Definition/beskrivelse

ERB’ s parese eller ERB–Duchenne parese er en form for obstetrisk brachial pleksus parese. Det sker, når der er en skade på brachialpleksen, specifikt den øvre brachialpleksen ved fødslen. Skaden kan enten strække, sprænge eller avulse rødderne på pleksen fra rygmarven. Det er den mest almindelige fødselsrelaterede brachialpleksskade (50-60%).

det er en læsion af C5 & C6 nerve rødder (i nogle tilfælde er C7 også involveret) normalt produceret ved udvidelse af hoved skulderintervallet. Skader på brachialpleksen påvirker bevægelse og kutane fornemmelser i overbenet. Afhængig af alvorligheden af skaden kan lammelsen enten løse sig selv over en periode på måneder, kræve rehabiliterende terapi eller kirurgi.

klinisk Relevant anatomi

neurologisk er Erb ‘ s punkt et sted ved den øverste bagagerum af Brachialpleksen placeret 2-3 cm over kravebenet. Det er dannet af foreningen af C5 og C6 rødder, som senere konvergerer. Berørte nerver i Erbs parese er den aksillære nerve, muskulokutan, & suprascapular nerve.

• aksillær nerve – stammer fra den terminale gren af bageste ledning, der modtager fibre fra C5 og C6. Den forlader den aksillære fossa
  posteriort passerer gennem det firkantede rum med posterior circumfleks humeralarterie. det fives stige til overlegen lateral brachial kutan nerve derefter vind omkring den kirurgiske hals af humerus dybt til deltoid. Det innerverer skulderleddet, teres mindre og deltoide muskler, hud af superolateral arm.
• Muskulokutan nerve – stammer fra den terminale gren af lateral ledning, der modtager fibre fra C5-C7. Den forlader armhulen ved at gennembore coracobrachialis, falder ned mellem biceps brachii og brachialis, mens den leverer begge, fortsætter som lateral kutan nerve i underarmen. Det innerverer musklerne i armens forreste rum og huden på det laterale aspekt af underarmen.
• Suprascapular nerve – stammer fra den overlegne stamme, der modtager fibre fra C5, C6 ofte C4. Det passerer lateralt over lateral cervikal region overlegen til brachialpleksus derefter gennem scapular hak ringere end overlegen tværgående scapular ligament. Det innerverer supraspinatus, infraspinatus og skulderled.

Epidemiologi

frekvens

en forekomst på 0.8-1 pr.1.000 fødsler er rapporteret for bpbp (bpbp) i USA. ERB ‘ s parese tegner sig for omkring 45% af BPBP. Yderligere skade på C7 opdages almindeligvis i 20% af tilfældene med BPBP.

mortalitet/morbiditet

incidensen af permanent værdiforringelse er 3-25%. Opsvinget i de første par uger er en god indikator for det endelige resultat. Komplet opsving er usandsynligt, hvis der ikke er sket nogen forbedring i de første to uger af livet.2007 fandt, at det at være medlem af den sorte befolkning uafhængigt var forudsigeligt for Erbs parese.

mekanisme for skade/patologisk proces

den mest almindelige årsag til Erbs parese er overdreven lateral trækkraft eller strækning af babyens hoved og nakke i modsatte retninger under fødslen, der normalt er forbundet med skulderdystocia. Dette kan ske under levering af hovedet, hovedet kan afvige væk fra det aksiale plan. Der kan også være kompression af brachialpleksen, der får den til at strække sig og rive. Nogle gange kan træk på spædbarnets skulder under fødslen eller overdreven pres på babyens hævede arm under en breech-levering forårsage brachialpleksskade. To potentielle kræfter virker på brachialpleksen under arbejdet – livmoderens naturlige udvisende kraft, trækkraft anvendt af fødselslægen.

risikofaktorer

• Skulderdystocia
• føtal makrosomia
• Maternal obesity
• Gestationsdiabetes
• varighed af anden fase af arbejdskraft(over 60 minutter)
• Breech præsentation

klinisk præsentation

det klassiske tegn på Erbs parese kaldes tjenerens tip deformitet. Dette skyldes tab af laterale rotatorer i skulderen, armbøjlerne og håndforlængermusklerne. Lemmernes position under sådanne forhold er kendetegnet ved : armen hænger ved siden og drejes medialt, underarmen forlænges og udtales og håndleddet bøjes. Der er også tab af fornemmelse i det laterale aspekt af underarmen.

