abstrakt
medfødte Mullerian kanal anomalier er tilstande, der involverer den kvindelige kønsorganer. Tilfælde af komplekse Mullerian-kanalanomalier med involvering af nyresystemet er sjældne. Lejlighedsvis kan disse tilfælde være forbundet med obstetriske komplikationer. Cervikal prolaps komplicerer sjældent graviditet, og en sammenhæng mellem misdannelser i livmoderen og cervikal prolaps er ikke citeret i litteraturen. Vi beskriver tilfældet med en primigravid patient ved 38 ugers drægtighed bemærket at have cervikal prolaps under evaluering for præeklampsi og induktion af arbejdskraft. Obstetrisk ultralyd ved præsentation til arbejds-og leveringssuiten afslørede en høj mistanke om en bicornuate livmoder. Patienten blev leveret ved kejsersnit på grund af obstruktion af det nedre livmodersegment i den gravide livmoder. Yderligere evaluering efter fødslen afslørede en bicornuate bicolis livmoder og renal agenese. Graviditeter hos patienter med bicornuate bicollis livmoder kan kompliceres ved obstruktion af den gravide livmoder, hvilket resulterer i cervikal prolaps og nødvendiggør kejsersnit.
1. Introduktion
medfødte Mullerian-kanalanomalier er tilstande, der involverer den kvindelige kønsorgan. De involverer abnormiteter i æggelederne, livmoderen, livmoderhalsen og/eller den øvre vagina. Etiologien af Mullerian-kanalanomalier er multifaktoriel. Disse abnormiteter kan skyldes agenese eller mislykket fusion af de paramesonephriske kanaler eller fra mislykket resorption af livmoderseptum i utero. Det anslås, at forekomsten af forskellige medfødte uterine anomalier er mellem 0,5% og 5,0% . Bicornuate livmoder repræsenterer ca .en fjerdedel af sådanne anomalier, mens didelphic eller “dobbelt livmoder” er blandt de mindst almindelige og repræsenterer kun 8% af disse anomalier. Mullerian kanal anomalier har vist sig at være forbundet med infertilitet, tidligt graviditetstab, for tidlig fødsel og fødsel og føtal malpræsentation . Andre undersøgelser har fundet en sammenhæng mellem medfødte Mullerian-kanalanomalier og en øget forekomst af nyre-og urinveje abnormiteter, hvilket ofte fører til mere komplekse tilfælde .
etiologien af cervikal prolaps er også multifaktoriel og forekommer normalt sekundært til svækkelse af livmoderens støttende ledbånd. Cervikal prolaps forekommer sjældent under graviditet og komplicerer mellem 1 ud af 10.000 og 1 ud af 15.000 graviditeter . Yderligere faktorer er blevet citeret som bidragydere til dette fænomen, herunder multiparitet, øget intra-abdominal tryk, genetiske prædispositioner, kollagenabnormiteter og historie med bækkenbundskirurgi. Cervikal prolaps kan resultere i vaskulær overbelastning af livmoderhalsen, cervikal ødem, cervikal insufficiens og dystocia. Undersøgelser har også fundet en øget risiko for spontan abort hos patienter med cervikal prolaps .
i denne sagsrapport beskriver vi præsentationen af en nulliparøs patient med cervikal prolaps, bicornuate bicollis livmoder og obstruktion af det nedre livmodersegment af den gravide livmoder ved den nongravid livmoder.
2. Præsentation af sag
en 17-årig gravida 1 para 0-patient ved 38 ugers drægtighed blev optaget i arbejds-og leveringspakken til arbejdsinduktion sekundært til diagnose af præeklampsi med svære træk (hypertension, proteinuri og et kreatininniveau på 1,2 mg/dL). Patienten havde et ukompliceret graviditetsforløb forud for denne diagnose. Patienten indledte prænatal pleje ved 16 ugers drægtighed og havde en normal baseline bækkenundersøgelse. Den føtale anatomiske undersøgelse ved 20 ugers svangerskab var også normal.
