abstrakt

Svyer-syndrom er forårsaget af unormal kønsdifferentiering i den embryonale periode, hvilket resulterer i ufuldstændig intrauterin maskulinisering og udifferentierede gonader. Den aktuelle sagsrapport beskriver en patient med Svyer-syndrom forbundet med trin 3 gonadalt dysgerminom, der har overlevet i 23 år. I en alder af 18 søgte denne patient hjælp til primær amenorrhea fra gynækologisk serviceafdeling ved University of bras Prislia Hospital. En fysisk undersøgelse afslørede, at patienten var på Tanner-scenen 4 med hensyn til aksillært hår, bryster, og skamhår; hun præsenterede en eutrofisk vagina og en lille livmoderhals. Hun blev behandlet med en kombination af østrogener og progestogener for at inducere cykling. 4 år senere blev en kompleks tumor fundet og resekteret; en histopatologisk analyse afslørede, at denne tumor var et rigtigt adneksalt dysgerminom med peritoneal kærlighed. Patienten blev også udsat for kemoterapi. Hendes opfølgning er fortsat til i dag uden tegn på tumorfornyelse. Afslutningsvis beskriver denne rapport et ekstremt sjældent tilfælde, hvor Svyer-syndrom var forbundet med ovariedysgerminom; i forhold til lignende patienter har den beskrevne patient overlevet i en usædvanlig lang tid.

i 2015 S. Karger AG, Basel

introduktion

forstyrrelser i kønsudvikling (DSD) er medfødte tilstande, der er kendetegnet ved atypisk kromosomal, gonadal eller anatomisk kønsudvikling . I 2006 blev der udsendt en konsensuserklæring, der anbefalede brugen af DSD-klassificeringen til at erstatte forskellige udtryk, der ikke længere anvendes, såsom pseudohermaphrodite, interseksuel og kønsomvendelse, blandt andre . Komplet gonadal dysgenese er kendetegnet ved en kvindelig fænotype, ikke-tvetydige kønsorganer, tilstedeværelsen af M-Larrlleriske derivater, gonadal dysgenese og en normal karyotype . En type gonadal dysgenese er Svyer syndrom, som er en sjælden årsag til DSD med en forekomst på 1:80.000. Dette syndrom, som blev beskrevet af Svyer i 1955, skyldes en fejl i kønsbestemmelse i løbet af embryogenese. Patienter med Svyer syndrom til stede med en ufuldstændig maskulinisering på grund af mangler i produktionen af testosteron og M-Pristllerian-hæmmende faktorer, der resulterer i svigt i gonadal progression . Molekylære og genetiske abnormiteter forbundet med denne tilstand inkluderer mutationer i generene ARC, ATRC, CBH2, DHH, DMRT1, GATA4, MAMLD1, MAP3K1, NR0B1 (som vedrører DAK1-ekspression og medfødt binyrehypoplasi), NR5A1 (som koder for steroidogen faktor 1), SOKS9, VNT4, VT1, VKS1, SRY og VNT4. SRY-genet slettes hos ca .10-15% af patienterne med Svyer-syndrom og muteres hos yderligere 10-15% af patienterne med Svyer-syndrom. De fleste patienter med Sværersyndrom søger først lægehjælp i ungdomsårene for primær amenorrhea og/eller fraværet af sekundære kønskarakteristika .patienter med Sværersyndrom er også normale, høje i højden og til stede med små eller uudviklede bryster, men normalt aksillært og skamhår. De ydre kønsorganer er typiske for kvinder, den øverste del af vagina og rør er normale eller reducerede i størrelse, og livmoderen er lille eller rudimentær. Gonaderne er dysgenetiske strimler sammensat af kun fibrøst væv; de udviser ikke hormonel funktion, gametogenese eller nogen struktur, der gør det muligt for dem at blive identificeret som enten æggestokke eller testikler, selvom deres karyotype er 46. Gonaderne er i høj risiko for gonadale tumorer, som typisk er gonadoblastomer og/eller dysgerminomer . Dysgerminomer er generelt sjældne og tegner sig for mindre end 5% af ovarietumorer, men udviser et højt malignt potentiale ; denne type tumor findes imidlertid hos 1 ud af hver 3 personer med Svyer-syndrom . Dysgerminomer er typisk til stede med mavesmerter (70-80%) og en lavere abdominal masse .

