På trods af vigtigheden af diæt for hjerte-kar-sundhed har undersøgelser vist, at der er flere opfattede barrierer af klinikere, herunder mangel på tid, kompensation, ressourcer eller viden, der fører til mistede muligheder for effektiv rådgivning under sundhedsbesøg.1,2 2019 American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (Aha) retningslinje om primær forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme (CVD) giver vejledning til klinikere, når de rådgiver deres patienter om diæt.3 anbefalingerne inden for disse retningslinjer kan praktisk anvendes inden for tidsbegrænsningerne for et klinisk besøg.

diætanbefalinger

der har været et skift i nutidige diætretningslinjer mod en hel fødevaretilgang til diætrådgivning snarere end at fokusere på specifikt næringsindtag. Diskussion om kostmønstre som at tilskynde til forbrug af flere friske grøntsager og frugter og undgå forarbejdet kød og sukkerholdige drikkevarer er meget lettere at fortolke for patienter, mens de stadig indirekte adresserer makronæringsstoffer og mikronæringsstoffer (dvs.udskiftning af mættet fedtindtag med mono – og poly-umættede fedtstoffer). Det er vigtigt, at klinikere bør erkende, at diætanbefalinger, der er inkluderet i ACC/AHA ‘ s primære forebyggelsesretningslinjer for 2019, er evidensbaserede principper med fokus på reduktion af aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom (ASCVD) risiko.

anbefalinger

• en diæt, der understreger indtagelse af grøntsager, frugter, bælgfrugter, nødder, fuldkorn og fisk, anbefales at reducere ASCVD risikofaktorer (COR: i; LOE: B-R).
• udskiftning af mættet fedt med diæt enumættede og flerumættede fedtstoffer kan være gavnligt for at reducere ASCVD-risiko (COR: IIA; LOE: B-NR).
• en diæt, der indeholder reducerede mængder kolesterol og natrium, kan være gavnlig for at mindske ASCVD-risikoen (COR: IIA; LOE: B-NR).
• som en del af en sund kost er det rimeligt at minimere indtaget af forarbejdet kød, raffinerede kulhydrater og sødede drikkevarer for at reducere ASCVD-risikoen (COR: IIA; LOE: B-NR).
• som en del af en sund kost bør indtagelse af transfedt undgås for at reducere ASCVD-risikoen (COR: III; LOE: B-NR).

diætmønster

diætmønsteret med det stærkeste bevis for reduktion af ASCVD – risiko består af fødevarer, der ofte findes i en middelhavsdiæt, som er blevet undersøgt i to randomiserede kardiovaskulære resultater forsøg-PREDIMED (Prevencion con Dieta Mediterranea) hos patienter med primær forebyggelse og Lyon Heart Study hos patienter med sekundær forebyggelse.4,5 PREDIMED randomiseret primær forebyggelse personer med CVD risikofaktorer til en af tre grupper: en middelhavsdiæt suppleret med ekstra jomfru olivenolie (anbefales mindst 4 spsk pr.dag pr. person), en middelhavsdiæt suppleret med nødder (anbefalet 30 gram blandede nødder bestående af valnødder, hasselnødder og mandler) eller kontroldiæt (lavt fedtindhold, men ikke lavt kulhydratindhold). Madvalg, der blev anbefalet i Middelhavsdietgruppen, omfattede olivenolie, nødder, frisk frugt, grøntsager, fisk (især fed fisk), skaldyr, bælgfrugter og hvidt kød. Madvalg anbefalet i kontrolgruppen omfattede fedtfattige mejeriprodukter, frisk frugt, grøntsager, magert fisk og skaldyr, brød, kartofler, pasta og ris, men afskrækket brug af vegetabilske olier, nødder og fede fisk. Forbruget af kommercielle bagerivarer, slik og kager, spredt fedt, rødt og forarbejdet kød blev afskrækket i både interventions-og kontrolgrupper. Ved en median opfølgning på 4.8 år viste grupper af middelhavsdiæt suppleret med ekstra jomfru olivenolie eller middelhavsdiæt suppleret med nødder henholdsvis 31% og 28% relativ risikoreduktion i det sammensatte slutpunkt for myokardieinfarkt (MI), slagtilfælde eller død af kardiovaskulær årsag (ARR 0,6% og 1,0%) sammenlignet med kontrolgruppen. Denne risikoreduktion blev primært drevet af en reduktion i slagtilfælde (HR 0,65, 95% CI 0,0,44-0,95 for gruppen med middelhavskost suppleret med ekstra jomfru olivenolie og HR 0,54,95% CI 0,35-0.82 for gruppen med middelhavsdiæt suppleret med nødder sammenlignet med kontrol). I mellemtiden viste Lyon Heart Study også, at personer, der spiste alfa-linolensyre-rig middelhavsdiæt, havde reduceret risiko for koronarhændelser og dødsfald sammenlignet med dem på en vestlig diæt i en sekundær forebyggelsespopulation (RR 0,27, 95% CI 0,12-0,59, p=0,001).