armen kan ikke hæves fra siden; al kraft af bøjning af albuen går tabt, ligesom også supination af underarmen. Muskler, der oftest er lammede, er supraspinatus og infraspinatus, fordi den suprascapulære nerve er fastgjort til det suprascapulære hak (Erbs punkt). Hos mere alvorligt ramte patienter påvirkes deltoid, biceps, brachialis og abapular (C5 og C6). Albuefleksion svækkes på grund af svaghed i biceps & brachialis. Hvis rødder er beskadiget over deres kryds, tilføjes lammelse af rhomboider og serratus anterior, hvilket giver svaghed i tilbagetrækning og forlængelse af scapula

td>

diagnose

en grundig historie og fysisk undersøgelse med fokus på neurologisk undersøgelse bruges til at bekræfte diagnosen.

historie-sigter mod at indsamle information om graviditet kompliceret enten af svangerskabsdiabetes eller moderens fedme, føtal makrosomi, langvarig anden fase arbejdskraft, skulderdystocia, brug af assitive teknikker-pincet til at hjælpe fødslen.

fysisk undersøgelse – viser oftest nedsat eller fraværende bevægelse af den berørte arm.

neurologisk undersøgelse-vurderer muskelkraft,sensation, reflekser – moro refleks er fraværende på den berørte arm.

det kan også være vigtigt at se efter tilstedeværelse af cervikal ribben. I rapporten fra Becker J, et al (2002) bemærkede forfatterne, at i en serie på 42 spædbørn, der viste sig at have en cervikal ribbe, havde 28 nyfødte en ERB ‘ s parese. De konkluderede, at en cervikal ribben var en risikofaktor for en ERB ‘ s parese.

undersøgelser

• røntgenbilleder af brystet – for at udelukke klavikulær eller humeralfraktur

• MR af skulderen – kan demonstrere skulderforskydning; tilstedeværelse af pseudomeningoceler indikerer avulsionsskade på de berørte rygmarvsrødder

• CT – scanning af skulderen-kan demonstrere skulderforskydning; tilstedeværelse af pseudomeningoceler indikerer avulsionsskade på de berørte rygmarvsrødder

• CT-scanning af skulderen-kan demonstrere skulderforskydning;; tilstedeværelse af pseudomeningoceler indikerer avulsionsskade af de berørte rygmarvsrødder

• EMG/Nerveledningsundersøgelser – tilstedeværelse af fibrillationspotentialer indikerer denervering

resultatmål

• Toronto test score
• aktiv bevægelsesskala
• Mallet skala

• Toddler Arm brug Test

ledelse / interventioner

nogle brachialpleksskader kan heles uden behandling. Mange børn, der er skadet under fødslen, forbedrer eller kommer sig i alderen 3 til 4 måneder, selvom det kan tage op til to år at komme sig. Heldigvis vil mellem 80% og 90% af børn med sådanne skader opnå normal eller næsten normal funktion. Behandling af brachialpleksskader omfatter fysioterapi og i nogle tilfælde kirurgi.

fysioterapi Management

i løbet af de første 6 måneder er behandlingen rettet specifikt til forebyggelse af faste deformiteter. Træningsterapi bør administreres dagligt for at opretholde ROM og forbedre muskelstyrken. Forældre skal læres at tage en aktiv rolle i at opretholde ROM og holde de fungerende muskler i form. Øvelser bør omfatte bimanuelle eller bilaterale motorplanlægningsaktiviteter.

indledende behandling i de første 1-2 uger efter fødslen vil bestå af:

• omhyggelig håndtering er påkrævet, og ekstrem bevægelse skal undgås i de første 1 til 2 uger for at muliggøre den indledende inflammatoriske respons på skaden for at berolige.
• undgå at plukke et barn op ved armen. eller fra under armhulen. Dette kan komprimere eller strække brachialpleksen og forårsage yderligere skade
• placering af et barn på ryggen eller i sideleje med det berørte lem op for at undgå komprimering af det skadede lem
• Placer den berørte arm i ærmerne før den upåvirkede arm. Dette vil hjælpe med at undgå ekstrem bevægelse ved skulderen og vil hjælpe med at gøre dressing hurtigere og lettere.