Case Report

patienten søgte først pleje på gynækologisk serviceafdeling ved University of bras Prislia Hospital i en alder af 18 år for amenorrhea. Hun rapporterede, at hun oplevede en teenagers vækstspurt i en alder af 11 år og thelarche i en alder af 16 flere år, uden personlig sygdomshistorie. Med hensyn til familiehistorie rapporterede hun at have en nulliparøs tante med lignende klager, der var blevet udsat for farmakologisk behandling for at fremkalde menstruation. Ved fysisk undersøgelse var patientens højde 1.69 m, og hendes aksillære hår, bryster og kønsbehåring var i overensstemmelse med Tanner fase 4. Vagina var eutrofisk med fysiologiske sekretioner. Livmoderhalsen var lille, skønt et stort område af livmoderhalsen var positivt farvet af Schiller-jodtesten; dette resultat indikerer hypoestrogenisme. Laboratorieundersøgelser gav følgende resultater: follikelstimulerende hormon (FSH) niveauer på 50 mIU/ml, luteiniserende hormon (LH) niveauer på 68 mIU/ml, østradiolniveauer <20,00 ng/ml, triiodothyronin niveauer på 150,0 ng/dl, thyroksin (T4) niveauer på 8.0 ng/dl, thyreoidea-stimulerende hormonniveauer på 1,4 kviu/ml prolactinniveauer på 13,0 ng/ml og en karyotype på 46. Patienten blev ordineret østrogener i kombination med progestogener. En bækken ultralyd (US) blev udført cirka 4 år senere. Denne USA afslørede en masse med uregelmæssige konturer, heterogen ekkogenicitet og en største diameter på 9,5 cm, der involverede livmoderen; denne masse blev fortolket som en solid bækken tumor, der krævede yderligere belysning. Patienten blev udsat for en total hysterektomi og en bilateral salpingo-oophorektomi. Perioperative observationer afslørede en rudimentær livmoder, et nonadhered og lille venstre rør, en venstre gonad med et strimmellignende udseende og en stor uregelmæssig masse, der omfattede højre adneks og omentum. En histopatologisk undersøgelse afslørede en højre adneksal tumor, der målte 12 liter 7 liter 5 cm. Denne tumor havde en skinnende, klumpet overflade og udviste en elastisk konsistens. Efter sektionering blev der observeret flere grålige knuder; visse knuder indeholdt cystiske hulrum med gulguldregioner. En del af det store omentum, der målte 18 cm langs dens længste akse, havde klæbet til tumoren. En prøve af peritoneal væske testet positiv for malignitet. Den histopatologiske rapport viste, at tumoren var et trin 3 højre adneksalt dysgerminom (fig. 1, fig. 2).

patienten blev efterfølgende underkastet 12 sessioner af kemoterapi. I et nyligt rutinemæssigt besøg, i en alder af 47 år, havde patienten ingen klager. Hun rapporterede, at hun havde indtaget en daglig dosis på 0.625 mg konjugerede østrogener i de foregående 25 år og fortalte os, at hun ikke ønskede at ændre denne behandling, fordi hun var blevet godt tilpasset den. Knogletæthedstest afslørede osteopeni; ingen abnormiteter blev påvist ved Bækken USA, mammogram eller tumormarkørtest.

Diskussion

personer med Sværersyndrom udviser kvindelige fænotyper og opdrættes typisk som piger; disse personer diagnosticeres generelt i ungdomsårene, når de søger lægehjælp til amenorrhea og fraværet af sekundære kønskarakteristika . Hendes bryster var i overensstemmelse med den typiske brystudvikling blandt 11 – til 15-årige unge. Hendes bryster var i overensstemmelse med Tanner stage 4 . Hendes vagina var normal, og hendes livmoderhals var lille; disse egenskaber er i overensstemmelse med de typiske træk hos patienter med Sværersyndrom .

patienter, der mistænkes for at lide af Sværersyndrom, underkastes først laboratorietest for diagnostisk bekræftelse. Disse tests inkluderer målinger af elektrolytter og af hormonerne FSH, LH, prolactin, skjoldbruskkirtelstimulerende hormon, fri T4, kønshormonbindende globulin, androstenedion, østradiol og testosteron . I det beskrevne tilfælde var FSH-og LH-niveauer forhøjede, og østradiolniveauerne var lave; disse fund er tegn på hypogonadotropisk hypogonadisme, en tilstand, der er i overensstemmelse med beskrivelser af Svyer-syndrom i den eksisterende litteratur. Som regel udviser patienter med Sværersyndrom lave androgenniveauer og lave eller ikke-detekterbare niveauer af androgenprecursorer. Cytogenetiske analyser af disse patienter afslører en nonmosaic karyotype af 46,hy. Derudover kan patienter testes for niveauer af anti-m-Pristllerian hormon og inhibin, selvom disse tests ikke er obligatoriske .

