hvad er kronisk postkirurgisk smerte? Hvor almindeligt er det? Hvordan behandles det? Professor Julie Bruce & Professor Stephan Schug forklarer

Hvad er kronisk postkirurgisk smerte?

lad os starte med nogle definitioner – akut postoperativ smerte er den smerte, der opleves umiddelbart efter en operation, som normalt varer i dage eller nogle gange uger – Dette er helt normalt og forventet. Det kirurgiske snit og det omkringliggende område kan være betændt og ømt – igen er dette ret normalt og er vigtigt for sårheling, hvor væv og muskler reparerer sig selv efter skade.

kronisk smerte anses normalt for at være smerte, der vedvarer eller fortsætter med at komme tilbage i mere end tre måneder eller længere end den forventede helingstid. Kroniske smerter, der udvikler sig efter en operation, er ofte kendt som ‘kronisk eller vedvarende postkirurgisk smerte’.

at vide, hvornår smerter bliver kroniske efter operationen, er især vanskeligt, fordi mange mennesker har haft deres operation for at behandle en smertefuld tilstand, såsom en smertefuld brok eller et langvarigt rygproblem. Er smerten simpelthen en fortsættelse af den gamle smerte, eller er den ny? Og selvom det er nyt, er det relateret til operationen?

Nogle gange er det indlysende, at noget har ændret sig – nerveskader efter en operation for brokreparation kan være helt anderledes end det ubehag, der føltes før operationen. Et andet eksempel er vedvarende prikkende nervesmerter i brystvæggen efter hjerteomløbskirurgi, hvilket er meget forskelligt fra angina-smerter, der opleves før hjertekirurgi.

Nogle gange er det meget svært at skelne smerterne fra hinanden, især hvis den oprindelige smerte (at operationen blev udført for at behandle) faktisk ikke blev hjulpet af operationen. Dette er dog de funktioner, der kan give læger mulighed for at fortælle, om du har kronisk postkirurgisk smerte:

• smerten udvikler sig efter en kirurgisk operation
• smerten varer i mindst tre måneder efter operationen
• din smerte menes ikke at være af andre årsager, såsom en infektion eller kræft
• din smerte er ikke den samme som smerten fra den oprindelige tilstand.

kirurgisk opfølgning kan begrænses til en postoperativ aftale, således en opfølgningsklinik efter cirka 8 uger for at bestemme kirurgisk ‘succes’. Patienter udskrives derefter og administreres af primærplejeteamet.

hvilken type smerte er det?

typen af smerte kan afhænge af selve operationen, fordi de smertefulde symptomer ofte vedrører fordelingen af nerver i operationsområdet. For eksempel, efter lyske brok reparation kirurgi, folk har rapporteret smerter ned foran og inde i låret, eller i testiklerne. Dette kan vedrøre potentiel irritation af nerver i lysken under kirurgisk reparation af brok.

Vi forstår nu mere om nervesmerter eller’ neuropatisk smerte’, som kan opstå som følge af nerveskade. Typiske egenskaber og beskrivelser af neuropatisk smerte omfatter stikkende, prikkende, følelsesløshed, ændrede fornemmelser og problemer med følsomhed. Det er ikke altid muligt at undgå nerveskader under en operation, især under kræftoperation, når fjernelse af tumoren prioriteres.

behandling af kronisk postkirurgisk smerte

behandling afhænger ikke af, hvilken type operation du har haft, men snarere af den mekanisme, der resulterer i, at du har den vedvarende smerte. For eksempel vil ikke alle, der lider af smerter efter en mastektomi, have den samme ‘type’ smerte eller af den samme underliggende årsag. Behandlingen afhænger af smertens egenskaber og også den mulige årsag til, at smerten udvikler sig, og ikke af det faktum, at den kirurgiske operation tilfældigvis var en mastektomi.

det er vigtigt, at sundhedspersonalet lytter til din historie, udfører en grundig undersøgelse og giver dig mulighed for at give en fuldstændig forklaring på dine symptomer. Sundhedspersonalet får derefter en forståelse af problemet og den indflydelse, smerten har på dit daglige liv. Patienter rapporterer ofte, at de finder denne tilgang nyttig i sig selv. Ofte føler de, at deres symptomer tidligere er blevet afvist og ikke taget alvorligt. Nogle gange har folk fået at vide, at smerten vil forsvinde kort efter operationen, og dette medfører mistillid og vrede.

den bedste behandling for smerten afhænger af den mekanisme, der forårsager den. Behandlinger omfatter: tricykliske antidepressiva, antikonvulsive midler, smertestillende midler, TENS (transkutan elektrisk nervestimulering) og injektioner. Baseret på vores kliniske erfaring bør nerveødelæggelse (perifer nerveablation) ikke anvendes til behandling af kronisk postkirurgisk smerte.

det er ikke altid muligt at kontrollere smerten og andre symptomer tilstrækkeligt. I sådanne tilfælde kan en psykologibaseret smertehåndteringstilgang eller fysioterapistøtte hjælpe dig med at klare dine symptomer og reducere indvirkningen på dit daglige liv.

