standard MOI.4: hospitalet bruger standardiserede diagnose-og procedurekoder og sikrer standardiseret brug af godkendte symboler og forkortelser på tværs af hospitalet.

i den 6.udgave blev sprog tilføjet til hensigten og målbare elementer i Standard MOI.4 for at hjælpe med at afklare krav i forbindelse med brug af diagnosekoder og procedurekoder, symboler og forkortelser. Derudover blev der tilføjet et nyt målbart element, som forbyder brugen af forkortelser i informerede samtykkeformularer, patientrettighedsdokumenter, udskrivningsinstruktioner og andre dokumenter, som patienter og familier modtager fra hospitalet.standardisering og ensartet brug af koder, symboler og forkortelser kan forbedre kommunikationen og forståelsen mellem sundhedspersonale, hvilket fører til sikrere og mere effektiv pleje af patienter. Passende brug af forkortelser er særlig vigtig. Talrige undersøgelser har fokuseret på sundhedspersonalets forståelse og fortolkning af forkortelser i medicinske dokumenter, såsom lægejournaler, udskrivningsoversigter og medicinordrer. Resultater viser, at det ikke er ualmindeligt, at praktiserende læger har svært ved at forstå de forkortelser, der anvendes på deres hospitaler.1-4

for at forhindre misforståelser og potentielle risici for patientsikkerheden, MOI.4 kræver, at hospitaler opretter lister til godkendte forkortelser og ikke bruger forkortelser og overvåger til passende forkortelsesbrug. Der er ressourcer til at identificere forkortelser for listen over ikke-brug, såsom Institute for Safe Medication Practices (ISMP), der offentliggør en liste over farlige forkortelser, der ikke skal bruges på grund af hyppig fejlfortolkning og tilhørende medicineringsfejl.5 ved udarbejdelse af lister skal hospitaler sikre, at forkortelser på den godkendte liste ikke også er på listen ikke-brug, og omvendt. Derudover kan forkortelser kun have en betydning inden for hele organisationen—for eksempel kan forkortelsen NKDA betyde “ingen kendte lægemiddelallergier”, eller det kan betyde “nonketotisk diabetisk acidose”, men det kan ikke have begge betydninger i en organisation.

selvom hospitaler identificerer en godkendt liste over forkortelser, MOI.4, mig 5 kræver, at hospitaler ikke bruger nogen forkortelser på patientmaterialer og dokumenter. Det er vigtigt, at patienter og deres familier forstår de oplysninger, de får. En patients evne til at forstå information kan være påvirket af et lavt læsefærdighedsniveau, sprogbarrierer, helbredstilstand, medicineffekt, stress eller distraktion fra indlæggelse og/eller andre problemer.6-8

patienter forstår ofte ikke fuldt ud indholdet af dokumenter som samtykkeformularer og udskrivningsinstruktioner.9-12 for eksempel fandt forskning med patienter, der for nylig blev udskrevet fra akutafdelingen, at flertallet havde begrænset viden og forståelse af de instruktioner, de modtog.9,10 vanskeligheder med at forstå udskrivningsinstruktioner kan påvirke en patients evne til at passe sig selv efter deres hospitalsbesøg og påvirke deres viden om at søge opfølgende pleje, blandt andre problemer.

når forkortelser anvendes i dokumenter, der gives til patienten, kan potentialet for misforståelse øges. Oplysningerne skal være klare og entydige for at forbedre patienternes forståelse. Patienter og deres familiemedlemmer er muligvis ikke bekendt med de forkortelser, der bruges af deres sundhedspersonale og hospitalet, og de har måske ikke det godt med at stille spørgsmål.

som angivet i MOI.4, mig 5, ” forkortelser bruges ikke på informeret samtykke og patientrettighedsdokumenter, udskrivningsinstruktioner, udskrivningsoversigter og andre dokumenter, som patienter og familier modtager fra hospitalet om patientens pleje.”Ingen forkortelser af nogen art skal vises i informerede samtykkedokumenter, patientrettighedsdokumenter og dechargeinstruktioner. Disse dokumenter er beregnet til patienten, og der skal gøres alt for at øge læsbarheden og klarheden i dokumenterne.

i tilfælde af udskrivningsoversigter er de generelt ikke beregnet til patienten; dog kan en patient modtage resumeet, der skal gives til sin læge. I betragtning af at udskrivningsoversigten er beregnet til en læge, er det acceptabelt at stave udtrykket for en forkortelse første gang det vises i dokumentet og inkludere forkortelsen i parentes ved siden af det — når betydningen af forkortelsen er etableret, kan forkortelsen bruges i resten af udskrivningsoversigten. Det er vigtigt at bruge forkortelser, der ofte bruges på tværs af sundhedsorganisationer og blandt praktikere. Når en forkortelse er mindre kendt uden for organisationen eller den kliniske specialitet, er det nødvendigt at stave forkortelsen i hele udskrivningsoversigten for at forhindre misforståelse og forvirring af den læge eller sundhedsorganisation, der modtager resumeet. Bemærk, da det vedrører MOI.4, mig 5, praksis med at stave en forkortelse, når den først er nævnt, og derefter bruge forkortelsen derefter i dokumentet er kun acceptabel i dechargesammendrag. Forkortelser må ikke anvendes i de andre typer dokumenter, der er anført i det målbare element.

laboratorietestresultater går undertiden til patienter, men det er ikke hensigten med standarden, at forkortelserne af laboratorietestene skal staves ud. Når testresultater gives til patienter, deles de med deres læge, der kan hjælpe med at forklare resultaterne. Hospitaler vil måske overveje at give en separat formular eller ressource til patienter for information om testene — såsom en handout eller hjemmeside, der har navnene på almindelige laboratorietests sammen med deres definitioner eller beskrivelser. Resultater af diagnostiske billeddannelsesundersøgelser går også til en patients læge efter fortolkning af en radiolog. Almindeligt kendte tests, såsom MR og CT, kan forkortes; dog kan mindre kendte tests muligvis staves sammen med forkortelsen, så patienter ser det fulde navn på den billeddannelsesundersøgelse, der blev udført.

brug af standardiserede diagnose-og procedurekoder og godkendte symboler og forkortelser skal overvåges for at sikre, at deres anvendelse er passende og konsistent på tværs af organisationen. Når problemer identificeres, tager hospitalet skridt til at forbedre disse processer.s, Abid S, Tarik M, et al. Brug af medicinske forkortelser og akronymer: viden blandt medicinstuderende og kandidater. Postgraduate Medical Journal. 2016;92:721-725.