abstrakt

Freibergs sygdom er en sjælden tilstand karakteriseret ved avaskulær nekrose af de mindre metatarsale hoveder. Forekomsten er højest hos kvinder, og sygdommen er normalt ensidig og påvirker kun en enkelt metatarsal. I denne rapport beskriver vi det første mandlige tilfælde af Freibergs sygdom, der involverer den anden og tredje metatarsal i begge fødder, med det formål at fremhæve tilstanden som en potentiel årsag til sådan forfodssmerter. Der gives et års opfølgning.

til 2020 forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

introduktion

Freibergs sygdom, først beskrevet i 1914, er karakteriseret ved avaskulær nekrose af de mindre metatarsale hoveder . Mange tilfælde af Freibergs sygdom er asymptomatiske eller forsvinder spontant, før der søges behandling, og dette gør det vanskeligt at estimere forekomsten af sygdommen. Som sådan findes der i øjeblikket ikke noget kvantitativt skøn over forekomsten af Freibergs sygdom i litteraturen. Freibergs sygdom betragtes imidlertid bredt som et sjældent fænomen . Forekomsten er højest blandt unge kvinder, selvom sygdommen kan udvikle sig i alle aldre og i begge køn . Den anden metatarsal er den mest berørte, efterfulgt af den tredje . Sygdommen er normalt ensidig og involverer kun en enkelt metatarsal . Så vidt vi ved, kun 1 rapport, der beskriver bilateral involvering af både anden og tredje metatarsal, findes hos 2 kvindelige patienter i alderen 42 og 72 år . Dette er derfor det første rapporterede mandlige tilfælde af Freibergs sygdom i bilaterale og tilstødende metatarsaler.

sagsrapport

patienten, der blev behandlet mellem November 2015 og November 2016, gav sit samtykke til at blive inkluderet i denne rapport.

denne 63-årige mand præsenterede for klinik med en 1-årig historie med bilateral forfodsmerter, lokaliseret til den anden og tredje metatarsophalangeale led (MTPJs). Han rapporterede, at smerten var værre på venstre fod og vurderede sværhedsgraden som 9 ud af 10 på den visuelle analoge skala. Han var i stand til at gå smerte fri for kun 5 min. Patienten var tidligere blevet behandlet på et andet hospital med et 5-ugers forløb af orale antibiotika uden effekt på hans symptomer. Han rapporterede ikke smerter i andre led.

patienten rapporterede ikke nogen historie med traume eller skade. Hans tidligere medicinske historie var dog signifikant for type II-diabetes, som blev diagnosticeret på samme tid som begyndelsen af forfodssmerter. Dette var under kontrol med metformin. Patienten røg 6 cigaretter og drak cirka 10 enheder alkohol om dagen.

Ved undersøgelse var der erytem og dorsal hævelse bilateralt. Han havde intakte mediale langsgående buer, tidlig valgus med pronation af sin første tå, stram gastrocnemii og positiv Silfverskiold test bilateralt. Han havde et smertefuldt bevægelsesområde for sin venstre anden MTPJ, håndgribelige dorsale osteofytter og plantar ømhed af den anden og tredje MTPJs bilateralt.

almindelige røntgenbilleder viste sklerose af de metatarsale aksler og udfladning af hovederne i hans anden og tredje metatarsal bilateralt (Fig. 1). Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) viste bilateral anden og tredje avaskulær nekrose af metatarsalhovederne med højt signal fra metatarsalakslen mere udtalt i de andre metatarsaler (Fig. 2).

Orthotics, med forfodsaflastning indersål og inkorporeret metatarsal bar for at reducere punkttrykket på de berørte metatarsale hoveder, blev leveret, men forbedrede ikke den bilaterale forfodsmerte. Da konservative foranstaltninger ikke forbedrede symptomerne, gennemgik patienten en anden og tredje MTPJ-debridering i venstre fod og anden og tredje vævs osteotomi. Osteotomi blev udført ved hjælp af standardteknik via en dorsal snit. Viils osteotomi blev foretrukket, fordi hele hovedet var involveret og kollapsede, hvilket betyder, at simpel debridering ikke ville have været tilstrækkelig. Dette skyldes, at simpel debridering ikke adresserer grundårsagen, som er den relativt lange anden og tredje metatarsal inden for den anatomiske kaskade. Tilsvarende var lukning af dorsal kile eller roterende osteotomier heller ikke mulig, fordi meget lidt intakt brusk blev set på plantarartikulær overflade. Graden af forkortelse blev bestemt ved intraoperativ billedforstærkervejledning for at gendanne den naturlige metatarsale kaskade (Leli Aurvre ‘ s parabola). Et enkelt snit blev udført under hensyntagen til savklingens tykkelse, hvilket betyder, at der var naturlig højde af hovedet og undgåelse af plantarisering. Fiksering af osteotomierne blev afsluttet med Ortho SolutionsTM (Maldon, Eseks, Storbritannien) drejeskruer. Intraoperativt viste de berørte metatarsaler typiske træk ved degenerative artikulære overflader med et nekrotisk metatarsalhoved, sekundær osteophytose og synovitis. Postoperative instruktioner tillod fuld vægtbærende i en DARCO MedSurgTM sko (DARCO International, Huntington, VV, USA) for at aflaste forfoden i 6 uger. Efter 2 uger postoperativt var såret helet uden komplikationer. Efter 6 uger rapporterede patienten, at han havde det meget godt og var smertefri, mens røntgenbilleder afslørede god knogleheling. Han gennemgik efterfølgende den samme procedure på højre fod 6 måneder efter den indledende operation og efter den samme postoperative procedure som den kontralaterale ekstremitet foretog han en lignende gunstig postoperativ bedring uden komplikationer, god sårheling, fuld tilbagevenden til normale aktiviteter og patienten tilfreds med sit resultat (Fig. 3). I betragtning af succesen med bilateral debridering og Viils osteotomier i håndteringen af patientens symptomer blev hans gastrocnemii-tæthed styret med fysioterapi, typisk førstelinjebehandling for denne tilstand, i stedet for at forsøge en recessionsprocedure med dens iboende risici. Han fortsatte med at klare sig godt og blev udskrevet fra vores pleje 1 år efter den første operation.

