divertikulær sygdom er en af de mest udbredte gastrointestinale tilstande i vestlige befolkninger. Colonic diverticula er erhvervet herniationer i slimhinde og submukosale lag af tyktarmsvæggen og i den vestlige verden, der findes mere almindeligt i venstre side af tyktarmen. 20% af patienterne med divertikulose vil opleve betændelse i deres divertikula, kaldet diverticulitis. Disse inflammatoriske komplikationer kan variere fra milde akutte episoder til mere alvorlige episoder med komplikationer eller udvikling af kroniske symptomer.
i øjeblikket er udviklingen af divertikula følt at være sekundær til ændret tarmmotilitet og en stigning i intraluminal Tryk i tyktarmen, hvis mekanisme forbliver uklar. Tidligere forbindelser mellem diæt med lavt fiberindhold og divertikulær sygdom er blevet sat i tvivl baseret på modstridende undersøgelsesdata.
mindre er kendt med hensyn til patofysiologien bag divertikulær inflammation og udvikling af diverticulitis. Klassisk undervisning har været, at diverticulitis skyldes obstruktion af et divertikulum af en fødevarepartikel eller fecalith, hvilket giver anledning til råd fra udbydere til patienter for at undgå fødevarer med høj restkoncentration. En nylig stor prospektiv undersøgelse af mænd med kendt divertikulær sygdom antydede imidlertid, at diæter med høj restkoncentration (nødder, popcorn, høj fiber) ikke er forbundet med en øget risiko for diverticulitis.
divertikulær sygdom kan opdeles i asymptomatiske, symptomatiske (enkelt episode, tilbagevendende episode, kroniske symptomer) og komplicerede (abscess, perforering, blødning) stadier. Standard terapi for divertikulær sygdom involverer tarm hvile, antibiotika, smerte kontrol og kirurgisk overvejelse for dem med kompliceret sygdom. Antibiotikas rolle i ukompliceret sygdom er i øjeblikket under debat, ligesom nyere terapier, der overvejes for divertikulær sygdom, såsom aminosalicylater og probiotika.
diagnosen er baseret på præsentation af kliniske symptomer, fysisk undersøgelse og billeddannelsesundersøgelser for at bekræfte og vurdere sygdommens sværhedsgrad.
akut ukompliceret diverticulitis præsenterer typisk med feber, leukocytose og venstre nedre kvadrant mavesmerter. Patienter kan også præsentere med ændrede tarmvaner samt kvalme og/eller opkastning. Komplicerede episoder kan forekomme med både øjeblikkelige og langsigtede komplikationer, herunder abscessdannelse, peritonitis, tarmobstruktion, fisteldannelse og blødning. De kliniske manifestationer af kronisk divertikulær sygdom kan varieres, lige fra asymptomatisk sygdom til mild intermitterende mavesmerter til kronisk mavesmerter med hæmatokesi.
divertikulær sygdom er en af de mest udbredte gastrointestinale tilstande i den vestlige verden med en estimeret prævalensrate på 60-70% hos dem over 60 år. 20% af patienterne med diverticulosis vil opleve en inflammatorisk komplikation af sygdommen, der spænder i sværhedsgrad fra en enkelt mild ukompliceret diverticulitis-episode til mere alvorlige angreb inklusive kompliceret diverticulitis.
der er udtalt geografisk variation i forekomsten og manifestationerne af divertikulær sygdom mellem asiatiske og vestlige lande. Divertikulose er meget mindre almindelig i østlige lande; når det er til stede, er det mere sandsynligt at være lokaliseret til den proksimale kolon. Dette adskiller sig fra vestlige befolkninger, idet sigmoid kolon er det mest berørte segment. Flere faktorer er blevet foreslået for at tage højde for både den nedsatte prævalens og den proksimale kolonforlængelse hos asiatiske patienter, men observationer om, at asiater, der vedtager en vestlig diæt, har øget antallet af distal divertikulose, understøtter miljøfaktorernes rolle i dannelsen af divertikula.
patienter med kronisk divertikulær sygdom med intermitterende eller konstant mavesmerter kan fejlagtigt antages at have irritabelt tarmsyndrom (IBS). Kronisk divertikulær sygdom kan også forekomme med mavesmerter og hæmatokesi, der efterligner inflammatorisk tarmsygdom (IBD). Andre forskelle baseret på klinisk præsentation inkluderer iskæmisk colitis, blindtarmsbetændelse, infektiøs colitis, bækkenbetændelsessygdom, gynækologiske lidelser, pyelonephritis og tyktarmskræft.
patienter med akut diverticulitis er typisk til stede med feber og ømhed i maven lokaliseret til venstre-nedre kvadrant. De kan have tegn på peritonitis med rebound og bevogtning ved undersøgelse, såvel som generaliseret abdominal ømhed.
