reduktion Mammaplasty

Macromastia er betingelsen for at have unormalt store bryster. Klinisk er tilstanden defineret som brysthypertrofi med tilhørende patologiske fund, der er det direkte eller indirekte resultat af overskydende brystvægt, volumen og/eller brystfejl. Selvom brysthypertrofi kan resultere i symptomatisk makromastia, fordi kropsformer og størrelser varierer meget, findes der ingen universelle målinger til at beskrive klinisk vigtig makromastia. Store bryster kan hindre fysiske aktiviteter såsom motion, sport og anstrengende arbejde. Den inframammære fold kan være vanskelig at nå for mange af disse patienter, hvilket gør hygiejnen i denne region mere besværlig. Denne inframammary hud er i fare for maceration og intertriginøse ændringer og dermed infektion.

selvom kirurgisk behandling af makromastia er blevet beskrevet i mere end 100 år, involverede tidlige teknikker mastektomi eller simpel amputation af brystet. Fordi de fleste af de væsentlige tekniske elementer i reduktion mammaplasty var blevet udviklet i 1930 ‘ erne, skyldtes yderligere fremskridt forbedringer i placering af hudinsnit, pedikeldesign og parenkymale resektionsmønstre.47 i 1956 udvidede klogt dette koncept, hvilket resulterede i det omvendte t-ar.48 ud over at konstruere et klassificeringssystem for brystptose beskrev Regnault i 1976 B-mammaplastien, som begrænsede det inframammære ar til den laterale del af brystet. Den lodrette ar-tilgang, først beskrevet af Lassus i 1970 og populariseret af Lejour i 1990 ‘ erne, eliminerede hele det inframammære ar.49,50

reduktion mammaplasty involverer typisk fjernelse af 400 til 2000 g brystvæv samt en hudstramningsprocedure eller mastopeksi. Før du fortsætter med nogen intervention, bør mammogrammer bestilles i henhold til retningslinjer fastlagt af National Cancer Institute, American Cancer Society og American College of Radiology, som alle anbefaler årlige (en gang om året) mammogrammer til kvinder over 40 år. Præoperative laboratorieundersøgelser kræves som krævet af patientens alder og helbred. Der er forskellige reduktionsmammaplastiske teknikker udført. Proceduren kan udføres i en ambulant eller 23-timers ophold indstilling.51 præoperative markeringer foretages med patienten i stående stilling. Bestemmelse af den korrekte højde af nippelpositionen er nøglen til at bevare brystestetik efter reduktion. Hos de fleste patienter bør brystvorten være ved eller lidt over inframammary fold. Det er vigtigt at undgå at placere brystvorten for højt, fordi dette er det sværeste æstetiske problem at rette op på. Den nye placering af brystvorten bestemmes ved at transponere den inframammære fold til den forreste brystoverflade. Brystet skal understøttes forsigtigt for at tage højde for højden af den inframammære fold, og afstanden fra brysthak til den nye brystvorte er normalt mellem 19 og 22 cm. Når den korrekte brystvorteplacering er konstateret, markeres de resterende hudindsnit. Derudover er brystets midterlinie, hver brystmeridian og de inframammære folder markeret.

de to komponenter i reduktionen er hudlukningsmønsteret og brystvorten perfusion pedikel. De mest almindelige teknikker er en omvendt-T hudlukning med en ringere brystvorte-areolar pedikel eller lodret hudlukning med en overlegen/superomedial brystvorte-areolar pedikel. Mastopeksy korrigerer brystptosen ved at stramme huden uden at fjerne brystvæv. Begge disse procedurer kan udføres uden negative virkninger på palpation eller mammografisk diagnose af fremtidige brystmasser. Reduktion mammaplasty kan være den eneste procedure, der er angivet hos mastektomipatienter, der ikke ønsker genopbygning. Et ensidigt Stort bryst forårsager ofte mere nakke-og rygsmerter end bilateral udvidelse på grund af den markante asymmetri i vægt. Hos patienter, der har brystrekonstruktion, er reduktion af mammaplastik eller mastopeksiprocedurer afgørende for symmetri, hvilket er årsagen til genopbygningen.52

langsigtet opfølgning er nødvendig for at evaluere det æstetiske resultat, armodning, symptomlindring og patienttilfredshed.53 efter reduktion mammaplasty rapporterer patienter konsekvent forbedring af fysiske symptomer.54 objektiv postoperativ forbedring dokumenteres ved hjælp af fotografier og målinger. Subjektive symptomer som hovedpine, armsmerter og nedsat brystsmerter er delvist eller fuldstændigt lettet hos mere end 90% af patienterne. En undersøgelse af patienter viste, at næsten 100% af respondenterne enten helt eller sandsynligvis ville søge proceduren igen.55

