det kan forårsage vasospasme, hvilket potentielt kan føre til et dårligere resultat.2 Placering af patienten i stejl Trendelenburg eller i knæ-brystposition menes at være nyttigt ved at drage fordel af tyngdekraften for yderligere at aflaste trykket på ledningen.9
i tilfælde, hvor intervallet til levering sandsynligvis vil blive forlænget (dvs.kræver modertransport til et anlæg, hvor kejsersnit kan udføres), kan blærefyldning være en bedre mulighed. Med denne teknik-almindeligvis kaldet Vagos metode, med henvisning til den læge, der først beskrev teknikken-placeres et Foley-kateter, og blæren fyldes med 500 til 750 mL saltvand og klemmes derefter fast. 10 patientens forstørrende blære giver opadgående tryk på fosteret, hvilket lindrer kompressionen på ledningen. Vago beskrev dette som et alternativ til Manuel højde, som han beskrev som “effektiv, men . . . ubehageligt for moderen og træt for lægen.”Han bemærkede også, at fyldning af blæren efter hans erfaring har en tendens til at berolige livmoderkontraktioner, hvilket helt sikkert vil lette trykket på ledningen yderligere. Gennem årene har undersøgelser vist, at Vagos metode er effektiv.10,11 at anvende denne strategi kræver, at en ledning prolaps bakke være umiddelbart tilgængelige (Figur 1). Sammenligning af manuel forhøjelse af den præsenterende del versus blærefyldning viser i det væsentlige lige resultater mellem de 2 grupper.12 Det skal bemærkes, at kombinationen af de 2 metoder ikke fører til nogen forbedring i forhold til at bruge enten alene.
Funic reduktion. En anden metode, der er blevet brugt til behandling af ledningsprolaps, er funic reduktion, udskiftning af ledningen tilbage i livmoderen ved at skubbe den over den føtale præsentationsdel. Dette udføres ved at placere hele hånden i vagina og forsigtigt hæve føtalhovedet. Ledningen hæves derefter let over føtalhovedet, fortrinsvis på det bredeste punkt, og erstattes tilbage i livmoderen; målet er, at ledningen skal forblive i føtalets nakkeområde.
før cesarean levering blev almindeligt, funic reduktion var en stor del af ledelsen i tilfælde af UCP. Det udføres nu sjældent, imidlertid, fordi resultaterne var værre end kejsersnit. Der har været en vis diskussion om fornyet interesse for funic reduktion, og Dr. Barrett bemærker, at han generelt har haft meget gode resultater med denne strategi.13 efter vores erfaring er teknikken vanskelig, men den kan undertiden være vellykket og er bestemt et forsøg værd. Ikke desto mindre vil vi ikke anbefale at forsinke forberedelserne til kejsersnit, mens du forsøger at udskifte ledningen.7
tocolyse. Selvom det ikke er en primær behandling for UCP, er tocolyse også blevet beskrevet, og det ser ud til at være et nyttigt supplement.9 Det er sandsynligvis ikke nødvendigt i tilfælde, hvor hastende levering kan udføres, men det kan bestemt anvendes, hvis FHR-decelerationer vedvarer, efter at de primære procedurer er udført.
andre overvejelser. En anden vigtig overvejelse er at holde ledningen fugtig. Når levering er nært forestående, er dette mindre bekymrende. Men med et længere interval til levering kan ledningen tørre ud, hvilket kan føre til vasospasme og dermed potentielt dårligere resultater. Derfor, hvis ledningen falder gennem introitus, skal den forsigtigt udskiftes i vagina. En fugtig tampon eller 4 gange 4 gasbind kan derefter indsættes forsigtigt i vagina under ledningen for at hjælpe med at holde den på plads.
i sjældne tilfælde af UCP kan kontraindikationer til øjeblikkelig levering eksistere. I tilfælde af dødelige føtale anomalier eller fraværende føtal hjertetoner vil udsættelse af moderen for risikoen for akut kejsersnit ikke medføre nogen fordel for fosteret og bør derfor ikke udføres. Levering i en forebyggelig svangerskabsalder falder ind i denne samme kategori, selvom definitionen af forhåndsbarhed vil variere baseret på kapaciteten hos en neonatal intensivafdeling (NICU) såvel som institutionelle politikker.
det er vigtigt at bemærke, at der er sagsrapporter om UCP i en forebyggelig svangerskabsalder, der blev forvaltet forventningsfuldt og med succes forlænget graviditet til levedygtig svangerskabsalder.2,14 tilfælde af flerfoldsgraviditeter med prolaps af en ledning i en perivibar svangerskabsalder frembyder vanskelige kliniske dilemmaer; risikoen for hvert foster skal diskuteres detaljeret, men hurtigt med patienten for at træffe den bedste ledelsesbeslutning.
