CASE resume

en 58-årig kvinde med en medicinsk historie, der er signifikant for tidligere udiagnosticeret højre brystmasse på 18 måneder ankom til akutafdelingen efter fire til fem ugers sløret syn, ansigtstryk og træthed. Den fysiske undersøgelse og nasalendoskopi var ikke bemærkelsesværdig. Billeddannelse, som omfattede CT-hjerne, MR-hjerne og CT-bihuler, demonstrerede hyperdense blødt væv opacificering af højre frontal, sphenoid bihuler og etmoide luftceller med tilsvarende nedsat T2-signal og osseøse erosive ændringer, der involverer medial orbitalvæg med blødt væv, der strækker sig til orbitalspidsen. Diffus pachymeningeal forbedring, der involverede dura, blev bemærket, herunder asymmetrisk forbedring af den højre kavernøse sinus. Differentiel diagnose omfattede sinonasal metastatisk sygdom eller svamp sinusitis. Efter konsultation med neuroradiologi blev patienten overført til et tertiært plejecenter til kirurgisk evaluering og debridement, som afslørede adenocarcinom i bihulerne.

billeddannelsesresultater

en CT-scanning af hjernen udviste slimhindefortykning i de maksillære bihuler og fuldstændig opacificering af de frontale bihuler og højre etmoide bihuler. Vægge af de rigtige etmoide bihuler syntes tynde. Slimhindefortykning af de venstre etmoide bihuler såvel som fuldstændig opacificering af den højre sphenoid sinus blev noteret. Der var højre mastoid luftceller opacificering og delvis opacificering af venstre sphenoid sinus.

en CT-scanning af bihulerne uden kontrast afslørede hyperdense blødt væv, der opacificerer den højre sphenoid sinus, der strækker sig til højre posterior etmoidale luftceller med osseøse erosive ændringer; erosion af den højre forreste væg i sphenoid sinus, posterior højre etmoidal luftcelle septi; og mild erosion af de bageste mediale vægge i den maksillære sinus og den mediale væg i bane med minimalt blødt væv, der strækker sig til den orbitale spids. Erosion af den venstre cribriform plade blev noteret. Endvidere var der opacificering af de højre mastoid luftceller, venstre sphenoid sinus og bilaterale frontale bihuler.

en MR-scanning af hjernen med og uden kontrast afslørede slimhindefortykning og væske gennem paranasale bihuler. Fortykkelsen involverede i vid udstrækning de rigtige mastoid luftceller, bilaterale sphenoid bihuler og frontale bihuler. Derudover, osseøs destruktiv ændring og tilknyttet blødt væv med lavt T2-signal, der involverer den højre forreste sphenoid sinus og tilstødende etmoidal septa blev bemærket.

diagnose

metastatisk sinonasal og højre orbital adenocarcinom sekundært til højre brystlæsion

diskussion

det radiografiske udseende af denne sag antyder en af to diagnoser: akut invasiv svamp sinusitis med kraniumbase og orbital erosion og dural involvering eller dural metastase med sinus invasion. Begge kan præsentere med hyperdense blødt væv i bihulerne med tilsvarende nedsat T2-signal og osseøs erosiv ændring. Den nøjagtige diagnose kræver sammenhæng med klinisk præsentation og laboratorieværdier specifikt korrelation med neutrofiltal.

metastatisk sygdom i bihulerne og bane er sjælden, hvilket gør denne sag unik både fra en billeddannelsesundersøgelse og differentieret diagnostisk synspunkt. Patienten havde en mistænkelig, ubehandlet højre brystlæsion ved præsentation, og kirurgisk patologi indikerede, at det var i overensstemmelse med karcinom med mulig metastatisk sygdom. Disse fund rejste mistanke om, at den nuværende, der præsenterede hovedklager på fire til fem ugers sløret syn, ansigtstryk og træthed kunne relateres til patientens brystlæsion. Det er her billeddannelse kan være nyttigt.

computertomografi en almindelig diagnostisk modalitet til evaluering af invasiv bihulebetændelse og metastatisk sygdom, da det giver mulighed for veldefineret visualisering af den osseøse anatomi. Høj opløsning ansigtsben CT er bedst til at demonstrere knoglerosion og udvidelse af infektionen. MR-billeddannelse er nødvendig for yderligere at forfine forskellen, som det blev gjort med denne patient. Hyperdense blødt væv opacificering samt nedsat T2-vægtet signal observeret på billeddannelsesundersøgelserne er karakteristisk for svamp sinusitis. I betragtning af den omfattende karakter af denne patients sinonasale symptomer kombineret med de osseøse erosioner set på CT og det nedsatte signal noteret på T2-vægtet MR, konsultation mellem neuroradiologi og otolaryngologi resulterede i patientens overførsel til en tertiær plejefacilitet til akut kirurgisk evaluering og debridering. Kirurgisk patologi ved det tertiære plejecenter afslørede metastatisk sinonasal og højre orbital adenocarcinom sekundært til patientens højre brystlæsion. Fra et radiologisk perspektiv udgør denne diagnose en interessant udfordring, da fund repræsenterede metastatisk sygdom, der efterlignede det, der syntes at være akut invasiv svamp sinusitis.

ud over metastatisk sygdom er akut invasiv svamp sinusitis et vigtigt klinisk problem, der bør overvejes, når man konstruerer en differentiel diagnose for den immunkompromitterede patient, såsom en patient med kræft. Akut invasiv bihulebetændelse udvikler sig typisk over et par uger og kan demonstrere hyphal invasion af blodkar.1 Almindelige årsager til immunsuppression, der kan resultere i svamp sinusitis, inkluderer: maligniteter, neutropeni efter kemoterapi, diabetes mellitus og glukokortikoidbrug.2 akutte, invasive infektioner infektioner skyldes normalt Aspergillus-arter, Fusarium-arter og Mucorales.3 svampe bihulebetændelse involverer typisk flere bihuler, hvor de mest almindelige er ethmoid og maksillære bihuler.3 Hvis du har mistanke om svamp sinusitis, konsultere en otolaryngologist til nasal endoskopisk evaluering. Typisk vil patienter med svamp sinusitis demonstrere nekrotiske læsioner på deres næseseptum under fysisk undersøgelse. Vores patient kunne ikke demonstrere disse fysiske undersøgelsesresultater, så på trods af billeddannelsesundersøgelser, der tyder på et svampepatogen, invasiv svamp sinusitis blev en mindre sandsynlig diagnose.

endelig er et andet nyttigt værktøj, der skal overvejes, når man bruger billeddannelsesundersøgelser til at bestemme, om en patient med en underliggende malignitet har svamp sinusitis versus metastatisk sygdom, patientens absolutte neutrofiltal.4 patienter med et absolut neutrofiltal <500/mikroliter er mere tilbøjelige til at have en diagnose af akut invasiv svamp sinusitis.5 patientens absolutte neutrofiltal blev dokumenteret godt over 500, hvilket gjorde svamp sinusitis mindre sandsynlig.Chakrabarti a, Denning D, Ferguson BJ, et al. Svampe rhinosinusitis: en kategorisering og definition skema adressering aktuelle kontroverser. Laryngoskop. 2009; 119:1809.

tilbage til toppen