trinene i en konventionel carotis endarterektomi (CEA) er illustreret i videoen nedenfor.

snit

et cervikal snit er lavet parallelt og anterior til sternocleidomastoid og centreret over carotis bifurcation. Dette snit kan udvides proksimalt til sternal hak for mere proksimale læsioner af den fælles carotisarterie (CCA) og distalt til mastoidprocessen for højere eksponering. Dens øvre ende skal vinkles bagud i forhold til øreflippen for at undgå parotidkirtlen og den større aurikulære nerve. Snittet føres ned gennem platysma, og sternocleidomastoid trækkes tilbage sideværts med selvbevarende retraktorer.

eksponering og mobilisering

den indre halsvene visualiseres, og carotiskappen åbnes langs den forreste kant af venen. Den indre halsvene trækkes tilbage sideværts, og den fælles ansigtsven er ligeret. Dissektion fortsættes foran CCA for at forhindre skade på vagusnerven. Vagusnerven ligger normalt i en bageste lateral position inden i halspulsåren, men kan lejlighedsvis spiral anteriorly, især i den nedre ende af snittet.der bør tages hensyn til kraniale nerver (glossopharyngeal nerve), vagusnerven (vagusnerven) og hypoglossal nerve (hypoglossal nerve), såvel som den marginale mandibulære gren af VII (ansigtsnerven) og den sjældne ikke-nuværende laryngeal nerve, der kommer direkte ud af vagus for at innervere stemmebåndene. Denne nerve kan krydse anterior til halspulsåren og kan forveksles med en del af ansa cervicalis; hvis det utilsigtet deles, resulterer ledningslammelse. En ikke-nuværende laryngeal nerve ses oftest på højre side af nakken.

CCA mobiliseres proksimal til carotidlæsionen. Dissektion fortsættes opad for at isolere den ydre carotisarterie (ECA). Den indre carotisarterie (ICA) mobiliseres op til et punkt, hvor fartøjet er helt normalt.

da hypoglossalnerven kan blive skadet ved tilbagetrækning, bør der gøres alt for at minimere trækkraft på denne nerve. Mobilisering af hypoglossalnerven kan kræve opdeling af den tethering arterie og vene til sternocleidomastoid, den nedadgående hypoglossale gren af ansa cervicalis eller den occipitale arterie for at udsætte den distale ICA.

omhyggelig opmærksomhed bør også gives til den overlegne laryngeal nerve, som normalt er placeret medial til ICA. Denne nerve opdeles i ydre og indre grene, der passerer posterior til den overlegne skjoldbruskkirtelarterie og kan blive skadet, mens kirurgen forsøger at kontrollere enten dette kar eller ICA. Glossopharyngeal nerven krydser ICA nær bunden af kraniet og er bedst beskyttet ved at opretholde dissektion tæt på den forreste overflade af ICA.

overdreven eller langvarig tilbagetrækning af det øverste aspekt af snittet kan forårsage midlertidige kompressionsskader enten på den større aurikulære nerve lateralt eller til den marginale mandibulære gren af ansigtsnerven medialt.

hos patienter med en høj carotis bifurcation eller en omfattende læsion kan mobilisering af ICA distalt opnås gennem flere manøvrer som følger:

• hudindsnittet kan udvides op til mastoidprocessen med fuldstændig mobilisering af sternocleidomastoid mod dens tendinøse indsættelse på mastoidprocessen; der skal udvises forsigtighed for ikke at skade tilbehørsnerven, der kommer ind i substansen af sternocleidomastoid på det niveau
• den digastriske muskel kan mobiliseres anteriort eller om nødvendigt opdeles
• hvis der er behov for yderligere eksponering, kan styloidprocessen transekteres, og mandiblen kan sublukseres anteriort

  kontrol af CCA opnås proksimal til sygdomsniveauet ved at omslutte karret med et navlestape. Hvis sinus bradykardi udvikler sig, injiceres 1-2 mL 1% lidokain i vævene i carotis bifurcation for at korrigere refleks sympatisk bradykardi. Når proksimal kontrol er opnået, fortsættes dissektion distalt omkring ECA og dens første gren, den overlegne skjoldbruskkirtelarterie. Derefter opnås kontrol distalt ved ICA.

