introduktion

selvom 2 National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) forsøger1 og efterfølgende undersøgelser fra Europa (ECASS-3, IST-3)2,3 etablerede intravenøs (IV) trombolyse med rekombinant vævsplasminogenaktivator (rtPA) inden for 4.5 timers symptomdebut som en effektiv behandling af akut iskæmisk slagtilfælde er IV rtPA ‘ s evne til forudsigeligt at resultere i et fremragende resultat stadig begrænset; i de fleste tilfælde er IV rtPA-behandling ikke nok til at producere fuldstændig rekanalisering.4,5

intraarteriel (endovaskulær) behandling (iat) er bedre end IV rtPA i åbning af arterier, især når de kombineres med mekanisk trombektomi, med rekanaliseringshastigheder op til 87%.6,7 der er stigende tegn på, at iat har en terapeutisk rolle i store arterieokklusioner.8,9 derudover er hurtigere tid til angiografisk reperfusion en forudsigelse for godt klinisk resultat med iat.10 der er således behov for en hurtig og nøjagtig strategi til at identificere IV rtPA-ikke-respondenter med stor arterieokklusion for at vælge de patienter, der ville drage fordel af iat.mekanisk fjernelse af Embolus i Cerebral iskæmi (MERCI), Multi MERCI og Solitaire med intentionen om trombektomi (hurtig) er blot nogle få af de undersøgelser, der har brugt begrebet IV rtPA-fiasko som inklusionskriterier for at tilmelde emner i deres studier. Men hvad er definitionen af IV tPA nonresponder eller fiasko? Til dato er der ingen klar og konsekvent betegnelse for denne undergruppe i slagtilfælde litteraturen. Hvordan påvirker blodproppens egenskaber respons på IV rtPA? Er der et tidsvindue, der skal definere IV rtPA-fejl? Skal billeddannelsesmetoder til vurdering af rekanalisering af skibe bruges til at definere IV rtPA-fejl? Bør tidlig klinisk ændring være kriterier for at differentiere IV rtPA-respondenter fra ikke-respondenter? Nøjagtig og hurtig identifikation af IV rtPa-ikke-respondenter kan resultere i forbedrede strategier til at målrette og personalisere terapi til de patienter, som vi bestemmer, sandsynligvis ikke vil rekanalisere af IV rtPA alene og kan resultere i bedre kliniske resultater og i en mere rationel anvendelse af endovaskulære ressourcer.

blodproppen

Koagulationsplacering kan være et kriterium for at hjælpe med at identificere dem, der sandsynligvis ikke reagerer på IV rtPA. Det har vist sig, at effektiviteten af IV rtPA er stærkt afhængig af koagulationsplacering (66% rekanaliseringshastighed for distal midterste cerebrale arterie, 35% for proksimal midterste cerebrale arterie og 9% for distale indre carotis okklusioner).4,5 mekanismerne bag denne observerede forskel er endnu ikke belyst, men er sandsynligvis relateret til koagulationsbyrde. Desuden kan den fysiske sammensætning af blodproppen også være nyttig til identifikation af IV rtPA-ikke-respondenter. Liebeskind et al11 har vist, at erytrocytrige trombier er forbundet med øget computertomografi (CT) densitet. Kimura et al12 demonstrerede, at disse erytrocytrige blodpropper sandsynligvis ikke vil rekanalisere med intravenøs tPA. I modsætning hertil kan blodprop, der er fibrinrig, reagere bedre på IV rtPA.12,13 Tilsvarende har andre vist, at iat hos patienter med hyperdense-kartegn synes at være mere vellykket end IV rtPA,14, og at hyperdense-kartegn på CT kan forudsige et gunstigt Svar på mekanisk trombektomi.15

tid

med hensyn til brugen af en tidsafbrydelse til at definere IV rtPA-nonrespondere har transcranial Doppler (TCD) evalueringer vist, at rekanalisering begynder 30 minutter efter systemisk trombolyse og normalt afsluttes med 1 time i de fleste tilfælde.16-20 derudover er persistens af proksimal arteriel okklusion uden tegn på tidlig rekanalisering på TCD efter rtpa-administration et dårligt prognostisk tegn.18,21,22 dødelighed på 39% er rapporteret for patienter med store arteriepropper, der ikke viser tidlig rekanalisering inden for 2 timer efter IV rtpa bolus.21 i betragtning af disse data kunne der argumenteres for brugen af et 1-timers tidsvindue til rekanalisering til at definere patienter som IV rtPA-ikke-respondenter.

