Diskussion

Dette er en sagsrapport fra en patient med nefrotisk syndrom (NS), hvilken nyrebiopsi viste morfologisk mønster af to forskellige sygdomme. GBM-uregelmæssigheder ved lm -, IgG-og PLA2R-aflejringer ved IF og subepiteliale elektrontætte aflejringer ved TEM er karakteristiske for membranøs nefropati trin II 2. Derudover karakteriserer lm-fund af fokal og segmental glomerulosklerose, podocythypertrofi og spids læsion og TEM-fund af fodprocesudslettelse podocytopati FSGS 12. Der var ingen tegn på sekundære sygdomme.

MGN og FSGS er vigtige årsager til NS hos voksne, MGN er ansvarlig for 20% af tilfældene og FSGS for 40% af tilfældene. MGN-patogenese involverer dannelse af immunkomplekser i subepitelial region, og det betragtes som en autoimmun sygdom begrænset til nyrerne, da immunokompleksdannelsen skyldes immunoglobulinbinding til podocytært antigen PLA2R in situ, hvilket fører til aktivering af komplementsystem, forårsager podocytær skade og følgelig NS og nyresvigt13. FSGS er en podocytopati, hvor glomerulær skade er forårsaget af iboende og/eller ydre ændringer i podocytter, hvilket fører til udslettelse af fodprocessen og sklerose12.

MGN har et bredt variabelt klinisk forløb, da der kan være patienter med spontan remission af proteinuri, vedvarende proteinuri og progression til nyresvigt1. Glomerulosklerose er et almindeligt fund af MGN, og disse patienter har normalt et højere blodtryk, længere varighed af proteinuri, vedvarende hæmaturi og højere kreatininniveauer sammenlignet med patienter uden dette fund. Desuden observeres markant interstitiel fibrose og tubulær atrofi og tilstedeværelsen af aterosklerose, hvilket indikerer en dårligere prognose for disse patienter, hvilket sandsynligvis repræsenterer en udvikling af MGN til kronisk. De fleste af disse tilfælde har MGN i mere avancerede stadier, såsom III og IV, da glomerulosklerose kan skyldes skader i podocytter som et resultat af selve sygdomsprogression, hvilket genererer aktive og degenerative ændringer i disse celler, hvilket fører til vedhæftning til parietal epitel og udvikling af sklerose14,15.

selvom glomerulosklerose i MGN kan være relateret til sygdommens naturlige progression, er sklerose i dette tilfælde sandsynligvis ikke relateret til epitelskade forårsaget af sygdomsprogression til avancerede stadier, men repræsenterer sandsynligvis en morfologisk egenskab ved den primære glomerulære sygdom FSGS. Derfor har disse patienter sandsynligvis primære FSGS og primær MGN som to overlappende sygdomme, som segmentsklerose fokalt som tiplæsion, glomeruli med podocythypertrofi og løsrevne podocytter i urinrummet, antyder stærkt segmentsklerose på grund af podocytopatier16. I modsætning hertil er segmental sklerose på grund af ar generelt til stede som sklerose med hypocellulære områder og vedhæftning til Buemans kapsel.

denne kendsgerning bekræfter litteraturen, der viser omkring 78% af patienterne med FSGS med MGN, der er segmentsklerose med hypertrofiske podocytter ud over hypertension, hæmaturi og højere proteinuri sammenlignet med patienter med MGN uden sklerose17.

et tilfælde af en ung kvinde med en lignende alder som vores patient, i hvilken segmental sklerose ledsaget af podocythypertrofi, fint granulær IgG-aflejring og fodproces pedicels effacement blev observeret, foreslog sammenhængen mellem de to enheder9.

vores patient præsenterede en primær MGN-kompatibel antistofmærkningsprofil, da PLA2R og IgG4-aflejring blev fundet i biopsien. Det er for nylig blevet observeret, at patienter med MGN kombineret med FSGS nuværende kliniske og autoantistoffer profiler kompatible med primær MGN. 80% af MGN-FSGS-patienterne præsenterede cirkulerende PLA2R, svarende til dem med MGN alene. Hos patienter med FSGS alene var pla2r-screening negativ. Ligeledes havde 75% af patienterne med kombinerede læsioner og 79% af MGN-patienterne positiv pla2r glomerulær ekspression. Derudover havde patienter, der præsenterede MGN med eller uden sklerose, glomerulær aflejring af IgG4 i modsætning til patienter med kun FSGS18.

Med hensyn til klinisk udvikling gik vores patient efter et år i spontan remission. Derefter udviklede sygdommen sig til baseline proteinuri på 2,655 mg/24 timer indtil nu. Det er rapporteret, at tilstedeværelsen af sklerose i MGN er relateret til værre prognose19. Efter en 3-årig opfølgning præsenterede 64 patienter med kombinerede læsioner dårligere udvikling end patienter med kun MGN, og dette var ikke relateret til mere avancerede stadier af MGN20. Dette viser, at forekomsten af de to overlappende sygdomme kan forudsige det kliniske forløb hos patienter med MGN uanset iscenesættelse.

i betragtning af vores fund og litteraturbeskrivelser konkluderer vi, at FSGS og MGN kan overlejres, men mekanismen for sammenkomst er ikke kendt. En initial glomerulær skade kan prædisponere begyndelsen af en immunkompleks-medieret sygdom på grund af skade på den glomerulære filtreringsbarrier13. Således kan skade på podocytter i FSGS føre til subepitelial immunokompleks dannelse ved eksponering af lokale antigener, som observeret hos en patient, hvor efter 7 års diagnose af FSGS havde MGN i en anden biopsy8, hvilket indikerer primær læsion af FSGS kan have ført til udvikling af MGN. Derudover kan MGN ‘ s skader føre til fremkomsten af FSGS, da subepiteliale aflejringer kan hindre vedhæftningen af podocytter til GBM gennem lyr3 lyr1 integrin, hvilket fører til podocyttab. Deuderede områder af GBM favoriserer vedhæftningen af disse regioner til parietal epitel med synechiae dannelse, kapillær udslettelse og senere sklerose, udvikling af segmental glomerulosklerose15.

nogle tilfælde af MGN præsenterer fokal segmental glomerulosklerose, der typisk er forbundet med sygdomsprogression. Vi rapporterer dog et tilfælde af en patient, der syntes at have FSGS og MGN, begge primære, da morfologiske egenskaber ved biopsi og klinisk udvikling stærkt antydede sammenhængen mellem de to primære glomerulære sygdomme. Ikke desto mindre er skadesmekanismerne i disse tilfælde stadig usikre. Derfor er der behov for flere undersøgelser for at belyse overlapningen af disse primære glomerulopatier.