anslået 10% til 15% af de samlede knæartroplastier (TKA ‘ er) implanteres til en diagnose af valgus arthritis.1 slidgigt er den mest almindelige årsag, men andre årsager inkluderer posttraumatisk arthritis, reumatoid arthritis, raket og renal osteodystrofi.1 Uanset etiologi kan valgus-fejljusteringen korrigeres med omhyggelig analyse af deformiteten og en systematisk kirurgisk tilgang.

der er en række tekniske udfordringer, som er en faktor, når man overvejer en TKA til behandling af valgus arthritis, og vi har gennemgået patoanatomi, klassificering, kirurgiske teknikker og kliniske resultater af TKA i valgus malalignet knæ.

patoanatomi

Valgus knædeformitet er defineret som en tibio-femoral vinkel på større end 10 liter. Deformiteten er typisk resultatet af ændringer i både de benede og bløde vævskomponenter omkring knæet. Knogledeformiteten er ofte som et resultat af en lateral femoral kondylmangel, og derudover kan der også være en tilknyttet ekstern rotationsdeformitet af tibia og lateral tibial plateau-mangel. Det patellofemorale led kan påvirkes med lateral subluksation af patellaen og trochlear blunting sekundært til lateral femoral kondylær slid.2 Endelig kan lårbenet og skinnebenet over tid gennemgå metafyseal valgus remodeling.3

med hensyn til blødt væv kan både laterale og mediale strukturer påvirkes. På den laterale side sammentrækkes det bløde væv typisk, og på den mediale side kan det bløde væv dæmpes. Det laterale bløde væv, der kan blive kontraheret, inkluderer det laterale kollaterale ledbånd (LCL), popliteus senen, posterolateral kapsel, iliotibialbånd (IT-bånd) og posterior kapsel. Biceps femoris og laterale gastrocnemius sener kan også blive påvirket. På den mediale side er det mediale kollaterale ledbånd (MCL) ofte svækket eller inkompentent.2

klassificering

der er rapporteret om en række klassifikationer af valgus malalignet knæ og vil typisk omfatte sværhedsgraden af deformiteten og omfanget af involvering af blødt væv. 3 Krackov et al4 og Lombardi et al5 alle beskrevet en lignende klassificering af valgus fejljustering. 3 klassificering er som følger: type I er minimal koronalplan valgus med medial bløddelsstrækning; type II er en fast koronal deformitet større end 10 kg med svækket medialt blødt væv og type III, en alvorlig knogledeformitet med inkompetent medialt blødt væv og en tidligere osteotomi. Mullaji og Shetty6 ændrede Ranavat-klassifikationen til at omfatte multi-plane og/eller ekstra-artikulære deformiteter. Type I er defineret som korrigerbar valgus deformitet uden fast deformitet og en intakt MCL; type II er en fast valgus deformitet med en intakt MCL; type III, en valgus og hyperekstension deformitet med en intakt MCL; type IV, valgus og en fast fleksion deformitet med en intakt MCL; type V, alvorlig valgus deformitet med en inkompetent MCL og type vi, valgus sekundær til ekstra-artikulær deformitet.6 for hver type beskriver forfatterne den kirurgiske styring for at korrigere både knogle-og blødvævskomponenterne i deformiteten.

mekanisk justering

mekanisk justerede TKA ‘ er sigter mod at have en neutral koronalplanjustering og et tibialsnit, der er vinkelret på den mekaniske akse.7 i et valgus knæ kan det være nødvendigt at behandle både femoral og tibial patologi med respektive knoglesnit for at nå dette mål. Det normale knæ har typisk en femoro-tibial vinkel på cirka 6 liter valgus,7 dog i nogle tilfælde, efter kirurgisk korrektion og på trods af at opnå denne ønskede 6 liter femoro-tibial valgus vinkel, der kan være en vis resterende valgus forkert justering. Mullaji et al8 rapporterede en negativ sammenhæng mellem stigende valgus deformitet og den distale femorale valgus korrektionsvinkel (VCA), der kræves for at skabe en distal femoral resektion vinkelret på den mekaniske akse. Med stigende sværhedsgrad af valgus deformitet faldt størrelsen af VCA-snittet. Den gennemsnitlige VCA blandt de 44 valgus knæ i deres kohorte på 503 arthritiske knæ var 5,9 kg,8 og andre efterforskere har rapporteret, at gennemsnitlige VCA ‘ er i valgus arthritiske populationer var mindre end 5 kg.9,10

ud over lårbensdeformitet kan der være en valgus deformitet af skinnebenet. Forekomsten af tibia valga blev bemærket at være 53% i Alghamdi et al ‘ s kohort11 af 97 valgus arthritiske knæ, og den gennemsnitlige tibia valga-vinkel var 5 liter. Hvis tibia valga er til stede, og hvis den planlagte tibialresektion er afhængig af proksimal tibial anatomi uden hensyntagen til tibias distale morfologi, kan den postoperative koronaljustering af underbenet demonstrere uønsket resterende valgus.

