med tilladelse fra JUANITA SEGURA
i Juni 2014 kunne 46-årige Juanita Segura ikke stoppe hvæsen. Inden for få måneder udviklede hun en vedvarende hoste og begyndte på medicin mod astma, selvom hun tvivlede på diagnosen. I Oktober landede hun på skadestuen med alvorlig åndenød og blev indlagt for mulig lungebetændelse. Igen satte hun spørgsmålstegn ved diagnosen, og en røntgen viste, hvad der lignede en flad lunge. Det viste sig, at en forstørret lymfeknude, afsløret under en bronkoskopi, klemte hendes lunge og luftvej lukket. Denne diagnose chokerede hende: fase 3b ALK-positiv adenocarcinom ikke-småcellet lungekræft (NSCLC). “Jeg var mor til fem i den bedste form i mit liv,” siger hun. “Jeg kunne gøre 95 overliggende knebøj, 300 dødløft og 250 tilbage knebøj. Jeg havde lige mistet en masse vægt. Og jeg ryger ikke engang.”
mellem 85 og 90 procent af lungekræft er NSCLC, vurderer American Cancer Society. De resterende 10 til 15 procent er småcellet lungekræft. Hvert år i USA diagnosticeres mere end 234.000 nye tilfælde af lungekræft. Selvom Segura ikke er ryger, hun har været omkring brugte røg hele sit liv. Ikke-rygere har en 20 til 30 procent større chance for at udvikle lungekræft, hvis de udsættes for brugte røg, ifølge American Lung Association.
en langvarig standardmetode
behandling af fase 3 NSCLC har ikke ændret sig meget i de sidste 25 år — typisk kemoterapi og strålebehandling — men immunterapi godkendt af Food and Drug Administration (FDA) i begyndelsen af 2018 har bremset sygdommens progression hos nogle patienter. Klinikere tilføjer undertiden også en mere intens og kortvarig strålebehandling, og forskere fortsætter med at lede efter den bedste blanding af behandlinger og planlægning.
en fase 3-diagnose betyder normalt, at lungetumoren har spredt sig til lymfeknuderne, ofte de mediastinale lymfeknuder i midten af brystet eller de supraklavikulære knuder i bunden af nakken. For at iscenesætte kræften og evaluere patienten til behandling bestiller læger typisk billeddannelse inklusive en røntgenbillede af brystet, en PET/CT helkropsscanning for at opdage kræft i lungerne og andre steder og en MR for at se efter kræft, der kan have spredt sig til hjernen eller rygmarven. Læger kan udføre en bronkoskopi eller andre procedurer for at bestemme lymfeknudeinddragelse. En lungefunktionstest måler lungekapacitet for at se, om patienten er kandidat til operation og aids i strålingsplanlægning. Grundlæggende blodprøver kontrollerer antallet af røde og hvide blodlegemer og ser også, om nogens organer kan håndtere behandlingen.
derefter ser patienten ofte et tværfagligt plejeteam, herunder en medicinsk onkolog, en strålingsonkolog og en brystkirurg, til en behandlingsplan. Ud over at overveje NSCLC-stadiet, læger faktor i patientens alder, generelle helbred, sværhedsgraden af symptomer, lungekapacitet og behandlingspræferencer. “Jeg beskriver ofte fase 3 som et af de mest udfordrende kliniske scenarier, fordi der traditionelt er en række meninger uden klare data om retningen,” siger Edvard Garon, MD, lektor i hæmatologi og onkologi ved David Geffen School of Medicine ved UCLA. “Ofte i vores eget tumorbræt er der en betydelig debat om den sandsynlige succes fra en kirurgisk tilgang med en fase 3 NSCLC.”Meninger og praksis varierer afhængigt af anlægget. Patienter, der får kirurgiske resektioner, får normalt kemoterapi eller en kombination af kemoterapi og stråling inden operationen, siger han.men de fleste fase 3 NSCLC ‘ er kan ikke fjernes kirurgisk — på grund af omfattende lymfeknudeinddragelse eller fordi tumorplaceringen ikke kan opereres på dette sted, siger John Heinserling, MD, en strålingsonkolog ved Southeast Radiation Oncology Group i Charlotte, North Carolina. I fortiden 15 til 20 flere år, behandling af disse inoperable kræftformer har været konsistent: kemoterapi og stråling, normalt på samme tid. “Det meste af forskningen i de sidste 20 år har været, hvilken kemoterapi man skal bruge; om man skal bruge kemoterapi på samme tid som stråling; og om man skal bruge det før eller efter, og hvilken strålingsdosis man skal bruge,” siger han. Den nuværende standard for pleje er at give et kemoterapiregime med to lægemidler samtidig med stråling. Det omfatter seks ugers stråling, fem dage om ugen og op til seks cyklusser af kemoterapi.
