forhøjet blodsukker er almindelig i den tidlige fase af slagtilfælde. Forekomsten af hyperglykæmi, defineret som blodsukkerniveau >6,0 mmol/L (108 mg/dL), er blevet observeret i to tredjedele af alle iskæmiske slagtilfælde undertyper ved optagelse og i mindst 50% i hver undertype inklusive lacunar slagtilfælde.1 omfattende eksperimentelle beviser i slagtilfældemodeller understøtter, at hyperglykæmi har negative virkninger på vævsresultatet, og der er fundet en sammenhæng mellem blodsukker og funktionelt resultat i et stigende antal kliniske studier. Selvom ingen interventionelle slagtilfælde har behandlet den akutte reversering af hyperglykæmi, anbefales aktiv sænkning af forhøjet blodsukker ved hurtigt virkende insulin i de fleste offentliggjorte retningslinjer, selv hos ikke-diabetiske patienter (European Stroke Initiative guidelines >10 mmol/L, American Stroke Association guidelines >300 mg/dL).2

årsager til akut hyperglykæmi

selvom op til en tredjedel af patienter med akut slagtilfælde enten har diagnosticeret eller nydiagnosticeret diabetes, har sandsynligvis en stor del af patienterne stresshyperglykæmi medieret delvist ved frigivelse af cortisol og noradrenalin. Det er også en manifestation af relativ insulinmangel, som er forbundet med øget lipolyse. Selv hos ikke-diabetiske patienter kan stresshyperglykæmi være en markør for mangelfuld glukoseregulering hos personer med insulinresistens og udvikling af diabetes mellitus.

hvordan forhøjet glukose skader den iskæmiske hjerne

ved at fremkalde anaerob metabolisme, mælkesyreacidose og produktion af frie radikaler kan hyperglykæmi udøve direkte membranlipidperfoksidering og cellelyse i metabolisk udfordret væv. Moderat og alvorligt forhøjet blodglukose har vist sig at fremme den metaboliske tilstand og mitokondriefunktionen i området med iskæmisk penumbra.3 insulinresistens er en kendt risikofaktor for begyndelsen af slagtilfælde, der virker gennem et antal mellemliggende vaskulære sygdomsrisikofaktorer (dvs.trombofili, endotel dysfunktion og betændelse).4 udviklingen af et akut infarkt kan fremskyndes af de samme vaskulære faktorer, hvilket forklarer, hvorfor iskæmitiden ser ud til at flyve hurtigere hos patienter med diabetes eller alvorlig hyperglykæmi. Relativ insulinmangel frigiver cirkulerende frie fedtsyrer, som sammen med hyperglykæmi efter sigende mindsker vaskulær reaktivitet.5,6 desuden er det rapporteret, at sænkning af glukose med insulin reducerer iskæmisk hjerneskade i en dyremodel.7

udviklingen af et infarkt ledsages af glutamatfrigivelse, der medierer gentagne bølger af spredningsdepression (SD), en anden mekanisme, der antages at udbrede nekrose i penumbralvævet. Selvom hyperglykæmi alene ikke udløste tidlige Responsgener i det kortikale væv hos rotter, i forbindelse med induceret SD, ekspression af c-fos og cyclooksygenase-2 blev signifikant forøget.8 Dette antyder, at forhøjet glukose kan udløse uheldige intracellulære biokemiske kaskader også ved at ændre tidlig genekspression i metabolisk udfordrede neuroner.blod-hjerne-barrieren er velkendt for at være sårbar over for hyperglykæmi, formodentlig gennem frigørelse af mælkesyre og frie radikaler. I en rottemodel af kollagenase-induceret intracerebral blødning (ICH) tilføjer, at hyperglykæmi forværrer ødemdannelse i et område omkring hjerneblødninger.9 undersøgelsen dokumenterede også øget celledød målt ved TUNELFARVNING. Det er tænkeligt, at blødninger er omgivet af et område med tilsvarende udfordret væv som infarkter er, hvor tilgængeligheden af glukose påvirker metabolisk tilstand.

klinisk korrelation af hyperglykæmi og Infarktprogression

selvom eksperimentelle undersøgelser har afklaret flere mekanismer, hvormed hyperglykæmi påvirker skæbnen for iskæmisk hjernevæv, har undersøgelser, der bygger bro mellem klinisk slagtilfælde og eksperimentelle modeller, været knappe. Nylige fremskridt inden for MR-teknikker har tilladt korrelation af tab af penumbral væv med forhøjet blodsukker, som var forbundet med øget hjernelaktatproduktion.10 ved hjælp af en subkutan glukosesensor til kontinuerlig overvågning op til 72 timer kunne den samme gruppe gengive konstateringen af, at infarkterne ekspanderede mere hos hyperglykæmiske patienter, og at hyperglykæmi uafhængigt var forbundet med infarktvolumenændringen.11 Dette antyder, at forhøjet glukose ikke kun afspejler det indledende volumen af infarktvæv i det akutte stadium, men er en af de sande determinanter for tidlig infarktprogression hos mennesker.