differentialdiagnoser af patienter med primær amenorrhea bør overveje forskellige muligheder, herunder Mayer-Rokitansky-K Larster-Hauser syndrom (HS), som er den næststørste årsag til denne tilstand; dette syndrom er karakteriseret ved forskellige grader af M-larrellerian kanal abnormiteter og en rudimentær eller fraværende livmoder . Derudover bør komplet androgen-ufølsomhedssyndrom overvejes. Patienter med dette syndrom, som tidligere var kendt som Morris syndrom, er personer med primær amenorrhea og normal bryst-og vaginal udvikling, men uden livmoder . Karyotyping bør udføres hos ethvert individ med forhøjede gonadotropiner og pubertal forsinkelse. Analyser af urinsteroidprofiler er relevante, når der er mistanke om testosteron-eller cortisolmangel, fordi disse profiler gør det muligt at skelne mellem disse tilstande og 5-alfa-reduktasemangel. Når gonadal dysgenese er bekræftet, bør tumormarkørerne alfa-fetoprotein, beta-humant choriongonadotropin, lactatdehydrogenase og alkalisk phosphatase undersøges; ifølge visse forfattere bør disse markører dog kun måles i tilfælde, der involverer gonadale tumorer . Transabdominal USA er førstevalgsdiagnostisk billeddannelsesmetode til undersøgelse af sådanne læsioner, med MR begrænset til tilfælde, hvor USA ikke klart afslører m-Larrlleriske strukturer eller abnormiteter i urinvejene . I det tilfælde, der er beskrevet i den aktuelle rapport, var livmoderkonturer, størrelse og ekkogenicitet ikke klart defineret af det første USA; i betragtning af at MR ikke var tilgængelig på vores afdeling på det tidspunkt, kunne det ikke fastslås, om sagen involverede myoma eller en adneksal tumor. Vurderinger af NR5A1-genet er relevante for genetisk rådgivning i tilfælde med en relevant familiehistorie . I det foreliggende tilfælde var familiehistorien tegn på Svyer-syndrom, men gav ikke afgørende bevis for dette syndrom.

i tilfælde af Sværersyndrom, efter kirurgisk behandling, indikeres hormonerstatningsterapi for at inducere puberteten og udviklingen af sekundære kønskarakteristika . Østrogenbehandling bør administreres så hurtigt som muligt for at sikre tilstrækkelig knoglemassedannelse og forhindre reduktion af knoglemineraltæthed, der fører til osteopeni og osteoporose. Cyklisk østrogen-og progesteronudskiftning er indikeret indtil 50 år, når hormonbehandling kan seponeres . I det tilfælde, der er beskrevet i denne rapport, begyndte hormonbehandling relativt sent med hensyn til knogledannelse; denne timing kunne redegøre for forekomsten af osteopeni hos den undersøgte patient.

patienter med Svyer-syndrom skal underkastes operation for fjernelse af gonader, så snart diagnosen er etableret på grund af deres høje risiko for tumorer såsom dysgerminomer, som er den mest almindelige type tumor, der findes blandt disse patienter . Formålet med denne operation er samtidig at diagnosticere, iscenesætte og behandle patienten. For patienter i det tidlige stadium er den anbefalede procedure ensidig salpingo-oophorektomi, fordi denne operation bevarer en patients fertilitet . Desværre blev der i det tilfælde, der er beskrevet i denne rapport, kun udført kirurgi til fjernelse af gonader, efter at en ondartet tumor var kommet frem til et avanceret stadium; således var en hysterektomi påkrævet. Dette hysterektomikrav repræsenterede et meningsfuldt offer for patienten; selvom livmoderen hos patienter med Sværersyndrom er lille , kan disse kvinder blive gravide via ægdonation. Faktisk er flere tilfælde af graviditet blandt Svyer-syndromspatienter blevet beskrevet siden 1988; prognoserne for disse graviditeter svarer til prognoserne for graviditeterne hos 46 patienter med ovariesvigt . Adjuverende kemoterapi er især nødvendig i de mest avancerede stadier af sygdommen. Dysgerminomer er meget følsomme over for kemoterapi; således har brugen af kemoterapi været forbundet med en bemærkelsesværdig stigning i patientens overlevelse, især efter introduktionen af platinbaserede regimer .i begge typer patienter er overlevelsesraten i høj grad afhængig af tumorstadiet . Især er overlevelsesraten lavere blandt patienter med mere avancerede tumorer (trin 2-4; 53,9%) end blandt patienter med stadium 1-tumorer (96,9%) . Rapporter vedrørende disse patienter afspejler stort set 5 års opfølgning, men har sjældent undersøgt 10 års overlevelse . Patienten med avanceret dysgerminom, der er beskrevet i denne rapport, har udvist en ekstremt lang overlevelsestid på 23 år uden gentagelse af sygdom.

Sammenfattende er den aktuelle sagsrapport relevant, fordi den henleder opmærksomheden på behovet for at udsætte kvinder med primær amenorrhea for grundig undersøgelse for at udelukke Svyer-syndrom og andre kromosomale abnormiteter forbundet med høje forekomst af maligne gonadale tumorer. Den nøjagtige og tidlige diagnose af disse abnormiteter ville muliggøre konservativ behandling, som kan sikre bevarelse af fertilitet, reducere følelsesmæssigt traume og forbedre patientens overlevelse .

oplysningserklæring

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.