en plantebaseret diæt er på en måde en udvidelse af Middelhavsdiet, der anbefaler at erstatte animalsk protein med planteprotein. En post hoc-analyse fra PREDIMED-kohorten, der vurderede deltagere baseret på pro-vegetarisk madmønster, viste, at en høj overholdelse af en diæt, der primært består af planter og lavere i dyreafledte fødevarer, resulterede i en 41% relativ risikoreduktion mellem gruppen med høj adhærens sammenlignet med den laveste vedhængende gruppe (absolut dødelighed: 8,68 vs. 14,9 dødsfald pr.1.000 personår).6 flere store observationsstudier har også vist reduktion af risikoen for ASCVD såvel som hjertesvigt med et plantebaseret diætmønster.7,8 klinikere skal dog præcisere med deres patienter, at ikke alle plantebaserede kostvaner er skabt ens. I en stor kohorte på mere end 73.000 kvinder fra Nurses’ Health Study var en diæt højt i sunde plantebaserede fødevarer (frugt, grøntsager, nødder, bælgfrugter, olier, te og kaffe) forbundet med signifikant lavere risiko for hændelse koronar hjertesygdom (CHD), mens indtagelse af en plantebaseret kost, der understregede mindre sunde plantefødevarer (juice, sødede drikkevarer, raffinerede korn, kartofler, fries og slik) var forbundet med øget risiko for CHD.7 sukker-sødet og sødet drikkevarer er forbundet med øget risiko for diabetes og slik og raffinerede kulhydrater er forbundet med øget risiko for koronar hændelser.9,10 mens et diætmønster, der er i overensstemmelse med Middelhavet eller sund plantebaseret diæt, bør fremmes, bør klinikere rådgive deres patienter om at undgå diætmønstre, der inkluderer forarbejdet kød, raffinerede kulhydrater og sødede drikkevarer, da disse fødevarer har været forbundet med øget risiko for ASCVD.3