da patienter med akut diverticulitis typisk er til stede med leukocytose +/- venstre skift, er det nyttigt at kontrollere et komplet antal blodlegemer til at etablere diagnosen. Mistanke om komplikationer, såsom abscessdannelse, peritonitis, obstruktion og fistel, bør bede om yderligere laboratorietests, herunder et laktatniveau, urinalyse og nyrefunktion/elektrolytter.
mens diagnosen divertikulær sygdom kan etableres ved den kliniske præsentation, undersøgelse og laboratoriefund, er en computertomografi (CT) – scanning gavnlig til at bekræfte diagnosen og hjælpe med at fastslå sygdommens sværhedsgrad. CT-mave med intravenøs (IV) og oral (PO) kontrast er den valgte diagnostiske test. IV-kontrast er normalt ikke påkrævet for at stille en diagnose af diverticulitis, men kan hjælpe med at identificere komplikationer og anden diagnose.
der er to radiologiske klassifikationer, der forsøger at vurdere sværhedsgraden af akut diverticulitis baseret på CT-fund: Buckley og Hinchey. Buckley-systemet spænder fra mild (tarmvægfortykning og fedtstranding) til svær (tarmvægfortykning større end 5 mm, abscess større end 5 cm, ærlig perforering). Hinchey-klassificeringen korrelerer med intraoperative fund af perforeret diverticulitis. Begge klassificeringssystemer har imidlertid brug for yderligere validering mod specifikke kliniske resultater, da kontroverser fortsætter med hensyn til den optimale kirurgiske tilgang i forskellige faser.
bestemmelse af sygdommens sværhedsgrad er vigtig, da dette vil bestemme ledelsen og behovet for indlæggelse. Da CT-scanninger nøjagtigt kan diagnosticere sygdom og afgrænse omfanget af involvering, er det ofte nyttigt til at hjælpe med at håndtere akut diverticulitis hos syge patienter eller dem, der præsenterer atypisk (højre sidet diverticulitis). Det kan også bruges som en terapeutisk modalitet ved at tillade perkutan dræning af lokaliserede abscesser.
rutinemæssige røntgenbilleder i maven og brystet udføres ofte hos patienter med akut mavesmerter og er nyttige til at udelukke årsager såsom tarmobstruktion. Imidlertid hjælper disse billeddannelsesundersøgelser ikke med at stille diagnosen diverticulitis.
grundpillen i behandlingen forbliver antibiotika, tarmstøtte (hvis den ikke er i stand til at tolerere oral indtagelse) og smertekontrol.
konservativ behandling anbefales til behandling af ukompliceret diverticulitis. Dette inkluderer normalt antibiotika, tarmstøtte (hvis en patient ikke tåler oral indtagelse) og smertekontrol. Målet med behandlingen er at kontrollere symptomer og minimere komplikationer. Antibiotiske regimer involverer typisk dem, der giver dækning af både aerobe og anaerobe gram-negative organismer. I nogle tilfælde er det nødvendigt at tage hensyn til, om patienten er i stand til at tage medicin, hvis han eller hun er i stand til at tage medicin. Gennemsnitlig behandlingsvarighed er 5 til 10 dage (eller mere) afhængigt af klinisk respons. Det er dog vigtigt at bemærke, at kliniske forsøg med sammenligning af antibiotiske regimer mangler, så der kan ikke gives specifikke anbefalinger vedrørende specifikke midler eller behandlingsvarighed. Derudover har en nylig undersøgelse ikke vist nogen fordel ved at give antibiotika i akut ukompliceret diverticulitis, og AGA ‘ s 2015-retningslinjer angiver, at antibiotika bør anvendes selektivt. Beslutninger bør derfor baseres på specifikke kliniske scenarier.
ambulant behandling er passende, når patienter udviser milde symptomer, er i stand til at tolerere væsker, har bevaret tarmfunktionen og ikke har tegn på kompliceret sygdom eller signifikante comorbiditeter. På grund af mere alvorlig sygdom initieres patienter, der er indlagt på hospitalet, typisk på IV – antibiotika, + / – total parenteral ernæring (TPN) afhængigt af sværhedsgraden af sygdom og ernæringsstatus og kan kræve invasiv behandling for kompliceret sygdom.
i kompliceret diverticulitis, der involverer abscessdannelse, er perkutan dræning blevet anbefalet for divertikulære abscesser større end 4 cm i diameter; imidlertid forbliver timingen og typen af operation for kompliceret divertikulær sygdom kontroversiel. En kirurgisk konsultation bør overvejes for at hjælpe med at styre ledelsen i kompliceret diverticulitis.1969 landmark-undersøgelsen fra Parks viste, at tilbagevendende diverticulitis er mere virulent og mere tilbøjelige til at kræve operation end medicinsk ledelse. Denne undersøgelse har dannet grundlag for anbefaling til at udføre en sigmoid resektion efter den anden episode af ukompliceret akut diverticulitis hos patienter ældre end 50 år og efter den første episode i de yngre end 50 år.