selvom patienter har en høj grad af tilfredshed med forbedring af symptomer og kropsbillede, har brystreduktioner en relativt høj grad af komplikationer. Mellem 42% og 50% af patienterne havde nogle komplikationer, hvor 15% betragtes som større og 5% krævede korrigerende kirurgi.56 patienter, der gennemgår brystkirurgi, er tilbøjelige til de komplikationer, der ledsager enhver operation, herunder bedøvelsesreaktioner, smerter, infektion, blødning, hæmatom, serom og lungeemboli. Komplikationer, der er specifikke for brystreduktion, falder i en af tre hovedkategorier: vaskulær insufficiens, brystvorte-areola dysfunktion eller æstetisk mangel.

vaskulær insufficiens kan resultere i tab af enten hudflapperne eller brystvorten. Hvis hudflapperne påvirkes, er det oftest ved den nedre del af det lodrette lem ved dets kryds med det inframammære snit. Denne sårnedbrydning er normalt relativt lille og kan i de fleste tilfælde behandles med lokal sårpleje. Et subklinisk fald i brystvorteperfusion forekommer hos et betydeligt antal patienter.57 delvis eller fuldstændig slough af brystvorten er en dramatisk, men heldigvis sjælden forekomst.58,59 nekrose af brystvorten kan forekomme som følge af overskydende hudspænding eller fra pedicle torsion eller kompression. Hvis det identificeres tidligt, kan brystvortekompromis løses ved at sikre, at pedicle ikke på en eller anden måde er indsnævret, opnås ved at frigive en for stram hudhylster eller ved at konvertere til en gratis brystvortegraftprocedure. Fedtnekrose sekundært til dårlig perfusion af brystfedtvævet kan resultere i fokale områder af fast eller endda forkalket væv, hvilket kan være smertefuldt og som tidligere angivet forvirre kræftovervågning.

dysfunktion af brystvorten-areola-komplekset omfatter både tab af innervering og manglende evne til at laktere. Sensorisk hypestesi kan være delvis eller fuldstændig og kan være permanent eller midlertidig. Selvom objektive målinger viser et fald i følsomhed over for smerte, tryk og let berøring, indikerer subjektive rapporter fra patienter, at der i de fleste tilfælde ikke er nogen sensorisk mangel inden for flere uger efter operationen. Forskellige teknikker tilbyder forskellige hastigheder af sensoriske ændringer, hvor det frie nippeltransplantat viser den laveste grad af sensorisk konservering. Generelt er det mere sandsynligt, at sensorisk innervering opretholdes, hvis pectoralis fascia bevares. Der er få undersøgelser til evaluering af laktationshastigheden hos patienter efter reduktion.53 rækkevidden af bevarelse af evnen til at amme ser ud til at være større end 50%; i mange tilfælde er der imidlertid behov for tilskud.

æstetiske resultater kan være de sværeste at vurdere og opnå.54 asymmetri er normalt til stede præoperativt, og uanset den anvendte teknik eller kirurgens erfaring vil den være til stede til en vis grad postoperativt. Hvis afstanden mellem brystvorten og inframammary fold er for lang, brystet vil “bottom-out”, og kirtelvævet vil fremstå ptotisk over flere måneder, selvom brystvorten er ved inframammary fold. Øvre pol fladhed og lateral fylde kan også forekomme som sent uønskede resultater. Forkert placering af brystvorten kan føre til opfattelsen af, at den er for høj i forhold til den mest fremspringende del af brysthøjen, et problem, der er vanskeligt at korrigere. Alternativt kan brystvorten se ud til at være for lav på et punkt under stedet for maksimal brysthøjprojektion. Denne lavere position er æstetisk suboptimal, men lettere at korrigere end høj positionering. Indsnit heler normalt godt, hvor det inframammære ar typisk er det mere synlige over tid. Ofte bliver det lodrette snit næsten umærkeligt over tid, og dette gælder især hos patienter med lysere hudfarver. Komplikationer efter brystreduktion er oftest mindre. Efter behov kan kirurgisk revision typisk udføres med patienten under lokalbedøvelse på kontoret eller ambulant indstilling. Omhyggelig præoperativ rådgivning og individualiseret operativ planlægning kan hjælpe med at sikre, at de særligt høje tilfredshedsniveauer for reduktion mammaplastik opretholdes (Fig. 33.28).