kirurgiske overvejelser

Distal femoral resektion

den distale femorale resektion og dens resulterende VCA kan standardiseres til 3 kg for alle patienter3,5 eller VCA kan tilpasses til patientens behov ved brug af præoperative røntgenbilleder med lange ben, intraoperative computerassisterede teknikker eller patientspecifikke skærevejledninger (Fig. 1). Selvom denne individualiserede tilgang har vist sig at resultere i forbedret komponentpositionering, er dette ikke afspejlet i et forbedret klinisk resultat.10,12,13 patientspecifik instrumentering har ikke vist sig at resultere i bedre postoperativ lemjustering eller kliniske resultater sammenlignet med standardinstrumentering14 og der er derfor ingen klar konsensus om den optimale strategi for distal femoral resektion.

Posterior femoral resektion og femoral komponentrotation

med normal eller næsten normal lateral femoral kondylanatomi kan den bageste kondylære akse bruges til at sikre korrekt femoral komponentrotation. I valgus malalignet knæ er den bageste femorale kondyle imidlertid ofte mangelfuld, og derfor kan det at stole på den bageste kondylære akse resultere i malrotation af lårbenskomponenten. I stedet skal den anteroposterior (AP) akse15 og den transepicondylære akse bruges som reference for at opnå korrekt femoral komponentrotation.5,15,16 alternativt bør den bageste kondylære resektion være parallel med tibialskåret og så ortogonal til den tibiale mekaniske akse, som beskrevet af Ranavat et al.3 Manglende genkendelse af posterolateral femoral mangel kan resultere i en upassende femoral komponentstørrelse, hvilket resulterer i ustabilitet i bøjning eller malrotation af lårbenet, hvilket resulterer i posterolateral ustabilitet. Hvis der er signifikant lateral femoral mangel, kan femoral komponent forøges, såsom kiler, være påkrævet. Endelig, hvis der anvendes en posterior-stabiliseret TKA, skal lårbensskæringen lateraliseres for at optimere patellarsporing.

Tibial resektion

i en mekanisk justeret TKA skal tibialskåret være ortogonalt i forhold til den tibiale mekaniske akse. Men som nævnt ovenfor, hvis den planlagte tibialskæring er baseret på proksimal tibial anatomi, kan dette resultere i under korrektion af deformiteten, hvis der ikke er genkendt distal tibia valgus.11 i nærvær af mere alvorlige valgus deformiteter kan laterale tibiale komponenter forøges såvel som frigivelse af lateralt blødt væv.

kinematisk justering

kirurger kan bruge andre kirurgiske strategier end mekanisk justering, herunder anatomisk justering eller dens moderne 3D-iteration kinematisk justering. Målet med kinematisk tilpasning er at genskabe 3D-anatomien på knæets præ-arthritiske ledflader.7 i koronalplanet producerer denne teknik øget femoral komponent valgus og øget tibial komponent varus sammenlignet med mekanisk justerede TKA ‘ er. Målet med neutral mekanisk justering af underekstremiteterne kan stadig opnås.17

kinematisk og mekanisk tilpasning bruger væsentligt forskellige vævsstyringsprincipper. Ved kinematisk justering er implantattykkelsen beregnet til at svare til summen af tykkelsen af brusk, der er slidt, bredden af savbladet, der anvendes til resektion, og tykkelsen af knoglen fjernet. Typisk opnås passende balance mellem blødt væv gennem knoglestyring, herunder osteophytfjernelse og resektionsjusteringer snarere end gennem teknikker til styring af blødt væv (Se ‘balance mellem blødt væv’ nedenfor). I tilfælde af faste valgus-deformiteter er der imidlertid anbefalet yderligere 2 liter tibial varus-resektion kombineret med lateral frigivelse af blødt væv for at korrigere den samlede deformitet af lemmet. Roth og Hull et al17 rapporterer fremragende kortsigtede kliniske resultater ved hjælp af disse metoder. Imidlertid, denne teknik er ikke blevet bredt anvendt til dato, og dens langsigtede ydeevne med hensyn til passende styring af alvorlige deformiteter er uklar i betragtning af manglen på tilgængelige data.