aktuelle data viser imidlertid, at de fleste patienter, der havde kompliceret sygdom, ikke havde et tidligere angreb, og at patienter med tilbagevendende diverticulitis ikke har højere sygelighed og dødelighed sammenlignet med patienter med en enkelt episode. Derfor kan det ikke være berettiget at udføre elektiv kirurgi efter en ukompliceret episode af akut diverticulitis. På grund af manglen på randomiserede data er den optimale timing af operationen afhængig af forskellige praksisretningslinjer, ekspertudtalelse og observationsdata. American Society of Colon and Rectal Surgeons anbefaler i øjeblikket, at beslutningen om at udføre valgfri kolektomi efter bedring fra en akut episode skal træffes fra sag til sag og anbefaler ikke længere rutinemæssig resektion hos dem under 50 år.
der har været et par undersøgelser, der undersøgte effekten af mesalamin og rifaksimin til forebyggelse af tilbagefald og / eller komplikationer efter akut ukompliceret diverticulitis. I øjeblikket anbefaler retningslinjerne ikke at starte disse lægemidler på grund af den dårlige kvalitet af beviser i disse undersøgelser.
patientens generelle vurdering og abdominal undersøgelse er vigtige at følge i hele deres forløb. Det er vigtigt at observere for feber, dehydrering, hypotension, tegn på peritonitis og blod i afføringen, da en eller alle disse faktorer kan betyde forværring af klinisk status eller udvikling af kompliceret sygdom.
patientens hvide antal skal vurderes som klinisk indiceret, mens patienten er indlagt på hospitalet, da forværring af leukocytose ville være bekymrende for udvikling af en komplikation eller forværring af klinikstatus. Når det hvide antal normaliseres, og patientens kliniske status stabiliseres eller forbedres, behøver det hvide antal sandsynligvis ikke overvåges kontinuerligt. Andre nyttige laboratoriedata kan omfatte et lactat (hvis der var bekymring for peritonitis ved eksamen), hæmatokrit (hvis der var bekymring for blødning) og elektrolytter (for at hjælpe med at vurdere volumenstatus).
patienter bør rådes til at indtage en fiberrig diæt, når den akutte fase er løst; denne anbefaling er dog hovedsageligt baseret på ukontrollerede undersøgelser og den lave risiko for skade ved indtagelse af en fiberrig diæt. Efter genopretning fra en akut episode bør direkte evaluering af tyktarmen overvejes for at udelukke andre diagnoser, såsom tyktarmskræft. Dette gøres normalt ved koloskopi, selvom en fleksibel sigmoidoskopi plus en barium-klyster er rimelig.
med konservativ behandling er de vigtigste bivirkninger sekundære for de antibiotika, der gives. Disse bivirkninger afhænger af det særlige antibiotikum, der anvendes.
Lægemiddeldoseringsreduktion af nogle antibiotika kan være nødvendig ved nyreinsufficiens.
ingen ændring i standardstyring.
ingen ændring i standardstyring.
ingen ændring i standardstyring.
ingen ændring i standardstyring.
ingen ændring i standardstyring.
det er ikke klart, om immunkompromitterede patienter har en højere forekomst af diverticulitis; imidlertid er de, der er immunsupprimerede, mere tilbøjelige til at have kompliceret divertikulær sygdom med en stigning i risikoen for perforering, abscessdannelse og postoperative infektioner. Den kliniske præsentation af disse patienter har også en tendens til at være mere indolent med mangel på de sædvanlige tegn på sygdommen, såsom feber og leukocytose. Der er ingen ændring i standardstyring med denne gruppe patienter, men man skal være mere forsigtig og opmærksom på potentielle komplikationer i denne population.
ingen ændring i standardstyring.
patienter, der ikke er i stand til at tolerere oral indtagelse, skal have tarmstøtte med langsom fremgang i kosten, da smerter og andre symptomer forbedres. Patienter bør generelt rådes til at indtage en fiberrig diæt, når den akutte fase er løst. Der er ingen videnskabelige beviser, der understøtter undgåelse af fødevarer, der indeholder frø eller nødder.
ingen ændring i standardstyring.
ingen ændring i standardstyring.
det er vigtigt, at patientens kliniske symptomer og abdominal undersøgelse overvåges nøje. Hvis der er forværrede tegn og symptomer, skal man være bekymret for mulige komplikationer. Re-imaging kan angives baseret på patientens undersøgelse. Recheck af laboratorier, såsom en hæmatokrit, kan angives, hvis patienten har tegn på en mulig GI-blødning. Afhængigt af resultaterne af re-imaging kan kirurgi og/eller interventionel radiologi være nødvendigt at være involveret for at løse komplikationerne.
halvfjerds til hundrede procent af patienter med akut ukompliceret diverticulitis forbedres med konservativ behandling. Opholdets længde afhænger af patienternes reaktion på konservativ behandling, deres evne til at tage clears og holde sig godt hydreret og deres evne til at tolerere orale antibiotika.
indlæggelsens varighed for kompliceret diverticulitis er variabel og afhængig af typen af komplikation og patientens kliniske respons. For komplikationer som abscesser, fistler og peritonitis kan indlæggelse forlænges i uger.