Diætlipider

når man rådgiver om diæt, er det optimale indtag af diætlipider ofte et af de mest forvirrende aspekter for patienter. Diætlipider inklusive kolesterol og fedt (fedtsyrer) har en direkte indvirkning på hjerte-kar-sundhed. Begrænsning af diætcholesterol er måske den mest intuitive intervention, da dette har vist sig at nedsætte niveauerne af cirkulerende lipoproteinkolesterol med lav densitet (LDL-C), hvilket er en årsagsrisiko faktor for ASCVD. Kostfedtsyrer inklusive mættede fedtstoffer, mono – og poly-umættede fedtstoffer og transfedtstoffer, på den anden side, inkluderer begreber og terminologier, der er nuancerede og ofte kan være forvirrende for både klinikere og patienter. Kemisk er mættede fedtstoffer sammensat af fedtsyrecarbonhydridkæder med overvejende enkeltbindinger (lettere at “pakke sammen”) og er faste ved stuetemperatur, mens mono – og poly-umættede fedtstoffer indeholder fedtsyrer, der har en eller flere dobbeltbindinger og har tendens til at være flydende ved stuetemperatur. Mættede fedtstoffer har vist sig at øge LDL-C og forværre insulinresistensen. Imidlertid har indtagelse af mættet fedt også vist sig at øge niveauerne af lipoproteinkolesterol med høj densitet (HDL-C), og et stort randomiseret spor med det formål at begrænse indtagelsen af mættende fedt viste ingen reduktion i ASCVD-hændelser.11 udskiftning af mættede fedtstoffer med mono- (ekskl.transfedt) og poly-umættede fedtstoffer har vist sig at sænke LDL-C samt risiko for CVD og mortalitet.12 vigtigste kilder til mættet fedt i kosten inkluderer, men er ikke begrænset til, animalsk fedt fra svinekød (svinefedt), oksekød (talg) og andet rødt kød, mejerifedt (smør) samt tropiske olier såsom palme -, palme-og kokosnøddeolier. Enumættede fedtstoffer findes i både planter såvel som dyrekilder som rødt kød og mælkekilder. Men sidstnævnte indeholder også høje niveauer af mættet fedt, kolesterol og kan føre til stigning i metabolitter såsom trimethylamin n-ilt (TMAO), som kan dæmpe de positive virkninger af de umættede fedtstoffer. Flerumættede fedtsyrer findes overvejende i plantekilder såvel som skaldyr, især olieagtig fisk. Ud over LDL-C-sænkende egenskaber af flerumættede fedtsyrer (PUFA ‘er), når de tages i stedet for mættede eller transfedtstoffer, har nogle PUFA’ er som omega-3-klassen af fedtsyrer også vist sig at forbedre insulinresistensen og udvise antiinflammatoriske egenskaber.13,14 bevis for kardiovaskulær risikoreduktion i primær forebyggelse med kosttilskud af omega-3 fedtsyrer har været inkonsekvent baseret på moderne kliniske forsøg. Klinisk effekt påvirkes sandsynligvis af dosis, specifikke typer PUFA ‘er (dvs.eicosapentaensyre) og af langsigtede opnåede niveauer af PUFA’ er i omløb, og flere undersøgelser er nødvendige for at fastslå enhver CVD-fordel ved kosttilskud mere tydeligt.15,16

transfedt, som er kemisk trans-isomere konfigurationer af umættede fedtsyrer, findes naturligt i lave niveauer i kød og mejeri hos drøvtyggere, såsom køer og får. Transfedtstoffer syntetiseres imidlertid også kunstigt via hydrogenering af vegetabilske olier for at forbedre holdbarheden. Kunstige transfedtstoffer er blevet brugt som fritureolier i restauranter og fastfood-forretninger, som bagefedt i emballerede bagværk, færdiglavede skorpe og blandinger og i margarine og andre opslag. Diætindtagelse af transfedt bør minimeres eller undgås, da undersøgelser har vist, at indtagelse konsekvent er forbundet med øget risiko for CVD.12 i 2018 krævede Food and Drug Administration (FDA) en udfasning af kunstige transfedtstoffer.17

Diætnatrium

med hensyn til natriumindtagelse blev der vist et diætmønster med vægt på grøntsager, frugter, fuldkorn og inklusive fisk, fjerkræ, mejeriprodukter med lavt fedtindhold, ikke-tropiske olier og nødder i forbindelse med reduktion i diætnatrium i DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) forsøg for at reducere blodtrykket.18 langtids opfølgningsdata fra TOHP (forsøg med forebyggelse af Hypertension) viste yderligere, at reduktion i natrium i kosten var forbundet med kardiovaskulære hændelser.19 ACC/AHA-retningslinjerne fra 2013 om livsstilsstyring for at reducere hjerte-kar-risiko anbefaler ikke mere end 2400 mg dagligt natrium med yderligere reduktion i blodtryk (BP) opnået med daglig natriumindtagelse til 1500 mg/dag.20 diætnatrium kan være svært at spore for patienter, og det er vigtigt for patienterne at forstå, at begrænsning af forarbejdede og fastfood vil reducere deres natriumindtag i langt større grad end at ophøre med at bruge salt i deres egen madlavning.