ny på blokken
selvom kemoterapi anvendes, er stråling den mest effektive behandling for lungekræft, siger Ronald McGarry, MD, Ph. D., en klinisk professor ved Institut for strålingsmedicin ved University of Kentucky i Leksington. “Kemoterapi har to roller i fase 3,” siger han. “Det gør kræftcellerne mere følsomme over for den dræbende virkning af stråling, og i teorien mindsker det risikoen for metastatisk sygdom.”
immunterapi-brugen af stoffer til at stimulere immunsystemet til at hjælpe kroppen med at bekæmpe kræft — er den seneste mulighed, der skal tilføjes til fase 3 NSCLC-behandling.FDA godkendte imfin (durvalumab) til fase 3 inoperabel NSCLC i Februar. Agenturet baserede sin beslutning på resultater fra fase 3-STILLEHAVSFORSØGET, som viste, at patienter, der fik Imfinsi, gik næsten et år længere uden forværring af sygdommen sammenlignet med dem, der ikke fik det (henholdsvis 17,2 måneder mod 5,6 måneder). I September viste nyligt offentliggjorte resultater en samlet overlevelsesrate på 24 måneder på 66, 3 procent for dem, der modtog Imfinci sammenlignet med 55, 6 procent for dem, der ikke gjorde det.
“det er det ultimative mål for fordel i onkologi-lever patienter faktisk længere?”siger Julie Brahmer, MD, meddirektør for det øvre aerodigestive program ved Johns Hopkins Medicine’ s Bloomberg-Kimmel Institute for Cancer Immunotherapy i Baltimore. Undersøgelsen viste en signifikant forlænget samlet overlevelse.PD-L1-vejen, som igen stimulerer immunsystemet til at dræbe kræftceller. Lægemidlet er forbundet med en lille stigning i toksicitet og bivirkninger, men det menes at være håndterbart. Imfinsis mest almindelige bivirkninger involverer immunsystemet, der angriber kroppens organer eller sunde celler, og gør en person mere modtagelig for infektioner. På grund af den højere risiko for komplikationer kan nogle patienter med autoimmune lidelser muligvis ikke tilbydes Imfinci. “Selv denne forudsætning udfordres nu, idet der er nogle offentliggjorte rapporter, der indikerer, at patienter med autoimmune sygdomme, der har modtaget det, kan behandles sikkert,” siger Garon. “Et sted, vi har set absolut kontraindikation, er solid organtransplantation.”Det skyldes en risiko for organafstødning, siger han og bemærker, at klinikere forsøger at definere risikofaktorerne.
stråling med præcision
forskere ser på forskellige kombinationer af kemoterapi og stråling sammen med tilføjelse af immunterapi på samme tid som stråling, siger Brahmer. Nogle undersøgelser undersøger også, om behandlingstiden kan forkortes med samme fordel; andre ser på kombinationer af immunterapier.
stereotaktisk stråling er blevet givet af strålingsonkologer til fase 1 og 2 NSCLC i næsten to årtier, men nu tester klinikere den bedste sekvens til behandling af fase 3 sygdom. Stereotaktisk stråling leverer en høj dosis præcist målrettet stråling til en mindre mængde væv i færre sessioner end traditionel strålebehandling. Heinserling gennemfører et forsøg, der udstråler den primære tumor hos patienter med fase 3 NSCLC i tre til fem behandlinger, før de begynder traditionel strålebehandling. “Vi tror, at det beder immunsystemet mere og skaber massiv død af tumorceller, og det tiltrækker immuncellerne til at gå efter kræften,” siger han. Han giver derefter Imfin efter traditionel kemoterapi og strålebehandling i henhold til gældende standarder. Han undersøger, om de fire elementer giver bedre kontrol over brysttumoren. Selvom undersøgelsen er lille, siger han, at de ser nogle meget gode reaktioner ud over lave forekomster af lungerelaterede og andre bivirkninger.