Ved akut ukompliceret diverticulitis er en patient klar til udskrivning til hjemmet, når kliniske symptomer er forbedret, og han eller hun er i stand til at tolerere klare væsker og i stand til at tolerere orale antibiotika.
Ved akut kompliceret diverticulitis kan udflod overvejes, når patientens kliniske status er stabiliseret og er forbedret fra denne komplikation. Post-akutte plejefaciliteter skal muligvis overvejes i stedet for udskrivning til hjemmet, hvis patienten kræver langvarige kurser med TPN, IV-antibiotika osv.
primærlæge i 1-2 uger for at vurdere for opløsning af symptomer, når antibiotikakurset er afsluttet.
gastroenterolog i 2-6 uger for at sørge for opfølgning koloskopi, når akutte symptomer er løst.
kirurgisk opfølgning i 2-4 uger for dem med kompliceret diverticulitis.
Udladningssæt af laboratorier, inklusive et hvidt antal, hæmatokrit og elektrolytter, ville være en nyttig markør for patientens kliniske status inden udskrivning.
ingen
patienter med akut ukompliceret diverticulitis udskrives typisk hjem, når de er i stand til at tolerere clears, orale antibiotika og er forbedret klinisk. For de patienter, der har brug for langvarige kurser med IV-antibiotika eller TPN, skal en perifert indsat central kateter (PICC) linje placeres, og udskrivning til hjemmet med Visiting Nurse Association (VNA) versus udskrivning til post-akutte plejefaciliteter skal overvejes. Dem med kompliceret sygdom, der kræver hyppig og løbende overvågning for at løse komplikationen, skal muligvis udledes direkte til en post-akut plejefacilitet.
efter konservativ behandling for en første episode af akut ukompliceret diverticulitis, vil cirka 13-23% fortsætte til et andet angreb af diverticulitis. Tyve til tredive procent af patienterne kan have nogle kroniske symptomer såsom smerter efter en episode af diverticulitis.
det blev generelt antaget, at prognosen er værre med et andet angreb af diverticulitis. Aktuelle data viser imidlertid, at de fleste patienter, der havde kompliceret sygdom, ikke havde et tidligere angreb, og at patienter med tilbagevendende diverticulitis ikke har højere sygelighed og dødelighed sammenlignet med patienter med en enkelt episode. Derfor kan det ikke være berettiget at udføre elektiv kirurgi efter en ukompliceret episode af akut diverticulitis. På grund af manglen på randomiserede data afgøres den optimale timing af operationen fra sag til sag.
ingen
DVT-profylakse med ufraktioneret heparin (UFH) eller heparin med lav molekylvægt (lmvh), hvis der ikke er tegn på en GI-blødning eller divertikulær blødning.
langsom udvikling af diæt under indlæggelse og rådgivning af patienter til at følge en fiberrig diæt, når akutte symptomer er løst.
Feingold, D, Steele, S. “Øv parametre til behandling af sigmoid Diverticulitis”. Sygdomme i tyktarmen og endetarmen. vol. 57. 2014. s. 284-294.
Hemming, J, Floch, M. “funktioner og styring af colonic diverticular disease”. Curr Gastroenterol Rep. vol. 12. 2010. s. 399-407.
Morris, a, Regenbogen, S. “Sigmoid diverticulitis: en systematisk gennemgang”. JAMA. vol. 311. 2014. s. 287-297. Narula, N, Marshall, J. “rolle probiotika i forvaltningen af divertikulær sygdom”. Tidsskrift for Gastroenterologi og Hepatologi. vol. 25. 2010. s. 1827-1830.
Sheth, a, Longo, V, Floch, M. “divertikulær sygdom og diverticulitis”. Er J Gastroenterol. vol. 103. 2008. s. 1550-1556. “American Gastroenterological Association Institute Retningslinje om håndtering af akut Diverticulitis”. Gastroenterologi. vol. 149. 2015. s. 1944-1949. Vermeulen, J, van der Harst, E, Lange, JF. “Patofysiologi og forebyggelse af diverticulitis og perforering”. Journal of Medicine. vol. 68. 2010. s. 303-309.