Noah er en 18m gammel dreng, der præsenterer med feber siden i går aften. Han har spist og drukket lidt mindre end normalt, men befugter bleer regelmæssigt. Han har været elendig, når han er varm, men sætter sig, når hans temperatur kommer ned. Hans mor præsenteret for en &E fordi mens febril i morges, han havde en episode af kulderystelser, som varede flere minutter. Han var bevidst under episoden.

Ved undersøgelse har han en erythematøs svælg med bilateral tonsillarforstørrelse og en løbende næse.

du tror, han har en virussygdom, men du har hørt, at rigor kan være forbundet med en øget risiko for bakteriel infektion?

Hvad er en strenghed?

en strenghed kan defineres som ufrivillig rysten eller rysten forbundet med “kulderystelser”, som er følelsen af at føle sig kold, når den er febril (Tokuda, 2005).

det forekommer som en varmevindende mekanisme (muskelsammentrækning), der er forbundet med adfærd med “kulderystelser”, såsom at søge ekstra tøj eller tæpper, og andre varmebevarende mekanismer såsom piloerection (“gåsebumser”) (ogoina, 2011).

er strenghed klinisk signifikant?

i voksenmedicin synes der at være en sammenhæng med rigor og risikoen for bakteriæmi og invasive bakterielle infektioner (Lee, 2012). Dette fører til spørgsmålet om deres betydning hos børn, hvor feber naturligvis er meget mere almindelig, og ætiologien er meget mere tilbøjelig til at være viral. Når alt kommer til alt er børn ikke kun små voksne.

lad os se på beviserne…

der er to offentliggjorte undersøgelser, der ser ud som risikoen for bakteriel infektion hos børn, der præsenterer rigor.

en undersøgelse blev offentliggjort fra Israel i 1997 (Tal, 1997) – som automatisk skal fortolkes med ekstrem forsigtighed, da dette var en era pre-HiB eller pneumokokvacciner, som har forvandlet landskabet af invasive infektioner hos børn.

undersøgelsen så på børn, der allerede var indlagt på hospitalet på grund af infektiv ætiologi, sammenlignede derefter forekomsten af bekræftede eller formodede bakterieinfektioner hos dem, der havde rigor (67%), til dem, der ikke rigor (50%). De sammenlignede også procentdelen af patienter med positiv mikrobiologi hos dem, der havde rigor (15%) mod dem, der ikke gjorde det (6%). Resultaterne er statistisk signifikante, men den kliniske betydning af en strenghed blandt denne kohorte af patienter, der allerede er optaget, er meget diskutabel.

en nyere case-control-undersøgelse også fra Israel blev offentliggjort i 2017 (Erell, 2017), som mere nyttigt så ud til at undersøge børn, der præsenterede for en akutafdeling med feber, med og uden rigor.

børn med rigor var mere tilbøjelige til at være ældre og have en højere temperatur.

der var ingen forskel i antallet af alvorlige bakterieinfektioner mellem de to grupper.

denne undersøgelse skal også fortolkes med forsigtighed, da der kun er 84 patienter i hver gruppe, der var ingen tilfælde af bakteriæmi i undersøgelsen, og satserne for SBI var høje (~20% i hver gruppe). Hvad der dog er værd at bemærke, er, at flertallet af børn, der præsenterer med rigor, ikke havde en bakteriel infektion.

så hvad med NICE-retningslinjerne?

NICE-retningslinjerne for “Fever in under 5s: assessment and initial management” (NICE, 2013) bemærker rigor som et “rav” tegn, hvilket betyder, at børn bør overvejes i mellemrisiko for alvorlig infektion baseret på tilstedeværelsen af rigor. Imidlertid begynder evidensoversigten med at sige,

“beviserne antydede, at børn med rigor ikke var mere tilbøjelige til at have en bakteriel sygdom end børn, der ikke havde rigor”.

forvirret? Også mig.

sammenfattende besluttede gruppen, at der ikke var nok beviser til at sige det som en “rød” funktion, men da rigor synes at være forbundet med højere temperatur, og en højere temperatur er en risikofaktor for bakteriel infektion i sig selv…så bør rigor betragtes som en risikofaktor. Dette er lidt forvirrende i betragtning af evidensoversigten for en temperaturhøjde, at “på individuel basis er høj temperatur ikke nyttig til påvisning af alvorlig sygdom”.

så hvad betyder alt dette?

der er nogle, lav kvalitet og modstridende beviser, der tyder på en lille øget risiko for bakteriel infektion forbundet med tilstedeværelsen af rigor. Dette skyldes dog måske, at en strenghed er et surrogat for en højere grad af feber. Så virkelig, men du føler om højden af en temperatur, der betyder en øget risiko for bakteriel infektion, en strenghed er bare en svagere afspejling af dette. Det er værd at huske, at SBIs er relativt sjældne, og rigor er relativt almindelige; derfor vil de fleste børn, der har en episode af strenghed, sandsynligvis stadig have en virussygdom.

skal tilstedeværelsen af en strenghed noteres som en del af din vurdering? Ja.

skal det være en afgørende faktor? Ingen.

Bottom line

når alderen er taget hensyn til barnets udseende og tilstedeværelsen eller fraværet af fokus, tilføjer rigor lidt til vurderingen af risikoen for bakteriel infektion hos et feberbarn.

Erell Y, Young I, Abu-Kishk i, et al. Rystende i Febrile børn: Hyppighed og anvendelighed ved forudsigelse af alvorlige bakterieinfektioner – en prospektiv Case-Control-undersøgelse. J Pediatr 2017; 190: 258-260.e1. doi: 10.1016 / j. jpeds.2017.06.075

Lee C-C, C-J, Chi C-H, et al. Forudsigelse af samfundsdebut bakteriæmi blandt febrile voksne, der besøger en akutafdeling: rigor matters. Diagn Microbiol Inficere Dis 2012; 73:168-73. doi: 10.1016 / j. diagmikrobio.2012.02.009

Nationale Institut for sundhed og pleje ekspertise. Feber i under 5s: vurdering og indledende ledelse. 2013. (adgang til 21. februar 2019).

Ogoina D. Feber, feber mønstre og sygdomme kaldet ‘feber’ – en gennemgang. J Inficere Folkesundheden 2011; 4:108-24. doi: 10.1016 / j. jiph.2011.05.002

Tal Y, Even L, Kugelman A, et al. Den kliniske betydning af rigor hos febrile børn. EUR J Pediatr 1997;156:457-9. doi:10.1007 / S004310050638

Tokuda Y, Miyasato H, Stein GH, et al. Graden af kulderystelser for risiko for bakteriæmi ved akut febersygdom. Am J Med 2005; 118: 1417.e1-1417.e6. doi: 10.1016 / j. amjmed.2005.06.043

om Alasdair Munro

Alasdair er en pædiatrisk registrator i Storbritannien, arbejder i øjeblikket som klinisk forsker i pædiatriske infektionssygdomme. Hans interesser omfatter evidensbaseret medicin, diagnostik og antimikrobiel resistens.
@apsmunro / Ally ‘ S dftb-indlæg

Vis alle indlæg fra Alasdair Munro