af Jon-Emile S. Kenny

“halvdelen af tiden er vi væk, men vi ved ikke hvor, og vi ved ikke hvor …”

-Paul Simon

sagen

en 42-årig mand er optaget med feber, højre øvre kvadrant smerte og gulsot. I løbet af de sidste par timer er han blevet gradvist forvirret og hypotensiv. Han har normal nyrefunktion med tilstrækkelig urinproduktion, men mikrobiologiafdelingen advarer din husofficer om flere blodkulturflasker, der indeholder ikke-fermenterende gramnegative stænger. Patienten får 2 liter ringlakt, og en vasopressininfusion påbegyndes. Patienten begynder også straks på piperacillin-tassobactam 4,5 gram hver 6.time.der er overraskende få data vedrørende farmakokinetikken af pip i den kritisk syge patientpopulation. I en lille undersøgelse viste dalkoncentrationer af pip signifikant variabilitet hos patienter med normal nyrefunktion. Hos kritisk syge patienter med normal nyrefunktion og moderat nedsat nyrefunktion førte administrationen af pip-taso henholdsvis 4,5 gram hver 6. time og hver 8. time til utilstrækkelige plasmaniveauer.som andre beta-lactam-antibiotika udviser tidsafhængig antibakteriel aktivitet; det vil sige, effektivitet er relateret til den absolutte varighed, at antibiotikumet forbliver over den minimale inhiberende koncentration af den patologiske organisme af interesse.

i kritisk syge er der flere mekanismer, hvormed pip-taso kan falde under MIC, når doseringen er intermitterende. Disse ændringer inkluderer en stigning i både det tilsyneladende fordelingsvolumen såvel som clearance af antibiotikumet. Derfor har administration af beta-lactamer som en kontinuerlig infusion vist sig at øge tiden over MIC og forstærke bakteriel udslettelse. Ikke desto mindre blev der i en metaanalyse , der omfattede patienter med ikke-alvorlig sepsis, ikke fundet nogen signifikant forskel i dødelighed mellem patienter, der fik kontinuerlig infusion versus intermitterende beta-lactam-dosering.

seneste Data

to undersøgelser, der er offentliggjort i de sidste 6 måneder, kaster lys over PIP-dosering hos kritisk syge. For det første vurderede han og kollegerne piperacillinkoncentrationen ved hjælp af flere plasmavurderinger hos patienter, der fik pip 4,5 gram enten to gange eller tre gange dagligt baseret på kreatininclearance. Interessant nok fandt de – at – i den første dag-ingen patienter, der fik pip tre gange dagligt, og som havde en kreatininclearance på mere end 65 mL/min, opnåede tilstrækkelige dalniveauer af piperacillin. Det vil sige, at hos alle patienter med en CrCl mere end 65 mL/min blev piperacillinniveauer fundet at være subterapeutiske. Yderligere havde 55% af dem, der fik piperacillin tre gange dagligt, og som havde en CrCl på 30-65 mL/min, subterapeutiske piperacillin – dalniveauer. Forfatterne bemærkede også et negativt forhold mellem piperacillin-dalniveauer og C-reaktivt protein, der rejste bekymring for, at hos dem med mild til moderat nyreinsufficiens var pip-taso underdoseret ved hjælp af det almindeligt foreslåede doseringsskema. Procentdelen af utilstrækkelige piperacillinniveauer forblev ret stabil over mange dages behandling. Hos patienter med svært nedsat nyrefunktion var sandsynligheden for subterapeutiske piperacillinniveauer imidlertid lav, selv når de blev doseret-som foreslået-som 4, 5 gram to gange dagligt. Dette var også tilfældet for patienter, der fik nyreerstatningsterapi. Samlet set var der ingen sammenhæng mellem piperacillinniveauer og dødelighed, selvom undersøgelsen kun omfattede 60 patienter.

sidste måned offentliggjorde Roberts og kolleger en fascinerende metaanalyse af beta-lactam-infusioner hos patienter med svær sepsis og septisk chok. Det vil sige dem med’ sepsis ‘og’ septisk chok ‘ baseret på den nye definition. Denne kombinerede analyse omfattede tre forsøg og i alt 632 patienter, hvoraf 312 modtog en kontinuerlig beta – lactam-infusion versus 320, der modtog standard intermitterende dosering. Hospitalsdødelighed censureret på dag 30 afslørede en absolut risikoreduktion i dødelighed med 6,7% . Derudover, mens der var en tendens til forbedret klinisk kur og ICU-fri dage på dag 28 hos dem, der modtog en kontinuerlig infusion af beta-lactam, ingen af dem var statistisk signifikante som afbildet i figur 2 inden for metaanalysen.