en systematisk gennemgang antyder fysioterapiinterventioner som begrænsningsinduceret bevægelsesterapi, kinesiotape, elektroterapi, virtual reality og brug af splinter eller ortotik har positive resultater for den berørte øvre lemmer funktionalitet i obstetrisk brachial parese fra 0 til 10 år.

• aktiviteter og øvelser til fremme af genopretning af bevægelse og muskelstyrke
• øvelser for at opretholde bevægelsesområdet i leddene for at forhindre stivhed og smerte
• sensorisk stimulering for at fremme øget bevidsthed om armen
• tilvejebringelse af splinter for at forhindre sekundære komplikationer og maksimere funktion
• uddannelse af forældre om passende håndtering og placering af barnet og hjemmeøvelser for at maksimere barnets potentiale for bedring
• Begrænsningsinduceret bevægelsesterapi kan være nyttigt
• elektrisk stimulering kan være gavnlig
• henvisning til ergoterapi til vurdering af funktion i daglige aktiviteter.

hjemmeøvelser:

opmuntre forældre til at udføre specifikke øvelser med deres barn 2-3 om dagen i deres eget hjem – selvom øvelserne kan udføres hvor som helst passende og behageligt. Hjemmeøvelsesprogrammet kan fokusere på følgende:

• Oprethold bevægelse i leddene – sørg for, at leddene i det berørte lem, især skulderen, holder deres fulde bevægelsesområde og undgår overdreven forkortelse af musklerne, også kaldet en kontraktur. Dette vil omfatte passive, assisterede og aktive øvelser.
• forøgelse af styrken af musklerne i det berørte lem.
• forøgelse af barnets bevidsthed om armen gennem taktil berøring og kontakt.
• undervisning af forældre, plejere og barnet, hvordan man håndterer det berørte lem, og hvordan man placerer det for både komfort, forebyggelse af komplikationer og praktisk.
• brugen af Begrænsningsinduceret Bevægelsesterapi (CIMT) og bimanuel/bilateral terapi overvejes undertiden også af fysioterapeuter.

kirurgisk behandling

kirurgisk indgreb er en mulig behandlingsmulighed og vil blive overvejet af det medicinske team efter passende vurdering. Kirurgi overvejes kun, når konservativ behandling (såsom fysioterapi) anses for uegnet. Dette kan være lige efter fødslen, da sværhedsgraden af bpbp-skaden kræver kirurgisk indgreb, eller det kan være senere i et barns udvikling. Kirurgi for BPBP kan involvere nervetransplantationer eller seneoverførsel af fungerende muskler. Mange børn viser en fuldstændig bedring, men for de uheldige ikke at komme sig fuldt ud, er det vigtigt at fokusere på at hjælpe et barn med at tilpasse sig opgaver og arbejde på forskellige strategier for at gennemføre aktiviteter i deres daglige liv.

at leve med BPBP

Dina Shafer, der også har et varigt handicap, der påvirker hendes højre arm på grund af BPBP, har en Youtube-kanal, der viser, hvordan hun udfører sine daglige aktiviteter, såsom at køre sin bil og krølle sit hår, samt hvordan hun træner i gymnastiksalen, hvor hendes træning involverer en række forskellige øvelser fra dødløft til Kampsporttræning.

et antal personer diagnosticeret med BPBP fortsatte med at have succesrige karrierer inden for deres valgte felt, Martin Sheen blev diagnosticeret med BPBP, ligesom Adrain Clayborn, en amerikansk fodboldspiller, der blev udarbejdet 20.samlet i 2011-udkastet af Tampa Bay Buccaneers.

der er også andre inspirerende personer derude, herunder Emily Langridge, en ung kvinde med BPBP, der skabte en dokumentar efter familier, voksne og børn med tilstanden. Se filmen på hjemmesiden for Brachialpleksus parese-projektet.