effektiv rådgivning

endelig er der adskillige barrierer for effektiv diætrådgivning fra kardiologileverandører. Retningslinjerne anbefaler vurdering af kropsstørrelsesopfattelse, sociale og kulturelle påvirkninger, adgang til fødevarer og økonomiske faktorer. Sådanne faktorer kan være særlig vigtige hos patienter i dårlige socioøkonomiske omgivelser såvel som hos ældre. Udøvere er yderligere nødt til at overvinde klinisk inerti, der skyldes opfattet dårlig respons fra patienter til rådgivning og overdreven afhængighed af farmakologiske terapier, begrænset tid til fuldt ud at forstå årsagerne til dårlige diætmønstre (dvs.socioøkonomiske begrænsninger) og mangel på ressourcer eller viden. Undersøgelser har imidlertid vist, at selv kortfattede diskussioner om ernæring kan føre til meningsfuld indflydelse. En tidligere ACC.org ekspertanalyse giver flere grundlæggende trin, der kan være effektive, når man rådgiver om kost.21 Disse omfatter: 1) Indsamling baseline kost oplysninger; 2) Start med små dietery mønsterændringer; 3) Brug af fødevarebaserede tilgange til at målrette mod specifikke risikofaktorer; 4) at være følsom over for patientspecifikke kulturelle, religiøse og økonomiske faktorer; 5) brug af motiverende og adfærdsmæssige tilgange; og 6) brug af eksterne ernæringsressourcer. Den fulde artikel kan findes her. Når der er behov for mere dybtgående eller kompleks planlægning, kan klinikere overveje at samarbejde med diætister for at hjælpe med at udvikle personlige strategier til forbedring af diætmønstre for deres patienter.