med hensyn til undergruppen af patienter, der fik pip som den valgte beta-lactam, var 30 dages hospitalsdødelighed 25,8% hos dem, der fik intermitterende dosering sammenlignet med 16,3%, der fik kontinuerlig infusion, hvilket er både statistisk og klinisk signifikant. Med hensyn til alle beta-lactamer blev dødeligheden ikke reduceret ved kontinuerlig infusion, når patienter fik nyreerstatningsterapi ; dette gentager sandpapiret, der fandt, at piperacillinkoncentration var mere tilbøjelig til at være terapeutisk hos patienter med den mest alvorlige grad af nedsat nyrefunktion, inklusive dem, der fik RRT.

tanker

som Sander et al. fundet er der en ret tæt sammenhæng mellem CrCl og piperacillin – trug; betydningen er, at patienter med større glomerulær filtreringshastighed løber den højeste risiko for at have utilstrækkelige dalniveauer-i det mindste i de doserede 4,5 gram hver 8.time. Disse farmakokinetiske implikationer genklang i papiret af Roberts et al; det vil sige, kontinuerlig infusion af beta-lactamer – og pip-tas i undergruppeanalyse-har dødelighedsfordel. I en ledsagende kommentar blev opfordringen til langvarig pip-infusion hos kritisk syge faktisk fremsat og / eller overvåget dalkoncentrationer ved steady-state .

men skal vi blive påvirket af de ovenfor beskrevne meta-analysedata? En absolut risikoreduktion i dødelighed på 6,7% for beta-lactam-infusion og 9,5% absolut risikoreduktion i dødelighed for PIP-infusion sammenlignet med intermitterende dosering er ganske dybtgående. Kan vi huske, da alle sprang ombord på toget for 15 år siden-for en absolut risikoreduktion i dødeligheden på 6, 1% ?

men hvis vi sammenligner patientpopulationen i Roberts meta-analysen med accepteret baseline dødelighed, ser det ud til, at de patienter, der fik intermitterende dosering, havde lidt højere end forventet dødelighed . Roberts metaanalyse indeholdt patienter med’ svær sepsis ‘og’ septisk chok ‘ med en APACHE II-score på 20-21. En meget lignende patientpopulation blev undersøgt i Procesforsøget – hvor alle tre arme havde en lavere moralrate på 18-21%. Især ligner disse dødelighedsrater mere den kontinuerlige infusionsgruppe i Roberts analyse, og formodentlig modtog patienterne i processen ikke kontinuerlige beta-lactam-infusioner.

ikke desto mindre er resultaterne af begge dele. Roberts et al. bør give en interessant inter-professionel læringsmulighed for de ICU ‘ er, der er heldige nok til at blive bemandet af dedikerede farmaceuter og farmakologer. Skal din ICU tilbyde kontinuerlige beta-lactam-infusioner til patienter med sepsis 3.0? For yderligere læsning om PIP-taso nyretoksicitet henvises til denne fantastiske analyse af Josh Farkas.

vend tilbage til sagen

som det sker, er patienten en TV-berømthed med flere venner og familie i det medicinske erhverv. En ekstern farmakolog ringer til din husofficer natten over på familiens vegne for at informere hende om, at hun “ikke administrerer pip-tasen korrekt.”Hun accepterer og indleder en 24 timers infusion af pip-taco med hjælp fra ICU-farmakologen på vagt. 72 timer senere er patienten ganske godt og uden vasoaktive medicin. Han modtager en ERCP efterfulgt af en kolecystektomi og overføres til det kirurgiske gulv.

bedste,

je

Ansvarsfraskrivelse: Dette indlæg udgør ikke medicinsk rådgivning eller erstatter offentliggjorte lægemiddeldoseringspakningsindsatser eller eksperthøring af apotek eller infektionssygdomme i den kliniske praksis med medicin. Brug af PulmCCM indebærer aftale med vilkårene for brug.