Interventionsstyring

indikationer for kirurgi er ingen klinisk eller EMG-bevis for biceps-funktion efter 6 måneder. Dette repræsenterer 10% til 20% af børn med obstetriske palsies.

de tre mest almindelige behandlinger for Erbs parese er: Nervetransplantationer (normalt fra det modsatte ben), sub Scapularis-udgivelser og latissimus Dorsi-Seneoverførsler.

Nervetransplantationer udføres normalt på babyer under 9 måneder, da den hurtige udvikling af yngre babyer øger effektiviteten af proceduren. De udføres normalt ikke på patienter, der er ældre end dette, fordi når proceduren udføres på ældre spædbørn, gøres der mere skade end godt og kan resultere i nerveskader i det område, hvor nerverne blev taget fra. Ardannelse kan variere fra svage ar langs halsens linjer til fulde “T” – former over hele skulderen afhængigt af kirurgens træning og transplantationens Art.

Subscapularis-udgivelser er dog ikke tidsbegrænsede. Da det kun skærer en “å” – form i subscapularis-muskelen for at give strækning i armen, kan den udføres i næsten enhver alder og kan udføres gentagne gange på den samme arm; dette vil dog kompromittere muskelens integritet.

latissimus Dorsi Seneoverførsler involverer at skære Latissimus Dorsi halvt vandret for at ‘trække’ en del af muskelen rundt og fastgøre den på ydersiden af biceps. Denne procedure giver ekstern rotation med varierende grad af succes. En bivirkning kan være øget følsomhed af den del af biceps, hvor musklen nu vil ligge, da Latissimus Dorsi har omtrent det dobbelte af antallet af nerveender pr.

prognose

prognosen er afhængig af sværhedsgraden af skade, timing af behandling – jo tidligere, jo bedre resultater og tilhørende skader (brud på skulder / arm). Milde tilfælde af Erbs parese kan løse sig om tre til seks måneder med fysioterapi. 70%- 80% af patienterne og næsten 100%, hvis behandlingen begynder i de første fire uger af fødslen. Også effektiv håndgreb under behandling er forbundet med god prognose.

differentialdiagnose

• Clavicular fraktur
• Osteomyelitis af humerus eller kravebenet
• septisk arthritis af skulderen