prognose og hyperglykæmi

allerede rigelig litteratur har vist, at hyperglykæmi ved indlæggelse er forbundet med forværret klinisk resultat, som gennemgået i en systematisk oversigt over 33 undersøgelser.12 glykæmisk kontrol kan også indikeres hos ikke-diabetiske patienter, hvor stresshyperglykæmi var forbundet med en 3 gange risiko for dødelig 30-dages resultat og 1.4 gange risiko for dårligt funktionelt resultat sammenlignet med normoglykæmiske patienter. God glykæmisk kontrol synes også berettiget ved hæmoragisk slagtilfælde, 9 selvom der er behov for mere klinisk information på dette område. Mindst 2 kliniske forsøg er for nylig blevet indledt for at undersøge effekten af tidlig insulinbehandling ved akut slagtilfælde.11,13 der er stadig ingen beviser for, at reversering af hyperglykæmi forbedrer prognosen, som det har vist sig at gøre ved akut myokardieinfarkt og hos kritisk syge postkirurgiske patienter.14,15

hyperglykæmi og trombolytisk behandling af akut iskæmisk slagtilfælde

i flere trombolyseforsøg har hyperglykæmi vist sig at være forbundet med hæmoragiske hændelser16 og blev bekræftet for nylig17 såvel som i en genanalyse af NINDS rt-PA-forsøget.18 i sidstnævnte undersøgelse var en stigning i optagelsesglukoseniveauet uafhængigt forbundet med nedsat odds for neurologisk forbedring (odds ratio =0,76 pr.100 mg/dL stigning i optagelsesglukose) og OR for symptomatisk ICH var 1,75 pr. 100 mg/dL stigning i optagelsesglukose (95% CI 1,11 til 2,78, P=0,02). Forholdet var svagere efter udelukkelse af patienter med ICH, hvilket antyder, at indlæggelse hyperglykæmi kan udøve sine farer delvis gennem hæmoragiske hændelser. Fandt optagelse glucose >140 mg/dL (eller 8,4, CI 1,8 til 40,0) at være den eneste uafhængige forudsigelse for dårligt funktionelt resultat efter 3 måneder hos patienter med rekanalisering inden for 6 timer, selv efter udelukkelse af patienter med symptomatisk ICH.19 det samme var ikke tilfældet for de patienter, der ikke rekanaliserede, hvilket fører til spekulationer om, at hyperglykæmi delvist kan udelukke den gavnlige virkning af rtPA og tidlig reperfusion.

konklusioner

dette nylige bevis understøtter, at akut forhøjet, overvejende stressrelateret hyperglykæmi er forbundet med dårlige resultater såsom afhængig tilstand eller intracerebral blødning. Gennem flere forskellige biokemiske mekanismer accelererer forhøjet glukose i indstillingen af cerebrovaskulære fornærmelser sandsynligvis forløbet af iskæmisk skade, også i grænseregionerne med mildere perfusionsunderskud. Selvom indlæggelse hyperglykæmi har vist sig klart at være en risikofaktor for symptomatisk blødning og forværret resultat efter trombolytisk behandling, der er måske ikke nok beviser til at tilbageholde trombolyse fra hyperglykæmiske patienter inden for 3-timers tidsvindue. Imidlertid bør restaurering af normoglykæmi så hurtigt som muligt tilskyndes, selvom der mangler afgørende bevis for nedsat risiko med denne tilgang. Især de ikke-diabetiske patienter kan være i fare for yderligere hjerneskade, hvis hyperglykæmi hersker. De nylige beviser opsummeret ovenfor og i tabellen opfordrer til bekræftelse i randomiserede kontrollerede forsøg med effektiviteten af øjeblikkelig glykæmisk kontrol og bestemmelse af, hvor niveauet af målglukosekoncentrationer af de relativt forskellige nuværende målværdier i de offentliggjorte retningslinjer (EUSI: <10 mmol/L, ASA: <300 mg/dL=16, 63 mmol/L)2 skal indstilles. I mellemtiden bør vi klare os godt med at overholde god generel slagtilfælde, herunder kontrol af blodsukker, normalisering af kropstemperatur, væskebalance og hæmodynamik, eller vi kan ellers risikere det gunstige resultat selv hos patienten med tidlig rekanalisering.

fodnoter