hvornår er det hensigtsmæssigt at behandle korte børn med væksthormon? Svaret er ikke altid klart, som mange forældre og læger har opdaget i løbet af de sidste tre årtier.
sociale, medicinske og etiske bekymringer komplicerer problemet. Kort statur i sig selv er ikke en sygdom, selvom den kan skyldes underliggende sygdom. Men diagnose kan være udfordrende, og behandlingsbeslutninger kan være kontroversielle. Nogle korte, men sunde børn får dyre natlige injektioner af rekombinant væksthormon. Som med ethvert lægemiddel kan der være bivirkninger-og muligvis ukendte langsigtede risici.
en gruppe medicinske eksperter har vejet eksisterende beviser og udstedt et nyt sæt kliniske retningslinjer for håndtering af børn og unge med vækstsvigt. Skrevet på vegne af Pediatric Endocrine Society, retningslinjerne er selskabets første opdatering siden 2003. For børn med visse klart diagnosticerede medicinske tilstande anbefaler eksperterne hormonbehandlinger. Når årsagen til vækstsvigt er ukendt, fraråder de rutinemæssig brug af væksthormon og anbefaler en mere målt beslutningsproces.
“nuancerne i dette spørgsmål giver meget plads til åbne spørgsmål og forskelle i fortolkning,” sagde studieleder Adda Grimberg, MD, en pædiatrisk endokrinolog ved Children ‘ s Hospital of Philadelphia (CHOP). “Ved udviklingen af disse retningslinjer analyserede vi ikke kun resultaterne, men styrker, begrænsninger og potentielle forstyrrelser i undersøgelser i en stor evidensbase, der fortsætter med at udvikle sig.”
Grimberg og kolleger udstedte deres retningslinjer gennem to udvalg i Pediatric Endocrine Society — Drug and Therapeutics Committee og Ethics Committee. Retningslinjerne optrådte online Nov. 25 i hormonforskning inden for pædiatri og i Januar 2017-udskrivningsudgaven.
medforfatterne omfattede syv pædiatriske endokrinologer fra forskellige centre i USA og Canada plus en pædiatrisk bioetik og en konsulent for gruppens metodologiske tilgang. Ved hjælp af denne metode, kaldet karakter (klassificering af anbefalinger, vurdering, udvikling og evaluering) genererede medforfatterne en række stærke anbefalinger, betingede anbefalinger og ikke-klassificerede udsagn om god praksis.
forfatterne fokuserede på tre diagnoser: væksthormonmangel (GHD), primær IGF-I-mangel (PIGFD) og idiopatisk kort statur (ISS). I GHD producerer et barn ikke nok væksthormon, og forfatterne anbefaler stærkt standardbehandling med rekombinant væksthormon.
humant væksthormon virker normalt langs en signalvej, der stimulerer produktionen af IGF-I vækstfaktor, som derefter påvirker kropsvæv, såsom vækstpladerne i knogler. Derfor forårsager væksthormonmangel ofte IGF-mangel nedstrøms. I PIGFD har en patient imidlertid tilstrækkeligt væksthormon, men har en biologisk defekt, der reducerer produktionen eller virkningen af IGF-I vækstfaktor. Da underernæring er en almindelig årsag til lave IGF-I-niveauer, skal læger først udelukke et ernæringsproblem, før de diagnosticerer IGF-mangel. For ægte PIGFD støtter forfatterne behandling af børn med rekombinant IGF-I vækstfaktor.
i ISS er årsagen til kort statur ukendt. Den amerikanske Food and Drug Administration har defineret ISS som højde, der er mere end 2,25 standardafvigelser under gennemsnitshøjden for en patients alder og køn uden tegn på underliggende sygdom. Denne statistiske definition svarer til den korteste 1,2 procent af den amerikanske befolkning: voksne højder under 5 fod, 3 tommer for mænd og under 4 fod, 11 tommer for kvinder.
for børn med ISS tilbyder forfatterne en betinget anbefaling, der fraråder rutinemæssigt at bruge væksthormonbehandling. I stedet, de anbefaler, at forældre og klinikere tager en fælles beslutningstilgang, vejer fysiske og psykologiske byrder for barnet, sammen med en diskussion af risici og fordele.”væksthormonbehandling for patienter med væksthormonmangel giver sundhedsmæssige fordele ud over højden,” sagde Grimberg, “men væksthormonbehandling for ISS handler udelukkende om højde. En anden vigtig forskel er, at i modsætning til patienter med væksthormonmangel øger ikke alle patienter med ISS deres højde som reaktion på væksthormonbehandling. Så en beslutning om behandling af ISS er mere et subjektivt vurderingsopkald end for væksthormonmangel.”
meget af kontroversen i væksthormonbehandling involverer ISS. Forfatterne bemærker, at familier af mange børn, der er korte, men ikke opfylder FDA-definitionen for ISS, i praksis har søgt væksthormonbehandling for at gøre dem højere. Grimberg viste tidligere i national forskning, at kønsforstyrrelse påvirker både henvisnings-og behandlingsmønstre for korte børn. Korte drenge er tre gange mere tilbøjelige end korte piger til at blive behandlet med væksthormon for ISS, selvom lige store andele af begge køn falder under ISS-højdegrænsen. En konsekvens er, at korte piger med underliggende sygdom kan overses, mens korte, sunde drenge kan modtage unødvendige behandlinger.
desuden oversættes kortsigtede gevinster i højden ikke altid til voksne højdeforskelle. En fuld undersøgelse af langsigtede resultater ville kræve mange år at gennemføre, og det er derfor ofte dyrt og umuligt at udføre.
” Vi fandt store huller i vores viden om væksthormonbehandling,” sagde Grimberg. “For eksempel ved vi lidt om de langsigtede risici ved natlige hormoninjektioner givet i årevis. Vi kender ikke engang rigtig forholdet mellem voksenhøjde og voksen livskvalitet.”
Der findes andre forskningshuller ved diagnosticering af væksthormonmangel. Fordi diagnostiske tests har udviklet sig over tid, kan forskellige tests give forskellige resultater for den samme prøve — hvilket gør det sværere at forstå den videnskabelige litteratur over tid.
i betragtning af den aktuelle videnstilstand er der etiske spørgsmål ud over medicinske spørgsmål omkring væksthormonbehandling for korte børn, der ikke har en sygdom. “Administration af væksthormonbehandling kan hjælpe meget korte børn med at få et par centimeter i højden, men det udsætter dem også for et stærkt hormon, når vi ikke fuldt ud kender de langsigtede konsekvenser,” sagde medforfatter Chris Feudtner, MD, ph.d., en chop børnelæge og direktør for hospitalets afdeling for Medicinsk Etik.
mens man støtter yderligere forskning for at løse de mange ubesvarede spørgsmål på området, anbefaler forfatterne, at kun pædiatriske endokrinologer administrerer evaluering og behandling af væksthormonmangel, ISS og PIGFD hos børn. “De strenge metoder blev designet til at skabe anbefalinger på gruppeniveau,” tilføjede Grimberg. “På grund af interindividuel variation er det imidlertid vigtigt for klinikere at afveje de potentielle fordele og risici ved behandling for hver enkelt patient i sammenhæng med den udviklende evidensbase.”
“retningslinjer for væksthormon og insulinlignende vækstfaktor-i-behandling hos børn og unge: væksthormonmangel, idiopatisk kort statur og primær insulinlignende vækstfaktor-i-mangel” hormonforskning i pædiatri, offentliggjort online Nov. 25, 2016 og på tryk Jan. 2017. http://doi.org/10.1159/000452150