en af hans patienter, 68-årige Virginia Huerter, deltog i forsøget. Hendes lungekræft blev opdaget som et tilfældigt fund, da hun havde en septisk tarm i Februar — hun havde to pletter på sin venstre lunge, tæt på halsen. Hun modtog fem behandlinger af stereotaktisk stråling, før hendes stråling og kemoterapi begyndte. “De siger, at hvis de ikke gjorde noget, havde jeg seks måneder til et år,” siger hun. “Jeg fik at vide, at hvis de gjorde noget, var der en 30 procent chance for, at det ville fungere.”Hendes seneste CT-scanning i August viste ingen tegn på kræft, og hun var i stand til at springe over sine sidste to runder af kemoterapi. Selvom Huerter kender til Imfinsi, kunne hun ikke få det på grund af en autoimmun lidelse.
BEHANDLINGSTOKSICITET
McGarry tilbyder sine patienter et såkaldt stereotaktisk boost efter kemoterapi og stråling er afsluttet. “Der er op til (a) 30 Til 40 procent chance for, at kræften vender tilbage i brystet,” siger han. “Jo større massen er, desto mere sandsynligt er det at gentage sig.”Han giver patienterne lidt fri efter kemoterapi og traditionel stråling og gentager derefter en CT-scanning. Hvis der er resterende sygdom, giver han stereotaktiske strålingsbehandlinger over tre dage og siger, at resultaterne er meget bedre for patienter med fase 3a NSCLC. Selvom et stereotaktisk boost ikke ofte tilbydes, siger han, at han har gjort det i 18 år, og forsikring betaler for det.
Eksperter er enige om, at de fleste patienter kan tåle at modtage kemoterapi og stråling i løbet af samme tid, men denne type regime øger toksiciteten. De vigtigste pulmonale bivirkninger er hoste, åndenød og lunge ardannelse. Patienter kan også udvikle ondt i halsen, træthed og en irriteret spiserør fra strålingen. Kemoterapi øger risikoen for infektion og anæmi, plus kvalme. Både medicinske og strålingsonkologer følger op med patienter hver uge eller to under behandlingen for at kontrollere bivirkninger og blodtal. “Nogle gange afslutter vi behandlingen tidligt eller ændrer den, men det er ret usædvanligt. De fleste kan gøre det gennem regimen, ” siger Heinserling. Det skyldes, at behandlingen er designet til hver patient.
nogle faciliteter tilbyder integrativ onkologi, der kombinerer komplementære terapier såsom akupunktur, guidet billedsprog, massage og yoga — hovedsageligt til bivirkningshåndtering og stressaflastning — med medicinsk behandling. På hans anlæg ser en medarbejder løbende patienter eller anbefaler kosttilskud eller andre terapier at prøve før eller under behandlingen. Tips kan omfatte enkle strategier, såsom at tage honning for at lette smerter ved indtagelse og øsofageal irritation fra stråling. For at bekæmpe patienternes træthed kan det integrerende personale rådgive om kostændringer og måder at holde trit med aktiviteterne på.
Diane Spry foto: JILLIAN HOFFMAN
OPFØLGNINGSPLEJE
da den 30-årige Diane Spry fik kemoterapi til sin fase 3 lungekræft, modtog hun også akupunktur for at bekæmpe bivirkninger, såsom angst. “Jeg var bange for, at de stak nåle i mig,” siger hun, men de tynde nåle, der blev indsat i panden, arme og ben, hjalp i sidste ende. Spry fik også magneter placeret i ørerne for at hjælpe med kvalme og opkastning. “Hver gang jeg følte mig kvalm, skulle jeg klemme mine ører,” siger hun.
når fase 3-behandlingen er afsluttet, overvåges patienter typisk for kræft og bivirkninger i mindst fem år. “Der er ingen standard måde at følge op på, og timing af scanninger er en klinisk beslutning,” siger Brahmer, selvom eksperter nævnte midlertidige besøg hos de medicinske og strålingsonkologer, herunder gentagne CT-scanninger i brystet hver tredje til seks måned i tre år efterfulgt af CT-scanninger i brystet hver sjette måned i yderligere to år. Scanningerne skifter derefter til hvert år med lavdosis ikke-kontraktforbedrede CT-scanninger i brystet.
