SOAP (subjektiv, objektiv, vurdering og plan) note er en af de mest anvendte former for dokumentation i sundhedsindustrien i dag. Skiftende behov og stigende kompleksitet i lægebehandling har givet anledning til spørgsmål om soaps løbende relevans.
med den passende EHR-integration forbliver sæbe nyttig til aktuelle sundhedsbehov.
historie og Oprindelse af sæbe Note
i begyndelsen af det 20.århundrede var der ingen standard for sundhedsdokumentation. Dr. Han forsøgte at skabe en mere disciplineret metode til registrering af patientdata.ukrudt udviklede først problemorienterede medicinske journaler (POMR) i 1950 ‘ erne. hans revolutionerende måde at registrere og overvåge patientinformation på hjalp udbydere og faciliteter med at kommunikere mere effektivt og holde mere organiserede patientdata. Ukrudts POMR-system udviklede sig til den moderne sæbe note.
Sådan bruges SOAP Notes
akronymet SOAP involverer de trin, som udbydere skal følge for at indtaste patientdata, startende fra deres første møde med patienten.
1 . Subjektiv: Det subjektive trin er, hvordan patienten beskriver deres tilstand og grund til at søge pleje. Dette kan omfatte kampe med stofmisbrug eller følelser af depression. Klinikeren skal bemærke alle nævnte symptomer såvel som medicinsk historie, familiens sundhedshistorie og ændringer i funktion.
2. Formål: dette trin inkluderer specifikke målinger, testresultater og eksamensresultater. Det kan omfatte nuværende medicin og andre behandlinger. Klinikeren skal medtage eventuelle ændringer fra tidligere test, hvis relevant.
3. Vurdering: Dette afsnit kombinerer de to foregående for at etablere en diagnose. Det kan omfatte en differentieret diagnose, hvis patientens tilstand ændres, eller der ikke er nogen specifik diagnose.
4. Plan: dette afsnit indeholder klinikerens plan for behandling. Dette kan omfatte henvisninger eller medicinassisteret behandling (MAT). Planen skal også indeholde specifikke mål og planlagte opfølgninger.
SOAP information hjælper med at forbedre kvaliteten af pleje og berettiger en klinikers gebyrer i en tredjeparts betalerrevision.
aktuelle bekymringer om SOAP Notes
Akronymordre
nogle klinikere har foreslået at skifte sæbe til APSO, fremskynde løbende pleje og reducere den tid, der er nødvendig for at finde vurderingen og planen. Andre har imidlertid hævdet, at APSO-ordren kunne få en patients input til at virke mindre vigtige. Det kan også gøre en kliniker mindre tilbøjelig til at foretage mere grundige undersøgelser.
Optagelsesændringer
en anden bekymring over brugen af SOAP note er, at det ikke udtrykkeligt angiver, hvor man skal registrere ændringer over tid. Adfærdsmæssig sundhed og afhængighedsbehandling involverer ofte komplekse tilstande behandlet i løbet af måneder eller år. Med den rigtige EHR, imidlertid, sæbe noter kan let indarbejde ændringer i en patients tilstand, behandling, og mål.
herunder sæbe noter i EPJ
herunder sæbe skabeloner i en behavioral health EPJ har mange fordele. For eksempel giver BestNotes EHR-løsning:
større effektivitet ved at eliminere dobbelt dataindtastning
Autopopulering af data fra EHR ‘ s behandlingsplan sektion, såsom diagnose, mål og interventioner
evne til at gennemgå historiske sæbe noter
inkorporere datapunkter, der udgør den gyldne tråd
inkorporere data fra resultatmål
en EPHR, der understøtter sæbe
som en afhængighedsbehandling og adfærdsmæssig sundhedsudbyder har dine kunder komplekse behov. Din bedste EHR-mulighed er skræddersyet til disse unikke behov.
BestNotes EHR tilbyder fremskridtsnotater, medicinstyring og en række andre funktioner, der forbedrer din pleje, mens du reducerer omkostningerne. Kontakt os i dag for at finde ud af mere, og prøv os gratis!