Diskussion

Trauma og vaskulært kompromis er de 2 mest citerede ætiologier . Den anden metatarsals relative immobilitet og større længde sammenlignet med de andre metatarsaler gør den modtagelig for stress under normal aktivitet og kan forklare sygdommens forkærlighed for dette sted . I en lignende vene, gentagne tvungne dorsifleksionsskader på metatarsalhovederne, påført af højhælede sko for eksempel, kan forklare den højere overvægt af sygdommen blandt kvinder . En forudsætning for vaskulært kompromis vil sandsynligvis eksistere hos dem med en anatomisk variant, hvor den anden metatarsale arterie er fraværende, og blodforsyningen til metatarsalen kommer i stedet fra den første og tredje metatarsale arterie . Foreninger med systemiske lidelser, herunder systemisk lupus erythematøs, hyperkoagulabilitet og diabetes mellitus, er også blevet noteret . Muskelatrofi i foden, sekundær til neuropati, menes at være den patologiske faktor i diabetes .

patienter, der ofte er til stede med smerter i forfoden, lokaliseret til de metatarsale hoveder og forværret af vægtbærende . Det berørte led, oftest det andet MTPJ, kan være hævet med begrænset bevægelsesområde og i avancerede tilfælde vise træk ved forkert justering og deformitet . Diagnosen kan bekræftes ved hjælp af radiografi, som, når sygdommen skrider frem, vil vise øget ledrum, udfladning af metatarsalhovedet i anteroposterior diameter, knoglet fragmentering og endelig fuldstændig degeneration af leddet . I de tidlige stadier af sygdommen er almindelige film lejlighedsvis normale, men MR kan bruges til at demonstrere hypo-intensitet af metatarsalhovedet, knogleødem samt fragmentering og sammenbrud, mens knoglescanninger kan afsløre en fotopenisk kerne med en hyperaktiv bark .

i 1967 beskrev Smillie en klassificering af Freibergs sygdom baseret på det intraoperative udseende af berørte metatarsaler; imidlertid er alle undtagen den første fase også mærkbare radiografisk (tabel 1).

konservativ ledelse bør anvendes første linje i alle tilfælde af Freibergs sygdom og inkluderer oral analgesi, hvile, ortotik og immobilisering . Konservative foranstaltninger sigter mod at kontrollere smerter såvel som at aflaste de berørte metatarsaler og forhindre progression til senere stadier af sygdommen, hvor anatomisk restaurering ikke længere er opnåelig. Disse har vist sig særligt effektive i Smillie sygdomsstadier 1-3 . I tilfælde, hvor disse foranstaltninger er ineffektive, kan operativ behandling anvendes. En bred vifte af kirurgiske teknikker er blevet anvendt, herunder ledd debridement, mikrofraktur, dorsal kile osteotomi, metatarsal forkortelse osteotomi, metatarsal hovedresektion og artroplastik . Mens der er rapporteret om succeser for alt det ovenstående, beviserne er i øjeblikket utilstrækkelige til at anbefale en enkelt procedure som den optimale teknik . Imidlertid, generelt sagt, fælles konserveringsprocedurer har vist sig at give bedre resultater end fælles destruktive procedurer, og sidstnævnte bør forbeholdes Smillie sygdomsstadier 4 og 5 . Efter lovende demonstration af teknikken i nylige sagsserier kan osteochondral autografttransplantation også udvikle en rolle i den operative styring af Freibergs sygdom .

Vi rapporterer denne sagsrapport for dens unikke og for dens uddannelsesmæssige værdi i forståelsen af overflod af årsager til forfodsmerter. Kun 1 Rapport om Freibergs sygdom, der påvirker bilaterale og tilstødende metatarsaler, er tidligere blevet offentliggjort og vedrørte 2 kvindelige patienter. Dette er første gang, at det samme omfattende sygdomsmønster er blevet beskrevet i det mindre almindeligt berørte mandlige køn.

Erklæring om etik

emnet gav deres informerede samtykke til, at deres sag og tilknyttede billeder blev offentliggjort.

oplysningserklæring

forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

finansieringskilder

denne forskning modtog intet specifikt tilskud fra noget finansieringsbureau i den offentlige, kommercielle eller ikke-for-profit sektor.

Forfatterbidrag

Callum J. Donaldson, Harb, Laila Hussain, Roland rollator og Ali Abbasian gav væsentlige bidrag til udformningen eller designet af værket; eller erhvervelse, analyse eller fortolkning af data til Værket; og udarbejde værket eller revidere det kritisk for vigtigt intellektuelt indhold; godkendelse af den version, der skal offentliggøres; og aftale om at være ansvarlig for alle aspekter af arbejdet med at sikre, at spørgsmål relateret til nøjagtigheden eller integriteten af en hvilken som helst del af arbejdet undersøges og løses korrekt.

Forfatterkontakter

artikel/Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug dosering/Disclaimer

denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International license (cc by-nc). Brug og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Dosering Af Lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: udsagnene, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke af udgiverne og redaktøren(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.