bækkenundersøgelse ved optagelse i labor suite afslørede en moderat til svær cervikal prolaps med livmoderhalsen noteret ved introitus (Figur 1). Digital undersøgelse afslørede en lukket livmoderhals, og en posterior masse blev mistænkt i det nedre livmodersegment. Transvaginal ultralyd viste en masse posterior til livmoderhalsen, hvilket resulterede i forskydning af den gravide livmoder markant anteriorly. Ved ultralyd syntes massen at være uterin Oprindelse med normalt forekommende myometrium og decidualiseret endometrium. De første fund tyder på en livmodermisdannelse med obstruktion af det nedre livmodersegment af den gravide og den forreste venstre sidede livmoder af dens nongravid, højre sidede og bageste modstykke.
patienten blev rådgivet om behovet for levering på grund af præeklampsi. Komplet obstruktion af det nedre livmoder segment af den gravide livmoder bedt anbefaling til primær kejsersnit. En primær tværgående kejsersnit med lavt segment via Pfannenstiel hudinsnit blev udført efter opnåelse af patientens informerede samtykke. Patienten leverede en levende Kvindelig nyfødt fra en toppræsentation med en fødselsvægt på 2840 gram og Apgar-score på henholdsvis 8 og 9 på henholdsvis et og fem minutter. Intraoperative fund omfattede tilsyneladende ikke-kommunikerende uteri og normale æggeleder og æggestokke (figur 2). Patienten modtog magnesiumsulfatprofylakse for anfald i 24 timer efter fødslen. Under optagelse afslørede renal ultralyd en fraværende venstre nyre med kompenserende hypertrofi af højre nyre. Hendes postpartum kursus var ukompliceret. Kreatinin niveau normaliseret postpartum. Patienten blev udskrevet hjem på postpartum dag 3. Ved hendes 6-ugers postpartum-kontrol afslørede speculumundersøgelse to livmoderhalser, med højre livmoderhals især mindre og mere overlegen end venstre. Der var ingen tegn på en vaginal septum. Cervikal prolaps blev bemærket at have løst. Efter 8 uger postpartum viste bækken MR bicornuate livmoder (figur 3) med cervikal bicollis (figur 4). Der var ingen tegn på kommunikation mellem de to livmoderhorn på Mr. Postpartum hysterosalpingogram blev ikke udført sekundært til patienttab til opfølgning.
3. Diskussion
Vi rapporterer sagen om en primigravid patient med bicornuate bicollis uterin anatomi, cervikal prolaps, præeklampsi og ensidig renal agenese, der blev leveret med kejsersnit på grund af obstruktion af det nedre livmodersegment i den gravide livmoder. Bicornuate livmoder er en almindelig Mullerian kanalanomali og kan ledsages af en enkelt livmoderhals (unicollis) eller en dobbelt livmoderhals (bicollis) afhængigt af omfanget af duplikationen. Differentiering af bicornuate bicollis livmoder fra didelphic livmoder kan være udfordrende, da anatomien af disse anomalier er ens. Nøgleforskellen mellem disse anomalier er, at en didelfisk livmoder har to vidt adskilte og fuldstændigt adskilte livmoderhulrum. Til sammenligning viser bicornuate anatomi en vis grad af fusion mellem de to livmoderhorn, selvom septum kan strække sig til niveauet af livmoderhalsen for at give to cervices i nogle tilfælde (figur 5). Pelvic MR er den valgte modalitet til differentiering af de to førnævnte abnormiteter.
denne sag fremhæver adskillige diskussionspunkter, herunder forholdet mellem bicornuate livmoder og cervikal prolaps. I denne patients tilfælde blev det nedre livmodersegment i den venstre sidede, gravide livmoder blokeret af den højre sidede, nongravid livmoder. Livmoderhalsen i den gravide livmoder blev forskudt nedad af dens nongravid modstykke, hvilket resulterede i cervikal prolaps. Hverken bicornuate bicollis livmoder eller cervikal prolaps er en indikation for levering af kejsersnit isoleret, og mange patienter med disse tilstande er i stand til at udvikle sig og levere vaginalt . I dette tilfælde blev kejsersnit imidlertid indikeret på grund af obstruktion af det nedre livmodersegment i den gravide livmoder. Bicornuate bicollis livmoder og cervikal prolaps er relativt sjældne fænomener. Efter en omfattende litteratursøgning kunne vi ikke finde en sag, der beskriver den kombinerede præsentation af disse to betingelser.