hvor almindeligt er det?

en undersøgelse spurgte over 5.000 patienter, der deltog i smerteklinikker i hele Skotland og det nordlige England, der blev udført i slutningen af 1990 ‘ erne om deres grunde til deltagelse. Tyve procent af patienterne mente, at kirurgi var en af årsagerne til deres smerte, og af disse patienter troede halvdelen, at det var den eneste årsag. Indtil denne rapport blev offentliggjort, blev kroniske smerter efter operationen anset for at være sjældne. Dette skyldes muligvis, at få patienter blev spurgt om vedvarende smerter efter deres operation.30 procent af patienterne kroniske smerter efter operationen, selvom dette spænder fra dem med milde symptomer til dem med mere alvorlige smerter. Samlet set rapporterer kun omkring fem procent af mennesker alvorlige intensitetssmerter, men fem procent er et betydeligt antal, når man overvejer det enorme antal operationer, der udføres over hele Storbritannien og globalt.

er der risikofaktorer?

Vi begynder at forstå mere om risikofaktorer for kronisk postkirurgisk smerte. Ud over indvirkningen på livskvaliteten for de berørte er kroniske smerter vanskelige og dyre at behandle, så det er vigtigt at forstå mere om, hvem der risikerer at udvikle kroniske smerter efter operationen, da det kan hjælpe med at forhindre tilstanden.

visse grupper af patienter kan være mere udsatte for smerter efter operationen end andre. Kvinder er mere tilbøjelige til at opleve kroniske smerter end mænd, selvom dette ikke altid er tilfældet efter operationen. Undersøgelser tyder på, at kvinder er mere tilbøjelige til at rapportere mere alvorlig akut postoperativ smerte, men beviset for kronisk smerte er mindre sikkert.

yngre patienter synes at have større risiko for kronisk postkirurgisk smerte end ældre patienter-dette er fundet efter mange forskellige operationer. Dette fund kan forklares ved, at yngre mennesker ofte er mere aktive og arbejder, og at have vedvarende smerter kan have større indflydelse på deres daglige liv sammenlignet med ældre mennesker, der ofte er mindre aktive. Eller det kan relateres til nerve-og vævsændringer (hvordan vi reagerer på smerte), når vi bliver ældre.

personer med andre kroniske smerter har større risiko for at udvikle kroniske smerter efter operationen. Dette kan omfatte patienter, der lider af sådanne tilstande som kronisk lændesmerter, Raynauds sygdom, irritabel tarmsyndrom, migræne, fibromyalgi og andre tilstande. Ændringer i nervesystemet kan godt ligge bag mange af disse tilstande. Der er voksende forskning om smertegenetik, hvilket tyder på, at nogle patienter kan være mere modtagelige for smerteforhold end andre.

patienter, der er mere ængstelige og bekymrede over deres operation, har større risiko for akut og kronisk postoperativ smerte – så overdreven bekymring og angst er en risikofaktor. Præoperativ forberedelse er afgørende; for eksempel er en klar forklaring om operationen og genopretningsprocessen, der angiver risici og fordele, en væsentlig del af kirurgisk behandling. Mange hospitaler kører præoperative klinikker, hvor patienter deltager i test inden deres operation. Dette er en mulighed for omhyggelig forklaring og diskussion mellem patienten og sundhedsvæsenet.

endelig er en af de stærkeste og mest konsistente risikofaktorer for postkirurgisk smerte sværhedsgraden af akut postoperativ smerte i dage og uger efter en operation. Behandling og tilstrækkelig kontrol af akutte smerter umiddelbart efter operationen er meget vigtig og kan ‘dæmpe’ smerteresponsen og forhindre symptomer på længere sigt.

mere opmærksomhed nødvendig

det er klart, at kronisk postkirurgisk smerte er almindelig, kan være alvorlig og kan resultere i nød og handicap for patienter. Når man ser på hele spektret af kroniske smerteforhold efter operationen, er det meget usandsynligt, at årsagen til smerten er noget, som kirurgen har gjort forkert. Det forekommer mere sandsynligt, at dette er det uundgåelige resultat af kirurgi hos en vis procentdel af patienterne – cirka 30 procent af patienterne oplever kroniske postkirurgiske smerter af forskellig sværhedsgrad i det første år efter en operation.

hvis det var mere bredt accepteret, at kroniske smerter kan opstå efter operationen, kan nogle patienter beslutte at have operationer, der ikke er helt nødvendige. Kirurger, der utvivlsomt forsøger at gøre det bedste for deres patienter, ville også være forsikret om, at smerte sandsynligvis ikke er resultatet af kirurgisk fejl. En anden fordel er, at patienter ville få deres smerte anerkendt og ville blive behandlet mere sympatisk.