næste: resultater >>
resultater
På trods af potentialet for ekstremt dårlige resultater klarer de fleste nyfødte født efter at have oplevet UCP meget godt, især hvis levering opnås inden for 30 minutter.5 litteraturen viser forbedrede resultater for tilfælde af UCP, der opstår, når patienten allerede er på hospitalet, selvom fosteret ikke overvåges.3
en undersøgelse har vist, at holdtræningsøvelser er gavnlige til at mindske det gennemsnitlige interval for diagnose til levering i tilfælde af UCP.15 selv om denne undersøgelse var lille, og resultaterne ikke nåede statistisk signifikans, var der desuden en tendens til forbedrede Apgar-score og færre NICU-optagelser. Det ser ud til, at sådanne øvelser kan føre til forbedrede neonatale resultater. Disse øvelser skal understrege både de skridt, der er taget inden ankomsten til driftssuiten, og rollen for alle medlemmer af teamet for at lette en effektiv og sikker akut/crash kejsersnit.Navlestrengsprolaps er en velkendt obstetrisk nødsituation, der kræver hurtig levering for at undgå potentielt ødelæggende fosterresultater. Diagnosen stilles ved tilstedeværelsen af en håndgribelig, pulserende masse i skeden eller synligt ekstrudering fra introitus. Det ledsages ofte af pludselige, alvorlige FHR-decelerationer. Risikofaktorer for UCP inkluderer malpræsentation, prematuritet, lav fødselsvægt, polyhydramnios og en række iatrogene årsager relateret til rutinemæssige arbejdsinterventioner. Der er ingen beviser for, at UCP kan forhindres, men hurtig diagnose og levering har vist sig at være fordelagtig.
Når UCP er diagnosticeret, skal den føtale præsentationsdel manuelt hæves fra ledningen, patienten placeres i knæbryst eller stejl Trendelenburg-position og forberedelser til kejsersnit, medmindre vaginal fødsel er nært forestående. I tilfælde, hvor leveringstiden forventes at blive forlænget, kan genopfyldning af blæren med cirka 500 mL saltvand sikkert erstattes af manuel forhøjelse af den præsenterende del. Figur 2 præsenterer en algoritme til styring af UCP. Holdtræningsøvelser har vist sig at forkorte intervallet mellem diagnose og fødsel og kan føre til forbedrede neonatale resultater.
Hvis det håndteres forkert, kan UCP føre til signifikant føtal morbiditet eller dødelighed. Hurtig, passende styring af denne tilstand har imidlertid vist sig at have gunstige samlede resultater.
1. Kahana B, Sheiner E, Levy A, et al. Navlestrengs prolaps og perinatale resultater. Int J Gynaecol Obstet. 2004;84:127–132.
2. Lin MG. Navlestrengs prolaps. Obstet Gynecol Surv. 2006;61:269–277.
3. Koonings PP, Paul RH, Campbell K. navlestrengs prolaps. Et moderne look. J Reprod Med. 1990;35:690–692.
4. Boyle JJ. Navlestrengsprolaps i den nuværende obstetriske praksis. J Reprod Med. 2005;50:303–306.
5. Murphy DJ. Dødelighed og sygelighed forbundet med navlestrengs prolaps. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:826–830.
6. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Nuværende obstetrisk praksis og navlestrengs prolaps. Am J Perinatol. 1999;16:479–484.
7. Holbrook BD, Phelan ST. navlestrengs prolaps. Obstet Gynecol Clin Nord Am. 2013;40:1–14.
8. Risikofaktorer og spædbarnsresultater forbundet med navlestrengsprolaps: en populationsbaseret case-control-undersøgelse blandt fødsler i USA. Er J Obstet Gynecol. 1994;170:613–618.
9. Ledelse af arbejdskraft med navlestrengsprolaps. Er J Obstet Gynecol. 1982;142:239–241.
10. Vago T. prolaps af navlestrengen: en metode til styring. Er J Obstet Gynecol. 1970;107:967–969.
11. Caspi E, Lotan Y, Schrever Pl. Forlængelse af ledningen: reduktion af perinatal dødelighed ved blæreindstilling og kejsersnit. Isr J Med Sci. 1983;19:541–545.
12. Bord i, Gemer O, Anteby EY, Shenhav S. værdien af blærefyldning ud over manuel forhøjelse af præsentation af føtal del i tilfælde af ledningsprolaps. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:989–991.
13. Barrett JM. Funic reduktion til styring af navlestrengs prolaps. Er J Obstet Gynecol. 1991;165:654–657.
14. Leong a, Rao J, Opie G, Dobson P. føtal overlevelse efter konservativ styring af ledningsprolaps i tre uger. BJOG. 2004;111:1476–1477.
15. Siassakos D, Hasafa, Sibanda T, et al. Retrospektiv kohortestudie af diagnose-leveringsinterval med navlestrengsprolaps: effekten af holdtræning. BJOG. 2009;116:1089–1096.