Figur 1

Figur 1

1. Kolasa km, Rickett K. barrierer for at yde ernæringsrådgivning Citeret af læger: en undersøgelse af praktiserende læger. Nutr Clin Pract 2010; 25: 502-9.
2. Kushner RF. Barrierer for at yde ernæringsrådgivning af læger: en undersøgelse af praktiserende læger. Forrige Med 1995; 24: 546-52.
3. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA retningslinje om primær forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme: en rapport fra American College of Cardiology / American Heart Association task force om retningslinjer for klinisk praksis. J Am Coll Cardiol 2019; 74: e177-e232.
4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvad Larsen J, et al. Primær forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme med en middelhavsdiæt suppleret med ekstra jomfru olivenolie eller nødder. N Engl J Med 2018;378: e34.
5. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al. Middelhavet alfa-linolensyre-rig kost i sekundær forebyggelse af koronar hjertesygdom. Lancet 1994; 343:1454-9.
6. Martinus-Gontus-GONTUS MA, S Tertus-Tainta A, Corella D, et al. Et provegetarisk fødevaremønster og reduktion i den samlede dødelighed i prevenci Karrn con Dieta Mediterr Prisnea (PREDIMED) – undersøgelsen. Am J Clin Nutr 2014; 100: 320s-8s.
7. Satija a, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, et al. Sunde og usunde plantebaserede kostvaner og risikoen for koronar hjertesygdom hos amerikanske voksne. J Am Coll Cardiol 2017;70: 411-22.
8. Lara KM, Levitan EB, Gutierres OM, et al. Kostmønstre og hændelse hjertesvigt hos amerikanske voksne uden kendt koronar sygdom. J Am Coll Cardiol 2019;73: 2036-45.Lofvenborg JE, Andersson T, Carlsson PO, et al. Sødet drikkevareindtagelse og risiko for latent autoimmun diabetes hos voksne (LADA) og type 2 diabetes. EUR J Endocrinol 2016;175: 605-14.
9. Yang, Jang, Gregg, Flandern, Merritt R, Hu FB. Tilføjet sukkerindtag og hjerte-kar-sygdomme dødelighed blandt os voksne. JAMA praktikant Med 2014; 174: 516-24.BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Fedtfattig kostmønster og risiko for hjerte-kar-sygdom: Kvinders sundhedsinitiativ randomiseret kontrolleret Diætmodifikationsforsøg. JAMA 2006; 295: 655-66.
10. Sacks FM, Lichtenstein AH, U JHY, et al. Kostfedt og hjerte-kar-sygdom: en præsidentrådgivning fra American Heart Association. Cirkulation 2017; 136:e1-e23.
11. Grundy SM. Enumættede fedtsyrer og kolesterol metabolisme: konsekvenser for kostanbefalinger. J Nutr 1989; 119: 529-33.
12. Hodson L, Skeaff CM, Chisholm V. Virkningen af at erstatte diætmættet fedt med flerumættet eller enumættet fedt på plasmalipider hos fritlevende unge voksne. Eur J Clin Nutr 2001; 55: 908-15.Albert cm, Campos H, Stampfer MJ, et al. Blodniveauer af langkædede N-3 fedtsyrer og risikoen for pludselig død. N Engl J Med 2002; 346: 1113-8.
13. EPA-niveauer og kardiovaskulære resultater i reduktion af kardiovaskulære hændelser med Icosapent Ethyl-interventionsforsøg. Præsenteret af Deepak L. Bhatt ved American College of Cardiology 2020 videnskabelig Session, 30.marts 2020.
14. endelig bestemmelse vedrørende delvist hydrogenerede olier (fjernelse af transfedt) (FDA hjemmeside). 2018. Tilgængelig på: https://www.fda.gov/food/food-additives-petitions/final-determination-regarding-partially-hydrogenated-oils-removing-trans-fat. Adgang til 06/30/2020.
15. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer masseødelæggelsesvåben, et al. Effekter på blodtryk af reduceret diætnatrium og Diættilgangene til at stoppe Hypertension (DASH) diæt. DASH-natrium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3-10.
16. Cook NR, Cutler JA, Obarsanek E, et al. Langsigtede virkninger af diætnatriumreduktion på hjerte-kar-sygdomsresultater: observationsopfølgning af forsøgene med forebyggelse af hypertension (TOHP). BMJ 2007; 334: 885-8.
17. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA / ACC retningslinje om livsstilsstyring for at reducere hjerte-kar-risiko: en rapport fra American College of Cardiology / American Heart Association task force om retningslinjer for praksis. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2960-84.
18. Fleming J, Aspry KE, Resnicou K, Kris-Etherton PM. Oversættelse af ACC / AHA livsstilsstyringsretningslinjen til praksis: rådgivning til kardiologer fra eksperter inden for ernæringsadfærdsmedicin og kardiologi. http://www.acc.org. Jan 06, 2016. Adgang til 07/01/2020. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2015/12/31/10/12/translating-the-acc-aha-lifestyle-management-guideline-into-practice.

kliniske emner: Diabetes og kardiometabolisk sygdom, dyslipidæmi, forebyggelse, lipidmetabolisme, Nonstatiner, diæt

nøgleord: primær forebyggelse, sekundær forebyggelse, grøntsager, frugt, diæt, Middelhavet, diæt, nødder, Corylus, Juglans, alfa-linolensyre, Solanum tuberosum, kontrolgrupper, kaffe, planteolier, kolesterol, LDL, kolesterol, HDL, kolesterol, diæt, fastfood, risikofaktorer, fedtsyrer

< tilbage til opslag