afbalancering af blødt væv

ud over at opnå korrekt benjustering med planlagte lårben-og tibialskæringer kan det være nødvendigt at justere blødt vævsspænding omkring knæet for at give optimal balance mellem blødt væv. Med den korrekte mediale og laterale blødvævsspænding vil der være ledstabilitet i hele knæets bevægelse. I tilfælde af valgus deformitet kan manglende korrekt balance af blødt væv med en omhyggelig trinvis tilgang føre til høje postoperative ustabiliteter.18

i en undersøgelse af seks kadaveriske knæ viste krak og Mihalko19, at trinvis lateral frigivelse af blødt væv resulterede i progressiv korrektion af justeringen, og at frigivelse af LCL havde størst effekt på bøjnings-og forlængelsesgabet, og de anbefalede, at LCL først skulle frigives med popliteus eller IT-båndfrigivelse, hvis yderligere korrektion var nødvendig. Forfatterne bemærkede, at omhyggelig vurdering af alt blødt væv var vigtigt, da LCL ikke altid blev kontraheret selv med valgus deformitet og tilhørende lateral blødt vævskontraktur. Da denne undersøgelse blev udført på kadavere, blev klinisk korrelation anbefalet.

Hvidside20 anbefalede en patientspecifik tilgang til styring af blødt vævsbalance. Han bemærkede, at blødt væv, der fastgøres tæt på femoral epicondyle (LCL, popliteus og posterolateral kapsel) bidrager til spænding i både bøjning og forlængelse, mens de bløde væv, der er fastgjort relativt fjernt fra epicondylerne (posterior kapsel og IT-bånd) kan påvirke enten bøjning eller forlængelse, men ikke begge dele. Derfor kan de passende strukturer identificeres ved at bemærke blødvævsspændingen af både forlængelses-og bøjningshuller inden frigivelse for at tilvejebringe maksimal korrektion i hele knæets bevægelsesområde (ROM). I sin serie på 229 patienter rapporterede Hvidside20 resultaterne af denne kirurgiske teknik ved hjælp af et korsbevarende implantat, og der var ingen tilfælde af klinisk knæinstabilitet ved seks års opfølgning.

Elkus et al21 beskrevet en “inside-out” teknik til at opnå blødt væv balance. Efter femoral og tibial resektion er det bløde væv afbalanceret i forlængelse for at opnå et rektangulært hul. For at opnå dette fjernes marginale osteofytter, og det bageste korsbånd (PCL) frigives. Dernæst frigives den bageste kapsel og posterolaterale kapselkompleks langs den proksimale tibiale grænse (Fig. 2). Frigivelse af popliteus var normalt ikke nødvendig. Hvis IT-båndet var stramt, foreslog forfatterne en “pie-crusting” – teknik ved at skabe flere små snit i IT-båndet for at lade det forlænge, men forblive i kontinuitet (Fig. 3). Når forlængelsesgabet er afbalanceret, udledes et lige bøjningsgab ved at placere den bageste femorale kondylære resektion parallelt med tibialskåret. De rapporterede deres resultater hos 35 patienter med valgus deformitet og en fem til 15-årig opfølgning, som havde gennemgået en posterior-stabiliseret eller begrænset TKA og denne “inside-out” bløddelsfrigivelse. Der var ingen rapporterede tilfælde af forsinket ustabilitet, og implantatoverlevelse var 100% efter ti år og 83% efter 15 år.21

selvom andre serier4,15,22 har rapporteret resultaterne af lateral ligamentfremskridt, medial ligamentfremskridt med imbrication, epicondylære glidende osteotomier og computerassisterede frigivelsesteknikker, har ingen enkelt bløddelsstyringsteknik vist sig at være den mest effektive til kirurgisk behandling af valgus deformitet.

Medial tilgang

den mediale parapatellære tilgang er standardmetoden for TKA i både varus og valgus knæ. Mange undersøgelser med en medial tilgang til valgus knæet har rapporteret tilfredsstillende langsigtede resultater. Den tilsyneladende ulempe ved den mediale tilgang har været vanskeligheder med visualisering af det posterolaterale hjørne, devaskularisering af patellaen med en sammenhængende lateral frigivelse og potentialet for overfrigivelse af medialt blødt væv, der resulterer i ustabilitet. Imidlertid forbliver de kliniske resultater af brugen af denne tilgang tilfredsstillende med gode kort – og langsigtede resultater.4,5,21,23,24