i løbet af de sidste 30 år har der været en enorm stigning i medicinsk forskning, der undersøger karakteristika og potentielle årsager til kroniske smerter efter operationen – dette har bidraget til at øge bevidstheden blandt sundhedspersonale og patienter. Der er dog stadig meget mere arbejde, der skal gøres for at forbedre vores evne til at forhindre folk i at udvikle kroniske smerter efter operationen og for at sikre, at alle, der er berørt af denne alt for almindelige tilstand, får hurtig diagnose og behandling.

lad os endelig se på nogle eksempler på forskellige operationer…

smerter efter brokoperation

Inguinal (lyske) brok er en almindelig tilstand med en forekomst på seks procent til 12 procent hos voksne mænd. Det påvirker mænd oftere end kvinder. Tilstanden præsenteres som en klump i lysken på grund af et fremspring af tarmen gennem en svaghed i mavevæggen i lysken. Denne klump kan påvirke daglige aktiviteter og er ofte, men ikke altid, smertefuld.

kirurgi til reparation af inguinal brok er en af de mest udførte operationer. Nogle kirurger bruger nøglehul eller laparoskopisk kirurgi snarere end et åbent snit. Et maske bruges ofte til at reparere svagheden i mavevæggen, sikret steder enten ved hjælp af masker, lim eller hæfteklammer. Der er en lille risiko for, at nerverne i lysken kan blive irriteret eller betændt af implantatet eller interne sting.

kroniske smerter efter inguinal reparationskirurgi er nu en velkendt tilstand-det er en af de mest rapporterede kirurgiske tilstande med hundreder af artikler, der rapporterer prævalens på op til og omkring 30 procent. Cirka 5 til 10 procent af patienterne rapporterer smerter efter deres brokoperation, der forstyrrer det daglige liv. Der er nu vejledning, der anbefaler, at det er sikkert for kirurger at ‘se og vente’ med nogle patienter, der har en lille smertefri klump, så længe brokken ikke påvirker for meget på deres daglige aktiviteter.

smerter efter brystkirurgi

Når du overvejer, hvad der er involveret i kirurgisk åbning af brystet (thoracotomi), er det ikke overraskende, at mange patienter lider langvarig smerte bagefter. For at få adgang til brystet skal kirurgen enten fjerne en del af et ribben eller sprede ribbenene fra hinanden. Dette medfører uundgåeligt skade på knogler og nerver, der ligger langs ribben.

erfaring antyder, at mange af de værste smertesyndromer kan være forårsaget af delvis nerveskade – det kan således være, at et ‘rent’ snit af nerven har et bedre langsigtet resultat, selvom dette kan resultere i følelsesløshed og tab af fornemmelse. Selvom smerter efter brystkirurgi er ret almindelige, varierer sværhedsgraden af smerter. I en undersøgelse var 15 procent af patienterne med kroniske smerter efter brystkirurgi tilstrækkeligt urolige til at berettige henvisning til en Smerteklinik.

smerter efter amputation

smerter efter amputation af lemmer er en velkendt postkirurgisk smertetilstand. Efter amputation af lemmer kan smerten enten være stubsmerter eller fantomsmerter (smerter følte i lemmet, der ikke længere er der). Ved stubsmerter rapporterer patienter ofte et ømt sted på stubben, og dette har ført til, at mange kirurger udfører yderligere operationer for at prøve at finde årsagen. Patienter i fortiden har ofte haft yderligere amputationer i den fejlagtige tro på, at dette ville helbrede problemet. Sådanne operationer hjælper sjældent med stubsmerter og gør det undertiden værre eller gør det vanskeligere for patienten at bære et kunstigt lem.Phantom lem er en følelse eller fornemmelse af, at lemmen stadig er der, dette er normalt og kræver ikke behandling. Men fantomsmerter (smerter i lemmerne, der ikke længere er der) kan påvirke mellem 50 og 85 procent af amputerede. Det starter normalt i de første par uger efter operationen. Undersøgelser tyder på, at smertefulde fantomsymptomer kan vare mellem en time og 15 timer om dagen og kan variere mellem fem dage om måneden og 20 dage. Smertens sværhedsgrad kan også være meget variabel.

det erkendes nu, at børn får fantomsmerter, og at mennesker født uden lemmer også lider af det. Nylig forskning har vist, at en del af smerten efter amputation opstår på grund af aktivitet i selve hjernen, og dette understreger nytteligheden af behandlingsmetoder rettet direkte mod stubben.

andre kroniske postkirurgiske smertesyndromer

andre operationer med kendte risici for kronisk smerte inkluderer vasektomi, ledudskiftningskirurgi, rygmarvskirurgi for rygsmerter og brystkirurgi til kræftbehandling. Andre foldere i denne serie diskuterer strategier til håndtering af kronisk smerte.professor Bruce er baseret på enheden for kliniske forsøg.Professor Stephan Schug er baseret på universitetet i det vestlige Australien, Perth.

denne indlægsseddel er en opdatering af en tidligere indlægsseddel udgivet af Dr. Bill Macrae, nu pensioneret.