billeddannelse

vaskulær billeddannelse ved TCD, CT angiografi (CTA), magnetisk resonansangiografi eller kateterangiografi kan være det bedste middel til at identificere IV rtPA-ikke-respondenter. Nogle undersøgelser har allerede differentieret IV tPA-respondenter fra ikke-respondenter ved hjælp af kateterangiografi.23-25 fordelen ved kateterangiografi er evnen til direkte at gribe ind på en vedvarende okklusion, hvis den identificeres. At stole på kateterangiografi som et middel til at bestemme IV rtPA-respons ville imidlertid betyde, at alle patienter, der er berettigede til IV rtPA, skulle føres til cath-laboratoriet bemandet af en neurointerventionalist til enhver tid, klart en upraktisk, risikabel og dyr tilgang. Der er klare fordele ved TCD snarere end kateterangiografi for at detektere vedvarende okklusion som et resultat af dens lave pris, kontinuerlig overvågning, bekvemmelighed for patienten og hurtig ikke-invasiv karakter. Et stort problem med TCD er, at det kræver en uddannet operatør at udføre undersøgelsen 24/7, som er en vare, der muligvis ikke er tilgængelig i de fleste slagtilfælde. CTA og magnetisk resonansangiografi kan give lignende oplysninger som TCD og mere detaljeret evaluering af hele cerebral vaskulatur, inklusive de mere distale kar, vener og arterievæg, og er mere bredt tilgængelige i beredskabsafdelingen end TCD. Men ligesom TCD tillader disse modaliteter ikke direkte intervention.

CTA synes at være den mest tilgængelige og praktiske nuværende metode til påvisning af vedvarende okklusion. Imidlertid, klinikere skal være opmærksomme ikke kun på den indledende strålingseksponering af multimodal undersøgelse, hvilket normalt fører til en strålingsdosis på 5 til 10 mSv,26 men også det faktum, at en anden scanning sandsynligvis ville være nødvendig for at vurdere rekanalisering. Til reference er den gennemsnitlige baggrundsstrålingsdosis om året omkring 3 mSv. Desuden ville gentagelse af CTA nødvendiggøre 2 kontrastbelastninger. CTA med eller uden CT perfusion kan hæve serumkreatininniveauet27–30 og en øget kreatinin er forbundet med øget dødelighed hos patienter med slagtilfælde.31,32 selvom billeddannelse af magnetisk resonansangiografi ville undgå strålingseksponering og behovet for ioderet kontrast, kan det være unøjagtigt til påvisning af karokklusion eller stenose og tillader ikke direkte evaluering af vægmaleriets trombe og karvæg. Også patientrelaterede faktorer, såsom tilstedeværelsen af en pacemaker, agitation eller hæmodynamisk ustabilitet, kan gøre magnetisk resonansbilleddannelse umulig hos patienter, der præsenterer med akut slagtilfælde i en akut nødsituation.

klinisk kursus

Hvad er de kliniske egenskaber ved tPA-ikke-respondenter? En faktor, der kan spille en rolle i bestemmelsen af IV rtPA-ikke-respondenter, er hyperglykæmi. Hyperglykæmi er konstant korreleret med reducerede rtpa-inducerede rekanalisering hos patienter med slagtilfælde.33 andre faktorer, der forudsiger dårligt resultat efter IV rtPA, kan også være nyttige. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)>10 har været forbundet med arterielle okklusioner, der er modtagelige for iat.24 patienter med meget høj NIHSS og avanceret alder har dog lave gode resultater. Disse faktorer er blevet kombineret til Houston iat-score valideret af Hallevi et al,34 som understreger den negative effekt af stigende alder, forhøjet NIHSS-score og serumglukose ved baseline. En score på 2 eller 3 på denne enkle 3-punkts skala forudsiger dårlig prognose efter iat på trods af rekanalisering af opstrømsarterien. Den samme slags forhold ved hjælp af en kombination af kliniske og radiografiske variabler kan være en mere præcis måde at forudsige dårlig respons på IV rtPA.

en forbedring af NIHSS med 20% efter 2 timer har vist sig at være den bedste forudsigelse for rekanalisering efter trombolyse. Efterforskere har hævdet, at 20% neurologisk forbedring efter 2 timer er den bedste forudsigelse for rekanalisering efter trombolyse og kan tjene som en surrogatmarkør for rekanalisering, hvis billeddannelsesevaluering af fartøjsstatus ikke er tilgængelig.35 andre undersøgelser har imidlertid vist, at efter vellykket arteriel rekanalisering med IV rtPA-terapi er mangel på tidlig klinisk forbedring relativt almindelig (37%). Desuden opnåede mindst en tredjedel af patienterne uden tidlig forbedring efter IV rtPA stadig gode resultater efter 3 måneder.36 denne observation afskrækker brugen af tidlig klinisk forbedring eller mangel på samme som den eneste metode til at identificere ikke-responderende på systemisk trombolyse.

konklusioner

definitionen af IV rtPA nonresponders er stadig at blive belyst. Vi hævder, at en multifaktoriel tilgang kan være den bedste mulighed for at identificere denne undergruppe af patienter. Faktorer, der skal bruges til at identificere IV rtPA-fejl, inkluderer (1) koagulationsplacering, byrde og egenskaber ved CT, især tæt midterste cerebrale arterietegn, (2) mangel på rekanalisering på TCD, CTA eller magnetisk resonansangiografi 1 time efter IV rtpa bolus, (3) mangel på klinisk forbedring med 20% eller NIHSS>10 1 time efter IV RTPA bolus, og (4) en kombination af høj glukose, høj NIHSS, avanceret alder og tidlige Ct-ændringer, hvilket betyder dårligt resultat uanset behandling. Disse variabler bør undersøges prospektivt hos patienter behandlet med IV rtPA for at bestemme det hurtigste og mest nøjagtige middel til at identificere IV rtPA-fejl.

fodnoter