  i hele dissektionen er det vigtigt at minimere manipulation af halspulsåren for at reducere risikoen for embolisering. Dissektion skal udføres med ekstrem forsigtighed for at undgå at skade omgivende nerver, især vagus-og hypoglossale nerver. Ansa cervicalis, en gren af hypoglossalnerven, skal muligvis opdeles for at lette dissektionen; dette er acceptabelt.

  arteriotomi og shunting

  Heparin (5000-7000 U) administreres intravenøst (IV). ICA, CCA og ECA er lukket i den rækkefølge. En arteriotomi er lavet med et nej. 11 blad, der startede forfra på CCA proksimal til læsionen og strakte sig cephalad gennem pladen overfor strømningsdeleren, fortsatte derefter ind i Ica med Potts-saks. Distalt til pladen forlænges arteriotomien, indtil den når et punkt, hvor Ica er relativt normal.

  Når generel anæstesi anvendes uden cerebral overvågning, eller når neurologiske ændringer noteres under overvågning, placeres en shunt ved at indsætte den distale ende af shunten i den normale ICA distale til læsionen. Tilbage-blødning shunten rydder enhver luft eller snavs, og den proksimale ende af shunten placeres derefter godt ind i CCA, proksimal til plaketten.

  fjernelse af plak

  den egentlige endarterektomi påbegyndes med en Penfield-elevator. Det optimale endarterektomiplan er det mellem de indre og ydre mediale lag.

  det proksimale endepunkt opnås ved kraftigt at dividere plakken i CCA. Pladen kan hæves under fuld syn, mens endarterektomi fortsættes i carotidpæren. Carotidplak, der strækker sig en kort afstand ind i ICA, kan drilles medialt mod ECA ‘ s oprindelse for at opnå et passende endepunkt. Pladen kan også opdeles i pæren, så Ica-og ECA-endarterektomierne kan udføres uafhængigt.

  når pladen er delt, løsnes enheden (klemme eller løkke), der bruges til at kontrollere ECA, og en eversion endarterektomi udføres. I ICA er den opdelte plak fjeret, så der opnås en glat tilspidsning i overgangen til den normale distale intima. Hvis der ikke opnås en glat distal tilspidsning, kan det være nødvendigt at placere afbrudte 7-0 monofilamentstikkende suturer for at sikre slutpunktet.

  efter afslutning af endarterektomi udskæres alle resterende affald og mediale fibre på grund af deres potentielle bidrag til embolisering eller hyperplastisk restenose. Endarterektomioverfladen overrisles med hepariniseret saltopløsning for at lette visualisering og fjernelse af alt affald. Før klemmerne fjernes, skal skylning ske fra hver retning. ICA er unclamped sidste.

  lukning

  som regel lukkes en konventionel cea med en plasterangioplastik. Selvom lukning af plasterangioplastik er rutinemæssig i alle patientgrupper, er fordelene mest synlige hos kvinder, patienter med små Ica ‘ er, nuværende rygere og patienter, der tidligere har gennemgået ipsilateral carotiskirurgi. Forskellige patchmaterialer er blevet brugt med fremragende resultater, herunder følgende:

  • autogen saphenøs vene
  • polytetrafluorethylen (PTFE)
  • Dacron
  • bovint perikardium

    Dobbelt-bevæbnede 6-0 polypropylensuturer anvendes typisk, men når PTFE-plaster anvendes, synes PTFE-sutur at reducere blødning i nålehullet.

    inden lukningen er afsluttet, bruges hepariniseret saltopløsning til at skylle ECA, ICA og CCA. Shunten fjernes, og de sidste par sting er placeret. Strømmen genoprettes derefter til Revisionsretten og derefter til ICA. Komplet hæmostase opnås. Ved kombinerede cea-koronararterie bypass-podning (CABG) procedurer placeres et lukket sugedræn og fjernes den følgende morgen. Sårene lukkes med subkutikulære sting.