denne sag fremhæver forholdet mellem bicornuate livmoder og præeklampsi. Mullerian kanal anomalier er kendt for at være forbundet med nyre-og urinveje abnormiteter. Undersøgelser har rapporteret, at nyreanomalier findes hos 20-30% af patienterne med Mullerian kanalanomalier, og disse tilfælde repræsenterer komplekse mesonephriske anomalier, der stammer fra unormal udvikling af både nyre-og reproduktionsanatomi i utero . I dette tilfælde afslørede yderligere oparbejdning postpartum venstre renal agenese. Fraværet af venstre nyre bidrog sandsynligvis til udviklingen af denne patients præeklampsi. Heinonen undersøgte retrospektivt den mulige forbindelse mellem svangerskabshypertensiv sygdom og ensidig renal agenese hos kvinder med Mullerian kanalanomalier. Han konkluderede, at kvinder med uterine anomalier og ensidig renal agenese har større end tre gange risikoen for udvikling af præeklampsi end kvinder med normal renal anatomi. Dette menes at være en konsekvens af den øgede byrde på den ensomme nyre på grund af funktionelle nyreændringer under graviditeten.
unormal livmoderanatomi er blevet veldokumenteret og undersøgt, og komplekse distale mesonephriske medfødte anomalier inklusive tilfælde af ensidig renal agenese og ipsilateral cervicovaginal atresi eller en ipsilateral blind hemivagina er blevet beskrevet . Tilsvarende har der været tilfælde med kommunikation bicornuate bicollis uterin anatomi forbundet med atretisk blind hemivagina og ipsilateral renal agenese . Således er det rimeligt at mistanke om anomalier af denne art hos patienter, der præsenterer med bicornuate uterine anatomy og unilateral renal agenesis. Denne patient havde ikke bevis for nogen af de førnævnte cervikale og/eller vaginale fund. Snarere havde patienten tilsyneladende ikke-kommunikerende livmoderhorn med respektive cervices; en ægte bicornuate bicollis anatomi med ensidig renal agenese. Denne anatomi er ikke dokumenteret i litteraturen og repræsenterer en meget sjælden anomali. Det er muligt, at der eksisterede en kommunikation mellem livmoderhornene hos denne patient. Det ville have været vanskeligt at diagnosticere på tidspunktet for kejsersnit, og det blev ikke set på efterfølgende bækken-Mr. Yderligere evaluering med et hysterosalpingogram kunne have hjulpet med at bestemme, om der eksisterede en kommunikation mellem de to livmoderhorn, og om patienten havde en atretisk livmoderhals.
konstateringen af cervikal prolaps hos en gravid patient på sigt, især hos en nulligravid patient, bør hurtig evaluering for en livmodermisdannelse. I dette tilfælde blev livmoderanomalien diagnosticeret på sigt efter at have fundet cervikal prolaps og en bækkenmasse. Diagnosen blev savnet på tidspunktet for den føtale anatomiske undersøgelse, sandsynligvis fordi den nongravid livmoder var placeret bagud i forhold til dens gravide modstykke. Alle patienter med bicornuate uterus bør evalueres for renal agenese eller andre nyre-og urinveje misdannelser. I tilfælde af sådanne abnormiteter eller misdannelser skal disse patienter omhyggeligt overvåges for hypertensive sygdomme i graviditeten.
yderligere punkter
Undervisningspunkter. (1) patienter, der præsenterer med cervikal prolaps og obstruktion af det nedre livmodersegment, skal evalueres for en livmodermisdannelse. (2) Uterine misdannelser kan være forbundet med renal agenese, som kan være forbundet med præeklampsi.
samtykke
skriftlig tilladelse til offentliggørelse blev opnået fra patienten.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter vedrørende denne publikation.