del

af Alberto J. Montero, MD, MBA

primærplejelæger spiller en vigtig rolle i påvisning af kræft i tidligere stadier og syntese af information fra en patients præsentation, vitale tegn, fysisk undersøgelse og resultater af laboratorie-og radiografisk test. Alligevel kan kræft let overses, og meget hærdelige kræftformer som Hodgkin lymfom og testikelkræft, med fem års overlevelsesrate over 85 procent, kan have usædvanlige præsentationer.

dette indlæg gennemgår kræft med usædvanlige præsentationer og giver klinisk relevante perler fra et onkologisk perspektiv for primærplejelæger.

Hodgkin lymfom

Med 9.190 nye tilfælde i USA årligt og en femårig samlet overlevelsesrate over 85 procent er Hodgkin lymfom en af de mindst almindelige, men mest helbredelige kræftformer. I USA er der to diagnostiske toppe, en omkring 20 år og en omkring 65 år. Hos patienter med human immundefektvirusinfektion er hastigheden 15 til 30 gange højere end i den generelle befolkning, uanset sygdomsstatus eller overholdelse af højaktiv retroviral behandling.Hodgkin lymfom præsenterer typisk som en nontender smertefri masse med gummiagtig konsistens. Den involverede lymfeknude er typisk cervikal eller supraklavikulær. Selvom det ikke kan påvises ved fysisk undersøgelse, er forstørrede mediastinale knuder og retroperitoneale knuder ofte til stede. Mindre almindeligt kan patienter præsentere med forstørrede aksillære og inguinale knuder.

en anden almindelig præsentation er opdagelsen af en mediastinal masse på rutinemæssig brystradiografi. En stor procentdel af patienterne har mindst et systemisk symptom, som kan omfatte feber, nattesved og utilsigtet vægttab. Generaliseret kløe forekommer tidligt i sygdomsforløbet hos 10 til 15 procent af patienterne og er lejlighedsvis alvorlig nok til at forårsage intens ridser og ekskoriationer.

en mere usædvanlig præsentation af Hodgkin-lymfom er svær smerte i områder med involvering efter indtagelse af alkohol.

de fleste patienter har åbenlys sygdom, men de tilstedeværende symptomer og tegn kan være relativt uspecifikke og subtile og mere konsistente med en infektiøs proces.

Hodgkin sygdom har et variabelt tempo, men åbenlyse symptomer opstår typisk efter flere måneder snarere end år. Som en generel regel starter det på et enkelt sted i lymfesystemet, normalt en lymfeknude, og spredes derefter til tilstødende knuder via lymfatiske kanaler, før de spredes til fjerne ikke-tilstødende steder og organer. Med dette i tankerne er det usædvanligt at have bilateral aksillær involvering uden sygdom i nedre hals og ekstremt usædvanligt at have lever-eller knoglemarvsinfiltration uden sygdom i milten.

diagnosen er etableret af hele lymfeknudevævsbiopsi. På grund af den høje betændelseshastighed i området bør inguinale knuder ikke biopsieres, hvis andre lige så mistænkelige perifere knuder er til stede andre steder. Når diagnosen Hodgkin lymfom er lavet af biopsi af et ekstranodalt sted, såsom maven, milten, Valdeyer ring, centralnervesystemet, lunge, knogle eller hud, er lymfeknudebiopsi også ønskelig til diagnostisk bekræftelse.

testikelkræft

selvom der kun tegner sig for omkring 1 procent af alle kræftformer hos mænd, er testikelkræft den mest almindelige faste tumor, der påvirker mænd mellem 15 og 35 år. Med en femårig overlevelsesrate på over 95 procent er testikelkræft også en af de mest helbredelige kræftformer.

testikulære tumorer findes normalt som en smertefri knude eller hævelse af en testikel. Sjældent har patienter metastatisk sygdom ved diagnosen, hvor de mest almindelige steder er lymfeknuder, lunge, knogle og hjerne. Gynækomasti, der er forbundet med produktionen af humant choriongonadotropin, forekommer hos omkring 5 procent af mænd med testikulære kimcelletumorer og 20 til 30 procent af mænd med Leydig-celletumorer. Sjældent kan patienter have paraneoplastisk hyperthyreoidisme, som er sekundær til skjoldbruskkirtelstimulerende hormon og humant choriongonadotropin, der deler en fælles homolog alfa-og beta-underenhed.

hurtig diagnose og behandling af testikelkræft giver den bedste mulighed for helbredelse. Derfor bør enhver testikelmasse, selv en smertefuld scrotal læsion, vurderes som om det er testikelkræft, indtil det er bevist andet. Den diagnostiske evaluering af mistænkt testikelkræft inkluderer scrotal ultrasonografi. Radiografisk test, som det anses for klinisk nødvendigt af den rådgivende urolog og medicinsk onkolog, kan omfatte brystradiografi, CT (bryst, mave, bækken), hjernemagnetisk resonansbilleddannelse eller knoglescanning.

evaluering af primærplejelaboratoriet bør omfatte en komplet metabolisk profil og målinger af lactatdehydrogenase og serumtumormarkører, såsom alfa-fetoprotein og humant choriongonadotropin. I ikke-seminomatøse kimcelletumorer kan alfa-fetoprotein eller humant choriongonadotropin eller begge øges hos 80 til 85 procent af patienterne. I seminom er alfa-fetoprotein imidlertid aldrig forhøjet, og serum humant choriongonadotropin er forhøjet hos kun 20 til 25 procent af patienterne.

patienter med en mistænkelig testikelmasse bør straks henvises til en urolog for overvejelse af radikal inguinal orchiektomi og i nogle tilfælde retroperitoneal lymfeknude dissektion. Testikulær biopsi er ikke en del af evalueringen, da det kan resultere i tumorsåning i skrotsækken eller metastatisk spredning af tumor til de inguinale knuder. Inguinal biopsi af den kontralaterale testis overvejes, hvis ultrasonografi rejser mistanke om en intratestikulær abnormitet, kryptorchid testis eller markeret testikelatrofi. At diskutere sædbank med patienten er en del af den diagnostiske oparbejdning, da kumulative cisplatindoser større end 400 mg/m2 kan resultere i permanent infertilitet hos 50 procent af mændene.

Dr. Montero er personale i afdelingen for Solid Tumor onkologi.

dette indlæg er tilpasset fra og indeholder en del af en artikel, der oprindeligt blev vist i Cleveland Clinic Journal of Medicine. Læs hele artiklen for perler om andre former for kræft.alberto montero ccjm diagnose hodgkin lymfom primær pleje testikelkræft