Lateral tilgang

Keblish25 populariserede den laterale parapatellære tilgang. Den rapporterede fordel ved dette omfattede en mere direkte adgang til de stramme laterale strukturer og forbedret patellofemoral mekanik uden at gå på kompromis med den mediale patellære blodforsyning. Imidlertid, bekymringer vedrørende den laterale tilgang er blevet udtrykt, herunder muligheden for en tibial tuberkelostotomi for at opnå en tilstrækkelig eksponering og vanskeligheder med lukning af blødt væv efter justeringskorrektion. Andre forfattere26 – 28 har ændret Keblish ‘ s tilgang til at tackle disse bekymringer og har rapporteret tilfredsstillende kliniske resultater.

implantatvalg

en række TKA-implantater, både korsbevarende og korsopofrende, er blevet brugt i valgus knæ med tilfredsstillende kliniske resultater.3,4,5,20 når der er avanceret deformitet med signifikant medial bløddelsslaphed, eller hvis der er multiplanar deformitet, kan der kræves et begrænset implantat for at opnå passende stabilitet. Easley et al23 rapporterede deres resultater af 44 på hinanden følgende primære stammede begrænset-condylar TKA til behandling af valgus arthritis med et fremragende klinisk resultat i gennemsnit 7,8 års opfølgning. Der var ingen radiografiske tegn på løsnelse, implantatsvigt, peroneal nervedysfunktion eller fleksionsstabilitet ved den endelige opfølgning (gennemsnit 7, 8 år, 5 til 11). Anderson et al24 rapporterede også fremragende kliniske resultater ved et gennemsnit på 44,5 måneders opfølgning i 55 primære begrænsede kondylære TKA ‘ er uden stængler til behandling af valgus arthritis. Igen var der ingen radiografiske tegn på løsnelse, implantatfejl, peroneal nervedysfunktion eller koronal ustabilitet ved den endelige opfølgning (gennemsnit 44,5 måneder, 2 til 6). Selvom brug af hængslede proteser er blevet anbefalet29, 30 når der er alvorlige deformiteter, hvor stabilitet ikke kan opnås med en mindre begrænset protese, er der ikke rapporteret om langsigtede opfølgningsundersøgelser.

kliniske resultater

Revisionshastigheder efter TKA for valgusartrit er rapporteret med mellem 0% og 17% ved ti til 15 års opfølgning.21,31,32 højere fejlfrekvenser er blevet rapporteret33 med signifikant præoperativ deformitet eller en utilstrækkelig kirurgisk korrektion. Korrelationen mellem tibial komponent varus og højere TKA-fejlfrekvenser er mindre klar.34,35 selvom de kortsigtede resultater af kinematisk justeret TKA, der inkorporerer tibial komponent varus som en del af den passende kirurgiske teknik, er lovende, er der ingen langsigtede resultater rapporteret.17,36 Bourne et al37 viste, at præoperativ valgus knædeformitet ikke var forudsigelig for et års postoperative tilfredshedsresultater.37

Der er få TKA-resultatundersøgelser, der sammenligner valgus-eller varus-knæ. Kun to undersøgelser38,39 har ikke vist nogen signifikante forskelle i det samlede kliniske resultat ved midtvejsopfølgning.

behandlingen af valgus knædeformitet med en TKA giver en række udfordringer. Flere kirurgiske teknikker er blevet beskrevet med tilfredsstillende kliniske resultater. Uanset den valgte teknik går vi ind for en trinvis tilgang til at korrigere deformiteten med både den benede og bløde vævsjustering. Med mindre deformiteter kan korsbevarende eller korsopofrende implantater give tilstrækkelig stabilitet. Med en mere signifikant valgus deformitet kan et mere begrænset implantat være påkrævet. Valgus associeret arthritis behandlet med en TKA og omhyggelig opmærksomhed på den mekaniske akse kan resultere i mid – og langsigtede overlevelsesrater på over 90%.

tag hjem besked: Valgus knædeformitet kan præsentere en række unikke kirurgiske udfordringer, og overholdelse af en trinvis tilgang til deformitetskorrektion anbefales.

Forfatterbidrag:

J. Lange: arbejde gennem design, dataindsamling, skrivning og redigering.

S B. Haas: arbejde gennem design, dataindsamling, skrivning og redigering.

figur 2 og 3 blev illustreret af A. Darling.Dr. Haas modtager royalties som designer af et specifikt Total knæudskiftningssystem.

forfatteren eller en eller flere af forfatterne har modtaget eller vil modtage fordele til personlig eller professionel brug fra en kommerciel part, der direkte eller indirekte er relateret til emnet i denne artikel.

denne artikel blev primært redigeret af M. Barry.

dette papir er baseret på en undersøgelse, der blev præsenteret på det 32.årlige vinter 2015 Current Concepts in Joint Replacement meeting afholdt i Orlando, Florida, 9. til 12. December.