1. 1.0 1.1 Erb-Duchenne og Dejerine-Klumpke Palsies informationsside: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
2. Raducha JE, Cohen B, blod T, Katarincic J. En gennemgang af brachial pleksus fødselsparese: skade og rehabilitering. Rhode Island Medicinsk Tidsskrift. 2017 November 1; 100 (11): 17-21.
3. Gilbert masseødelæggelsesvåben, Nesbitt TS, Danielsen B. tilknyttede faktorer i 1611 tilfælde af brachialpleksus-injektion. Obstet Gynecol.1999 Apr. 93(4): 536-40.
4. 4.0 4.1 Smith NC, røn P, Benson LJ, et al. Neonatal brachial pleksus parese: resultat af fraværende biceps-funktion ved tre måneders alder. J Knogle Fælles Surg Am. 2004; 86-en: 2163-2170.
5. 5.0 5.1 5.2 Deaver JE, Deaver JE, Cohen; arbejdskarakteristika og neonatal ERB ‘ s parese.BJOG.2007 August 114 (8):1003-9. Epub 2007 Jun 12.
6. Emsmiles14.En del 1 – En rejse gennem Erbs parese-en dokumentar om obstetrisk Brachial Pleksus nerveskader. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=xzRhIyw85Xk
7. Emsmiles14. En del 2 – En rejse gennem Erbs parese-en dokumentar om obstetrisk Brachial Pleksus nerveskader. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=zlGSlMXFSFk
8. Becker MH, Lassner F, Bahm J, Ingianni G, Pallua N.. Den cervikale ribben. En prædisponerende faktor for obstetriske brachiale pleksus læsioner. J Knogle Fælles Surg Br. 2002 Jul;84 (5): 740-3.
9. 9.0 9.1 Medina LS, Yaylali I, Surakovsky D, et al. Diagnostisk ydeevne af MR og MR myelografi hos spædbørn med en brachial pleksus skade. Pediat Radiol. 2006;36:1295-1299.
10. 10.0 10.1 Smith AB, Gupta N, Strober J, et al Magnetiisk resonansneurografi hos børn med fødselsrelateret brachialpleksskade. Pediatr Radiol. 2008;38:159-163.
11. 11.0 11.1 Tse R, Iyer RS, et al.Den diagnostiske værdi af CT myelografi MR myelografi og begge i neonatal brachial pleksus parese. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35:1425-1432.
12. Hvidløs’ lærebog om Ortopædi. Erb ‘ s parese. http://www.wheelessonline.com/ortho/erbs_palsy
13. 13.0 13.1 Clarke HM, Curtis CG. En tilgang til obstetrisk brachial pleksus skader. Hånd klinikker. 1995 Nov;11 (4): 563-80.
14. 14.0 14.1 Shenak SM, Bullocks JM, Dhillon G, Lee RT, Laurent JP. Håndtering af brachialpleksskader hos spædbørn. Klinikker i plastikkirurgi. 2005 Jan 1; 32 (1): 79-98.
15. 15.0 15.1 farvande PM. Opdatering om håndtering af pædiatrisk brachialpleksus parese. Tidsskrift for Pædiatrisk Ortopædi. 2005 Jan 1;25 (1): 116-26. fysioterapi anvendt på den øvre ekstremitet hos 0 til 10-årige børn med obstetrisk brachial parese: en systematisk gennemgang. Revista de Neurologia. 2020 juli 1; 71 (1): 1-0. kliniske ændringer under en intervention baseret på begrænsningsinducerede bevægelsesprincipper for brug af den berørte arm af et barn med obstetrisk brachialpleksskade: sagsrapport. Occup Ther Int. 2010 Dec;17 (4): 159-67. Okafor UA, Akinbo SR, Sokunbi OG, Noronha CC. Sammenligning af elektrisk stimulering og konventionel fysioterapi i funktionel rehabilitering i ERB ‘ s parese. Nigeriansk kvartalsvis tidsskrift for hospitalsmedicin. 2008;18(4):202-5.
16. Erbs parese med kærlighed. Erbs parese 3 uger gamle fysioterapi rutine. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=V3KxSsZp_6c
17. LurieChildrens. Brachial Pleksus Parese: Ergoterapi Demonstrationer. Tilgængelig fra: http://www.youtube.com/watch?v=U7umR9sPUqs
18. Hale HB, Bae DS, farvande PM. Aktuelle begreber i forvaltningen af brachial pleksus fødsel parese. Journal of hand surgery. 2010 februar 1; 35 (2): 322-31.
19. Yang LJ. Neonatal brachial pleksus parese-ledelse og prognostiske faktorer. Inseminarer i perinatologi 2014 Jun 1 (Vol. 38, nr. 4, s. 222-234). Saunders.
20. for at få det, Psychogiou K. obstetrisk brachial pleksus parese. Pædiatrisk neurologi. 2008 April 1; 38 (4): 235-42.
21. Hale HB, Bae DS, farvande PM. Aktuelle begreber i forvaltningen af brachial pleksus fødsel parese. Journal of hand surgery. 2010 februar 1; 35 (2): 322-31.
22. Birch, R. 2011. Fødselslæsioner af brachialpleksen. I: ed. Kirurgiske lidelser i perifere nerver, Springer, 429-481
23. Volpe JJ. Neurologi af den nyfødte 3. Edn. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders; 1995. pp 781-4
24. Peleg D, Hasnin J, Shalev E. brudt kraveben og Erbs parese, der ikke er relateret til fødselstrauma. American journal of obstetrics and gynecology. 1997 November 1;177 (5): 1038-40. Gabriel SR, Jaradeh S. septisk arthritis forbundet med brachialpleksus neuropati. Sagsrapport. J Knogle Fælles Surg Am.1996;78:103-5. Sharma RR, Sethu AU, Mahapatra AK, PAVAR SJ, Nath A. Neonatal cervikal osteomyelitis med paraspinal abscess og ERB ‘ s parese. En kort gennemgang af litteraturen. Pediatr Neurosurg.2000;32:230-3.