“de udføres typisk med hver seks måneders scanning efter fem år,” siger Brahmer. Patienter risikerer ikke kun gentagelse eller spredning af den oprindelige kræft, men også udviklingen af en ny lungekræft.
nogle klinikker tilbyder overlevelsesbesøg for at diskutere livskvalitet og potentielle langsigtede bivirkninger af terapi, der kan forekomme i de næste fem til 10 år. “På den måde, hvis de har symptomer, vil (patienter) bringe dem til en læge opmærksomhed, i modsætning til at ignorere (dem) eller ikke fortælle onkologen, fordi de er opmærksomme på, at det kan være relateret til deres behandling,” siger han.
for eksempel tre til 12 måneder efter afslutning af stråling kan patienter få en lungebetændelseslignende reaktion kaldet pneumonitis, som kan påvirke evnen til at være aktiv og motionere, men er reversibel, hvis den behandles korrekt med steroider. Imidlertid forveksler nogle klinikere diagnosen med bakteriel lungebetændelse, for hvilken antibiotika er ordineret. Andre terapirelaterede bivirkninger, der kan opstå senere, inkluderer hormonelle mangler fra immunterapiens virkninger på endokrine kirtler som skjoldbruskkirtlen eller binyrerne eller neuropati fra taksan – eller platinbaseret kemoterapi.
metastaser udgør den største udfordring ved behandling af fase 3-patienter, ifølge McGarry. “I sidste ende kan vi få god lokal kontrol i brystet, og stadig er medianoverlevelsen 24 måneder,” siger han. “De fleste dør af lokal svigt eller metastatisk sygdom”, hvorfor han giver stereotaktisk stråling.
både Segura og Spry ‘ s lungekræft spredte sig ikke længe efter deres oprindelige regime. Segura blev behandlet for kræft i fase 4, men i December 2015 fandt lægerne ingen tegn på sygdom, og hun tager vedligeholdelseskemoterapi dagligt. “De kalder mig det vandrende mirakel,” siger Segura. Hun åbnede sit eget CrossFit-studie i September 2016 og udfordrer sine klienter til at træne fuldt ud, ligesom hun gør.
Sprys kræft ændrede sig også til fase 4 efter vedligeholdelseskemoterapi. Læger fandt kræftceller i væsken omkring hendes hjerte, plus en relateret blodprop på hendes hjerteventil. Hun tager medicin til at behandle det. “Jeg er ret sund lige nu,” siger hun. “Jeg bliver ikke forpustet meget let. Jeg kan stadig gå rundt.”I de fem år siden hendes diagnose er Spry blevet gift og rejser til steder som Californien og Bahamas. Nu søger hun et fuldtidsjob. “Jeg lever mit liv,” siger hun.
hun har lært at være sin egen advokat ved at rejse spørgsmål og bekymringer til hendes plejeteam. “Nogle gange føler jeg mig dum at stille spørgsmål, men jeg skal huske, at jeg betaler dem for at hjælpe mig,” siger Spry.
patienter med fase 4-sygdom har nyt håb i tre FDA-godkendelser. I oktober blev Keytruda, en immunterapi, godkendt i kombination med carboplatin og enten paclitaksel eller nab-paclitaksel til førstelinjebehandling af patienter med trin 4 planocellulært NSCLC. Regimen forlængede median samlet overlevelse med 4,6 måneder sammenlignet med placebo og reducerede risikoen for sygdomsprogression eller død med 44 procent.
yderligere to lægemidler blev godkendt til personer, der har specifikke mutationer: Lorbrena (lorlatinib) til behandling af patienter med ALK-positiv, fase 4 NSCLC, der udviklede sig på en eller flere ALK tyrosinkinasehæmmere, og Visimpro (dacomitinib) som en frontlinjebehandling af patienter med fase 4 NSCLC med EGFR ekson 19 deletion eller ekson 21 l858r substitutionsmutationer.
selvom der ikke har været mange ændringer i behandlingen i løbet af de sidste 25 år, er klinikere glade for at se noget positivt momentum med immunterapi. “For første gang ser vi ændringer i behandlingen, der er betydelige, og derfor er håbet, at behandlingerne fortsætter med at udvikle sig i et hurtigere tempo og gøre det lettere for patienterne at få deres kræft under kontrol — at tolerere behandlingen og gøre en betydelig indvirkning på dette, selvom det er avanceret sygdom,” siger Brahmer.